Đang tải... (xem toàn văn)
Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao 20, 34. Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân 24. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% 5, 10. Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu,
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN MINH TRÍ VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.BS.CKII. NGUYỄN MẬU ANH 2. PGS.TS.BS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG Thành phố Hồ Chí Minh – 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Phan Minh Trí MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ - sơ đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng 3 1.1.1. Giải phẫu bề mặt 3 1.1.2. Lớp nông 4 1.1.3. Các cân cơ thành bụng 5 1.1.4. Khoang tiền phúc mạc 9 1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng 13 1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng 14 1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước 15 1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ 17 1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại 23 1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ 23 1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ 24 1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ 27 1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng 27 1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng 29 1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng 29 1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng 30 1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng 42 1.6.1. Phương pháp mổ mở 42 1.6.2. Phương pháp mổ nội soi 48 1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng 49 1.7.1. Định nghĩa 49 1.7.2. Biểu hiện lâm sàng 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53 2.1. Thiết kế nghiên cứu 53 2.2. Dân số nguồn 53 2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh 53 2.4. Tiêu chuẩn loại 53 2.5. Phương pháp chọn mẫu 53 2.6. Tính cỡ mẫu 53 2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu 54 2.7.1. Thoát vị vết mổ 54 2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM 54 2.7.3. Biến chứng hậu phẫu 54 2.7.4. Biến chứng muộn 55 2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên 55 2.7.6. Chỉ số khối cơ thể 55 2.8. Qui trình phẫu thuật 56 2.8.1. Bệnh nhân 56 2.8.2. Mảnh ghép 56 2.8.3. Dẫn lưu 57 2.8.4. Đai bụng 57 2.8.5. Kỹ thuật mổ 58 2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu 60 2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu 60 2.11. Phân tích thống kê 61 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63 3.2. Đánh giá tổn thương 66 3.3. Đặc điểm cuộc mổ 69 3.4. Biến chứng sau mổ 70 3.5. Kết quả phẫu thuật 75 3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát 77 3.7. Thể lâm sàng ít gặp 78 Chương 4. BÀN LUẬN 79 4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ 79 4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ 82 4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng 83 4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng 83 4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng 87 4.3.3. Gỡ dính 88 4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng 89 4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân 89 4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép 90 4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép 90 4.5. Biến chứng sớm 93 4.5.1. Chảy máu 93 4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ 94 4.5.3. Hoại tử da 95 4.5.4. Tụ dịch 95 4.5.5. Nhiễm trùng 97 4.5.6. Rò mảnh ghép 99 4.5.7. Biến chứng hô hấp 100 4.5.8. Biến chứng tử vong 101 4.6. Theo dõi lâu dài 101 4.6.1. Tái phát 101 4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động 107 4.7. Thể lâm sàng ít gặp 109 4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng 109 4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da 110 4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì 112 KẾT LUẬN 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALKB : Áp lực khoang bụng ASA : Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ BLTLT : Bướu lành tiền liệt tuyến BN : Bệnh nhân CEKB : Chèn ép khoang bụng BPTNMT : Bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính ĐHYD : Đại Học Y Dược ĐTĐ : Đái tháo đường EHS : Hội thoát vị Châu Âu SHM : Soft hernia mesh MPR : Multi plan reconstruction TVVM : Thoát vị vết mổ WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT 3D-stereography Chụp phối cảnh-3D Abdominal Compartment Syndrome Hội Chứng Chèn Ép Khoang Bụng Abdominal Perfusion Pressure Áp lực tưới máu khoang bụng Linea semicircularis Đường cung MPR (multiplanar and volumetric reconstructions) Dựng hình đa mặt phẳng SAW (surface of the anterior abdominal wall) Diện tích thành bụng trước Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống WDS (wall defect surface) Diện tích lỗ khuyết cân DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tỉ lệ Collagen I/III và thông số lâm sàng 22 Bảng 1.2. Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội thoát vị Châu Âu 27 Bảng 1.3. Dự đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa hai cơ thẳng bằng CT-scan 28 Bảng 1.4. Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90 31 Bảng 1.5. Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vài năm gần đây 32 Bảng 1.6. Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 34 Bảng 1.7. Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép 37 Bảng 1.8. Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) 38 Bảng 1.9. Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM 41 Bảng 2.1. Phân loại quốc tế về BMI 56 Bảng 2.2. Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene 57 Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63 Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện 65 Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân 66 Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị 66 Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu 67 Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác 68 Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ 69 Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm 70 Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ 74 Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) 75 Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu 76 Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu 77 Bảng 4.1. Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa 80 Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân 98 Bảng 4.3. So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép trước cân 102 Bảng 4.4. Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát 104 [...]... kết quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp n y trong điều kiện Việt Nam Qua đó rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM... sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10] Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể x y ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc x y ra muộn hơn sau mổ vài năm Biến chứng sớm thường th y bao gồm ch y máu, 2 tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành bụng Hiện... Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography 108 Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng 109 Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng 114 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông và ở người phụ nữ 4 Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng 5 Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt... chiều dài của lỗ thoát vị trong trường hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân 26 Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ 35 Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép polypropylene 36 Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút của mảnh ghép ePTFE 36 Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho th y ruột non... Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu - Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu - Xác định được y u tố làm TVVM tái phát 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC NGOẠI KHOA CỦA THÀNH BỤNG Giải phẫu học thành bụng rất quen thuộc với các phẫu thuật viên tổng quát trong kỹ thuật mở bụng và đóng bụng Tuy nhiên đối với bệnh TVVM... đặt vào giữa thành bụng và mạc nối lớn một mảnh ghép mà không sợ sự tiếp xúc trực tiếp giữa ruột và mảnh ghép Do v y cần bảo tồn mạc nối lớn trong phẫu thuật tạo hình thành bụng tại vùng n y nhằm tận dụng khả năng thay thế phúc mạc của bức tường mạc nối Đường vào khoang tiền phúc mạc Khoang tiền phúc mạc có thể tiếp cận bằng ngả nội soi hoặc mổ mở Phương pháp mổ mở đi qua các lớp của thành bụng trước... thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana 92 Hình 4.7: Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân 95 Hình 4.8: Thành bụng và hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm 96 Hình 4.9: Nang to chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép 97 Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh ghép ăn mòn vào bàng quang g y rò và tiểu máu 100 Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát... Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân [24] Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau t y theo tổng kết của các tác giả ở các... 1.8: Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước Nguồn: Rozen W.M, Taylor G.I, 2008, Clinical Anatomy [80] Năm 1984, Boyd và cộng sự đi tiên phong trong việc vẽ bản đồ các nhánh xuyên Họ phát hiện ra sự phân bố của các nhánh xuyên, chúng tập trung đáng kể ở khu vực quanh lỗ rốn Da rốn là nơi tâm điểm của lưu thông máu phong phú nhất Mặt khác, họ còn tìm th y rằng tất cả những nhánh xuyên quanh rốn và dưới... 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay “Hiệu ứng cánh buồm” Nguồn: Feliciano C, 2008, Incisional hernia [38] Như v y tại vùng thành bụng bị thoát vị, lực kéo và lực căng tác động trực tiếp liên tục trên lớp cân thành bụng lâu ng y sẽ g y tổn thương các cấu trúc n y dưới dạng: loạn dưỡng, xơ hóa và thiếu máu do bị áp lực mạn tính Ngoài ra các cặp cơ chức năng của thành bụng trước đã . GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN MINH TRÍ VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU. thoát vị vết mổ 79 4.2. Y u tố nguy cơ của thoát vị vết mổ 82 4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng 83 4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng 83 4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng. quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều