Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do suy giảm dần số lượng nephron, từ đó làm giảm dần chức năng thận [6], [20]. Suy thận mạn đã trở thành bệnh khá phổ biến hiện nay và tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn ngày càng gia tăng tại nhiều nước trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ suy thận mạn tăng từ 10% - 13,1%. Sự gia tăng này được giải thích do có sự tăng số yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính bao gồm tuổi dân số Hoa Kỳ và gia tăng tỉ lệ cá nhân bị bệnh đái tháo đường, béo phì và tăng huyết áp [44]. Mặt khác tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối cũng đang tăng dần trên thế giới. Theo Báo cáo của dữ liệu thận Hoa Kỳ năm 2009, tỷ lệ phổ biến của bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ đã tăng từ 1501 người/1 triệu dân trong 2003 -1698 người/1 triệu dân trong 2007, trong đó có đến 65% người mắc được điều trị chạy thận nhân tạo. Ước đoán vào năm 2020 có > 700.000 người bị bệnh thận giai đoạn cuối, > 500.000 người có nhu cầu lọc máu và > 250. 000 ghép thận tại Hoa Kỳ [112]. Ở vùng châu Á Thái Bình Dương tỉ lệ mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối và nhu cầu điều trị thay thế tăng lên nhanh chóng. Ở Úc, Hồng Không, Hàn Quốc, Đài Loan và Malaysia tỷ lệ này cũng tăng lên đáng kể, trong 6 năm qua tăng từ 16% đến 32% [62]. Đài loan có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới và tiếp đến là Nhật Bản. Ngoài ra, Thượng Hải (Trung Quốc) và Thái Lan tỷ lệ này cũng tăng nhanh [43], [106]. Tại Hoa Kỳ tổng chi phí điều trị cho bệnh thận giai đoạn cuối chiếm 6% ngân sách cho y tế [44]. Việc lựa chọn giải pháp lọc máu tại nhà được đặt ra để giảm chi phí và cũng đạt hiệu quả hơn tại các trung tâm [81]. Hong Kong đã thực hiện các chính sách cho lọc màng bụng mà phương pháp lọc màng bụng liên tục được áp dụng như liệu pháp chạy thận đầu tiên của hệ thống y tế cộng đồng gần 20 năm [120]. Tại Úc, phương pháp lọc máu như một phương tiện để đạt được tiết kiệm chi phí [79]. Ở nước ta, theo Phạm Mạnh Hùng, trong nghiên cứu điều tra nhu cầu ghép thận, thì tỉ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 0,06 - 0,81% dân [26], theo Nguyễn Thị Thinh là 40,4% bệnh nhân đến điều trị tại khoa thận Bệnh viện Bạch Mai bị suy thận mạn [24]. Cùng với những tiến bộ vượt bậc về y học người ta biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và có những biện pháp điều trị hổ trợ hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn. Tuy nhiên suy thận mạn là một bệnh kéo dài ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ người bệnh do tích lũy trong cơ thể người bệnh nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân, trong đó có chất homocystein. Nhiều tác giả nghiên cứu nhận thấy homocystein tăng cao ở bệnh nhân có bệnh có hẹp động mạch vành, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim cấp và trở thành yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch [61], [45]. Trên bệnh nhân suy thận mạn thì homocystein có mối liên quan đến biến chứng tim mạch và tử vong. Tuy nhiên những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn chiếm tỉ lệ cao và là nguyên nhân gây tử vong chính [5], [92]. Rối loạn Homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, nhưng ở nước ta về vấn đề này còn chưa được quan tâm nghiên cứu nhiều. Chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu rối loạn Homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc màng bụng so với điều trị nội khoa bảo tồn. 2. Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với các yếu tố liên quan: Tuổi, huyết áp, Hémoglobine máu, lipid máu, Albumin máu, thời gian lọc màng bụng và mức lọc cầu thận.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do suy giảm dần số lượng nephron, từ đó làm giảm dần chức năng thận [6], [20]. Suy thận mạn đã trở thành bệnh khá phổ biến hiện nay và tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn ngày càng gia tăng tại nhiều nước trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ suy thận mạn tăng từ 10% - 13,1%. Sự gia tăng này được giải thích do có sự tăng số yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính bao gồm tuổi dân số Hoa Kỳ và gia tăng tỉ lệ cá nhân bị bệnh đái tháo đường, béo phì và tăng huyết áp [44]. Mặt khác tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối cũng đang tăng dần trên thế giới. Theo Báo cáo của dữ liệu thận Hoa Kỳ năm 2009, tỷ lệ phổ biến của bệnh thận giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ đã tăng từ 1501 người/1 triệu dân trong 2003 -1698 người/1 triệu dân trong 2007, trong đó có đến 65% người mắc được điều trị chạy thận nhân tạo. Ước đoán vào năm 2020 có > 700.000 người bị bệnh thận giai đoạn cuối, > 500.000 người có nhu cầu lọc máu và > 250. 000 ghép thận tại Hoa Kỳ [112]. Ở vùng châu Á Thái Bình Dương tỉ lệ mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối và nhu cầu điều trị thay thế tăng lên nhanh chóng. Ở Úc, Hồng Không, Hàn Quốc, Đài Loan và Malaysia tỷ lệ này cũng tăng lên đáng kể, trong 6 năm qua tăng từ 16% đến 32% [62]. Đài loan có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới và tiếp đến là Nhật Bản. Ngoài ra, Thượng Hải (Trung Quốc) và Thái Lan tỷ lệ này cũng tăng nhanh [43], [106]. Tại Hoa Kỳ tổng chi phí điều trị cho bệnh thận giai đoạn cuối chiếm 6% ngân sách cho y tế [44]. Việc lựa chọn giải pháp lọc máu tại nhà được đặt ra để giảm chi phí và cũng đạt hiệu quả hơn tại các trung tâm [81]. Hong Kong đã thực hiện các chính sách cho lọc màng bụng mà phương pháp lọc màng bụng liên tục được áp dụng như liệu pháp chạy thận đầu tiên của hệ thống y tế cộng đồng gần 20 năm [120]. Tại Úc, phương pháp lọc máu như một phương tiện để đạt được tiết kiệm chi phí [79]. 2 Ở nước ta, theo Phạm Mạnh Hùng, trong nghiên cứu điều tra nhu cầu ghép thận, thì tỉ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 0,06 - 0,81% dân [26], theo Nguyễn Thị Thinh là 40,4% bệnh nhân đến điều trị tại khoa thận Bệnh viện Bạch Mai bị suy thận mạn [24]. Cùng với những tiến bộ vượt bậc về y học người ta biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và có những biện pháp điều trị hổ trợ hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn. Tuy nhiên suy thận mạn là một bệnh kéo dài ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ người bệnh do tích lũy trong cơ thể người bệnh nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân, trong đó có chất homocystein. Nhiều tác giả nghiên cứu nhận thấy homocystein tăng cao ở bệnh nhân có bệnh có hẹp động mạch vành, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim cấp và trở thành yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch [61], [45]. Trên bệnh nhân suy thận mạn thì homocystein có mối liên quan đến biến chứng tim mạch và tử vong. Tuy nhiên những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn chiếm tỉ lệ cao và là nguyên nhân gây tử vong chính [5], [92]. Rối loạn Homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, nhưng ở nước ta về vấn đề này còn chưa được quan tâm nghiên cứu nhiều. Chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu rối loạn Homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc màng bụng so với điều trị nội khoa bảo tồn. 2. Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với các yếu tố liên quan: Tuổi, huyết áp, Hémoglobine máu, lipid máu, Albumin máu, thời gian lọc màng bụng và mức lọc cầu thận. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SUY THẬN MẠN 1.1.1. Định nghĩa Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, diễn tiến kéo dài nhiều năm và trải qua nhiều giai đoạn. Về triệu chứng lâm sàng, ở giai đoạn suy thận nhẹ và vừa triệu chứng không rõ ràng và ít đặc thù, chỉ đến lúc suy thận nặng, mức lọc cầu thận đã giảm nhiều thì mới biểu hiện rõ ràng. Về mặt mô học và hóa sinh, suy thận mạn là hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút dần dần chức năng màng lọc của cầu thận xuống dưới mức bình thường (<60ml/phút) [5], [18], [20], [27], [48], [64]. Thuyết nephron nguyên vẹn cho rằng trên bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, mạch máu thận và tổ chức ống kẽ thận, nhưng đến khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephron nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đảm đương được chức năng sinh lý. Từ đó khi số lượng nephron chức năng giảm dẫn đến tình trạng tăng nitơ - phi protein như urê, creatinin huyết thanh, acid uric [4], [18]. 1.1.2. Chẩn đoán suy thận mạn Để chẩn đoán STM người ta thường dựa vào các yếu tố như tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm hóa sinh và huyết học. Trong đó mức lọc cầu thận (MLCT) là yếu tố quyết định. Để thuận tiên việc đánh giá nhanh và theo dõi MLCT, người ta thường dựa vào công thức tính hệ số thanh thải (HSTT) creatinin của Cockcroft D.W và Gault M.H đưa ra vào năm 1976. Theo nhiều tác giả thì kết quả tính toán từ công thức này tương ứng với hệ số thanh thải nội sinh trong 24 giờ. Công thức dựa vào 4 yếu tố gồm: creatinin máu (PCr), tuổi, giới, cân năng của người bệnh: 4 Công thức Cockcroft - Gault: (140 - tuổi) x cân năng (kg) HSTT Cr = (với nữ x 0,85) 0,814 x PCr (µmol/l) Công thức này không áp dụng trong những trường hợp suy thận cấp, béo phì (BMI > 30 kg/m 2 ), trẻ con, rối loạn cân bằng nước, ăn nhiều thịt chức nhiều creatin, dùng các thuốc ức chế bài tiết creatinin: cimetidine, trimethoprim [20], [64]. Chẩn đoán xác định suy thận mạn: Dựa vào tiền sử bệnh thận tiết niệu, bệnh hệ thống, các xét nghiệm và mức lọc cầu thận. * Theo tác giả Joanne M, Barganan, Karl Skorecki (2008) [64] dựa vào các tiêu chuẩn sau để xác định chẩn đoán: - Tăng urê máu trên 3 tháng - Kích thước 2 thận nhỏ đo trên siêu âm. - Nước tiểu có trụ hạt, hồng cầu và protein - Mức lọc cầu thận < 60ml/phút - Tăng huyết áp, thiếu máu * Ở Việt Nam theo tác giả Nguyễn Văn Xang (2002) [27] dựa vào các tiêu chuẩn để xác định chẩn đoán: - Có phù hoặc không phù tùy theo nguyên nhân - Tăng huyết áp và thiếu máu - Protein niệu (+) - Ure, creatinin máu cao - Mức lọc cầu thận < 60ml/phút - Hai thận có thể teo nhỏ hơn bình thường 1.1.3. Các giai đoạn suy thận mạn Có nhiều cách phân loại STM khác nhau. Hiện nay theo Hội Thận Quốc Gia Hoa kỳ (NKF KDOQI) đã đưa ra từ năm 2002 đến nay vẫn thống nhất suy thận giai đoạn cuối có mức lọc cầu thận < 15ml/phút [47], [64]. 5 Ở nước ta, phân loại các gia đoạn của suy thận mạn được dựa vào 2 tiêu chí là MLCT, creatinin huyết thanh và được chia thành 4 giai đoạn như sau [20]: - Giai đoạn I: khi MLCT 60 - 41 ml/phút, creatinin máu < 130 µmol/l (1,5mg/dl). - Giai đoạn II: khi MLCT 40 - 21 ml/phút, creatinin máu < 130 - 299 µmol/l (1,5 - 3,4 mg/dl). - Giai đoạn IIIa: khi MLCT 20 - 11 ml/phút, creatinin máu < 300 - 499 µmol/l (3,5 - 5,9 mg/dl). - Giai đoạn IIIb: khi MLCT 10 - 5 ml/phút, creatinin máu < 500 - 900 µmol/l (6 - 10 mg/dl). - Giai đoạn IV: khi MLCT < 5 ml/phút, creatinin máu > 900 µmol/l (10 mg/dl). Theo Hội Ủy Nhiệm và Đánh giá về Sức khoẻ Quốc gia Pháp (ANAES) 2003 lại dựa vào hệ số thanh thải creatinine để phân chia làm 5 giai đoạn như sau: [64] Giai đoạn HSTT creatinin (C cr )(ml/phút/1,73m 2 ) Mô tả 1 ≥ 90 Thận bị tổn thương với chức năng thận bình thường hoặc tăng 2 60-89 Thận bị tổn thương với chức năng thận giảm nhẹ 3 30-59 Chức năng thận giảm vừa 4 15-29 Chức năng thận giảm nặng 5 < 15 Suy thận nặng 1.1.4. Chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn của các nước đã phát triển (Châu Âu, Châu Mỹ) là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (Đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận). 6 - Đái tháo đường: đây là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở người lớn tại Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản [34]. - Bệnh thận có nguồn gốc mạch máu: tăng huyết áp cũng là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở người lớn tại Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản [50]. Trong khi các nước đang phát triển (Châu Á) thì viêm thận mạn, viêm thận bể thận mạn vẫn còn là nguyên nhân chính. - Tại Việt Nam đái tháo đường cũng là trong nhóm chủ yếu gây suy thận mạn giai đoạn cuối [27] và Viêm cầu thận mạn là nguyên nhân chính tại Việt Nam [27]. Để chẩn đoán STM do viêm cầu thận mạn dựa vào tiêu chuẩn: + Urê, creatinin huyết thanh cao + Mức lọc cầu thận giảm + Có tiền sử phù (viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư) + Phù, tăng huyết áp, thiếu maú + Protein niệu 2-3g/24h - Viêm thận bể thận: đây là nguyên nhân hàng đầu tại các nước Bắc Châu Phi [46] và cũng là nguyên nhân chính ở Việt Nam, đặc biệt là sỏi đường tiết niệu và nhiễm khuẩn mạn tính với các yếu tố thuận lợi như tắc nghẽn, trào ngược, bất thường hệ niệu [27]. Để chẩn đoán STM do viêm thận bể thân dựa vào: + Urê, creatinin huyết thanh cao + Mức lọc cầu thận giảm + Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận tiết niệu + Tăng huyết áp,thiếu máu + Protein niệu 1g/24h + Bạch cầu niệu luôn có, vi khuẩn niệu có/ không Bệnh thận bẩm sinh và di truyền thì chiếm tỉ lệ nhỏ. 7 1.1.5. Biến chứng của suy thận mạn Suy thận mạn tiến triển qua nhiều năm tháng, gây hàng loạt các biến chứng nặng nề về tim mạch, huyết học, nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, cũng như về chuyển hóa và nội tiết Những biến chứng trên có thể xuất hiện trong quá trình điều trị thay thế thận (lọc màng bụng liên tục, lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, ghép thận) và liên quan đến phương pháp điều trị cụ thể đang được áp dụng [5], [20]. Biến chứng trên hệ tim mạch chiếm tỷ lệ cao và là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính (40 - 60%) của bệnh nhân STM điều trị lọc máu ngoài cơ thể, nguy cơ ở nhóm này cao hơn nhiều so với quần thể dân dân số bình thường [5]. Xác định và làm giảm nguyên nhân của bệnh tim mạch cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan sẽ cải thiện hậu quả ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. - Các biến chứng tim mạch: Tim mạch có liên quan mật thiết với bệnh lý thận và gọi là hội chứng tim - thận (CRS: Cardio-renal Syndromes) trong đó nguyên nhân từ suy thận đưa đến bệnh lý tim mạch gọi là hội chứng thận - tim mạn (Reno-cardiac Syndrome), nhiều công trình nghiên cứu nhận thấy suy thận mạn cũng dẫn đến làm rối loạn chức năng tim như rối loạn chức năng tâm thu thất trái, phì đại thất trái, có hoặc không làm gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quị. Mức độ sẽ tuy thuộc vào giai đoạn suy thận mạn [33], [42], [85], [101]. Trong một phân tích gộp đã cho thấy suy thận mạn có liên quan mật thiết đến bệnh lý tim mạch và tử vong tim mạch (tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, suy tim, đột tử v.v…) [68], [105]. Theo Angela YM. và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân lọc màng bụng cho thấy sau 48 tháng theo dõi liên tục thì có 63% bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch (trong đó có 8,33% do đau thắc ngực - nhồi máu cơ tim, 26,19% bị đột tử do tim, 4,76% do suy tim, 16,66% biến cố mạch máu não, 5,95% bệnh mạch máu ngoại vi và 1,19% do loạn nhịp) [28]. Theo Báo cáo của dữ liệu thận Hoa Kỳ năm 8 2009, nguyên nhân gây tử vong trên bệnh nhân lọc máu từ năm 2005 - 2007 với bệnh tim mạch là chủ yếu (nhồi máu cơ tim cấp 5,7%, suy tim 5,3%, tai biến mạch máu não 4%, loạn nhịp - ngưng tim 26,3%, bệnh lý tim khác 2,4%) [112]. + Tăng huyết áp: Tăng huyết áp gặp ở 80 - 90% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong suy thận mạn thường gặp tăng huyết áp tâm thu, tâm trương, tăng huyết áp tâm thu đơn độc hoặc tăng huyết áp tâm thu nổi trội hơn. Tăng huyết áp làm nặng thêm tình trạng suy thận do tăng khả năng xơ cứng các tiểu động mạch thận. Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn dẫn đến các biến chứng nặng nề ở tim, não, mắt làm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [5], [92]. Một nghiên cứu khác gần đây cũng cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân có eGFR < 60 mL/phút/1,73m 2 (84,5%) cao hơn những người có eGFR > 60 mL/phút/1,73m 2 (62,5%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,0001 [74]. + Phì đại thất trái trong suy thận mạn: phì đại thất trái là hậu quả của xơ cứng động mạch làm tăng gánh thất trái trong thời kỳ tâm thu và rất thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Nghiên cứu của Hoàng Việt Thắng [21] trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Khoa Nội thận - thận nhân tạo Bệnh viện Trung Ương Huế có 65,6% bệnh nhân bị phì đại thất trái. Theo Paoletti E. và cộng sự [92] đã chứng minh phì đại thất trái là yếu tố nguy dự đoán mạnh mẽ tiến triển của bệnh nhân suy thận mạn không đái tháo đường, đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận tiến triển đi đến chạy điều trị thay thế thận. Theo Levin A. và Singer J, tỉ lệ phì đại thất trái chiếm 87 - 90% ở bệnh nhân suy thận mạn [77]. Theo Robert NF, Patrick SP. và cộng sự [100] có 70 - 80% bất thường thất trái trên bệnh nhân lọc máu và Một nghiên cứu tại Trung Quốc, tác giả Tian JP, Wang T, Wang H. và cộng sự [104] có từ 45,2 - 68,8% bệnh nhân lọc máu (chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng) có phì đại thất trái. 9 + Bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn: suy vành và nhồi máu cơ tim cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể 24%. Nhiều tác giả cũng cho thấy tầm quan trọng của bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn [4]. Theo tác giả Soichiro Kumagai và cộng sự thì ở bệnh nhân suy thận mạn có tỉ lệ bị nhồi máu cơ tim cao 20,9% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm không suy thận với p < 0,0001. Ở những bệnh nhân có eGFR < 60 mL/phút/1,73m 2 , tỉ lệ đã đặt PCI cao chiếm 50% [74]. Nghiên cứu của tác giả Anglela YM. và cộng sự trên bệnh nhân lọc màng bụng nhận thấy có 20% bị các bệnh động mạch vành, 23,6% bị xơ vữa động mạch [28]. + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: suy thận mạn, nhất là bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng chu kỳ làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc. - Các biến chứng rối loạn chuyển hóa: Rối loạn chuyển hóa cũng là biến chứng trong quá trình phát triển của bệnh suy thận mạn và tập trung vào mật độ xương như rối loạn cân bằng 25(OH) - vitamin D, phosphorous (PO 4) , calcium và hormon cận giáp trong máu. Tình trạng rối loạn chuyển hóa làm giảm 25(OH) - vitamin D ở người bị suy thận mạn lọc máu làm gia tăng nguy cơ đột tử do tim, khi 25(OH) vitamin D giảm 25 nmol/l thì có nguy cơ đột tử tim mạch gấp 3 lần so với bệnh nhân có 25(OH) vitamin D giảm ở mức > 75 nmol/l [66]. Nghiên cứu của Gilbertson DT, Liu J, Xue JL. và cộng sự [58] đã đề nghị cần chú ý đến biến chứng này ở những bệnh nhân suy thận mạn trước giai đoạn 3. Nghiên cứu của LaClair RE, Hellman RN, Karp SL. và cộng sự [76] đã phát hiện bệnh nhân suy thận mạn từ giai đoạn 3 - 5 có 71% đến 83% bị suy giảm 25(OH) - vitamin D, có 64,6% đến 69% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3 - 4 có suy giảm hormon cận giáp. Tương tự theo nghiên cứu của Thananda Trakarnvanich và cộng sự [106] tại Thái Lan có 78,5% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3 - 5 có suy giảm 25(OH) - vitamin D (<30 ng/mL). 10 Sự rối loạn chuyển hóa của calci và phosphor thường kết hợp chặt chẽ. Khi nồng độ phosphate tăng sẽ làm giảm nồng độ calci do kết tủa calci- phosphate trong các mô mềm và một số cơ quan, từ đó kích thích tiết PTH, sự bài tiết này nhằm điều chỉnh calci máu bằng cách gia tăng sự huy xương của các hủy cốt bào [2]. Sự rối loạn chuyển hóa này kết hợp với gia tăng tử vong tim mạch. Nghiên cứu của Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD. và cộng sự [69] đã báo cáo tình trạng tăng phosphor máu làm tăng nguy cơ tử vong (với HR tăng trên 1mg/dL, 1,33; khoảng tin cậy 95%). Theo tác giả Hoàng Bùi Bảo [1] nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn được chạy thận nhân tạo thì tỉ lệ hạ calci máu là 35,9% và tỉ lệ tăng phosphor máu là 97,4%. Chỉ số calci / phosphor và nồng độ PTH cũng gia tăng theo độ suy thận. Rối loạn lipid máu cũng xuất hiện ở bệnh nhân suy thận mạn, người ta nhận thấy có sự thay đổi thành phần apoprotein. Tình trạng tăng lipid máu, chủ yếu là tăng triglyceride và thường gặp type IV có kèm tăng VLDL và IDL, có thể kèm theo giảm HDL-C. Cho dù suy thận mạn do nguyên nhân nào thì thành phần ApoAI, ApoAII cũng giảm còn ApoB tăng nhẹ hoặc không tăng. Đặc biệt ApoCIII tăng rõ rệt, tăng cholesterol thường hiếm gặp [5]. - Các biến chứng khác: + Thiếu máu: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận nhất là suy thận mạn giai đoạn cuối. Nguyên nhân thận tổn thương dẫn tới giảm các tế bào mô kẽ thận giảm sản xuất erythropoietin, ngoài ra khi suy thận sẽ ảnh hưởng đến đời sống các hồng cầu và ức chế sự sinh hồng cầu [2]. Astor BC, Muntner P, Levin A. và cộng sự [31] đã sử dụng dữ liệu NHANES III dự đoán tỉ lệ thiếu máu (hemoglobin < 12 g / dL đối với nam và < 11 g / dL đối với phụ nữ) tăng từ 1% ở người không suy thận, 9% ở người suy thận mạn giai đoạn 3 và 33% ở nam giới suy thận mạn giai đoạn 4 - 67% ở nữ giai đoạn 4. [...]... học ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [34] Nồng độ homocystein toàn phần cũng tương quan thuận chặt chẽ với dự báo tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch với 3% tăng tỉ lệ tử vong ứng với 1 µmol/L nồng độ homocystein toàn phần ở những bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [39] 1.4 ĐIỀU TRỊ TĂNG HOMOCYSTEIN MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Sự gia tăng homocystein ở bệnh nhân suy thận. .. quả cho thấy tăng homocystein liên quan chặt chẽ đến mức lọc cầu thận và tình trạng cung cấp vitamin nhóm B chứ không phải là khẩu phần protein nhận vào ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn II và III [86] Như vậy dù protein nhận vào từ thức ăn ít ảnh hưởng đến nồng độ homocystein toàn phần ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn sớm nhưng lại ảnh hưởng ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Vì thế cần... tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng bụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2011 Cỡ mẫu thuận lợi là 60 mẫu nghiên cứu và 30 mẫu nhóm đối chứng 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1.1 Nhóm nghiên cứu Gồm 60 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn V (theo NKF) tuổi từ 18 đến 70 được lọc màng bụng 2.1.1.2... cộng sự nghiên cứu sự tương quan giữa homocystein và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cho thấy nồng độ homocystein toàn phần là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tỉ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ với 3% tăng tỉ lệ tử vong ứng với tăng 1µml/L nồng độ homocystein toàn phần [38] Nair AP, Nemirovsky D và cộng sự theo dõi bệnh nhân suy thận mạn lọc máu... hợp, homocystein tư do được lọc ở cầu thận Nồng độ homocystein toàn phần tăng đáng kể ở bệnh nhân suy thận vừa và tăng rõ rệt khi tiến tới suy thận mạn giai đoạn cuối Homocystein toàn phần tạo ra bởi sự tăng tỉ lệ sản xuất, giảm đào thải bởi chu trình chuyên sulfur hoặc tái methyl hóa hoặc giảm bài tiết homocystein Theo nghiên cứu động học đã chứng minh có sự gia tăng homocystein ở bệnh nhân suy thận. .. suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh lý tim mạch và tử vong là vấn đề lớn ở bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối và cả bệnh nhân ở giai đoạn nhẹ và vừa Wilcken DE và cộng sự là những người đã sớm thấy có sự gia tăng homocystein và phức hợp cysteinhomocystein ở bệnh nhân suy thận mạn so với người bình thường và sự tích lũy các chất này sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch máu ở nhóm bệnh nhân này [118] 23 1.3.4.1... gia tăng ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [8], [35] Tăng nồng độ homocystein còn là yếu tố nguy cơ của bệnh lý động mạch ngoại biên chiếm 25% bệnh nhân suy thận mạn lọc máu thận nhân tạo [63] 1.3.4.3 Homocystein và tử vong tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn Phì đại thất trái là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quị, tử vong tim mạch và là nguyên nhân chết của khoảng 45% bệnh nhân lọc máu Phì... thiện nồng độ homocystein toàn phần và từ đó giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 1.4.2 Điều trị thay thế thận Điều trị thay thế thận là phương pháp được chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân bị STM giai đoạn cuối Có 3 phương pháp đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới để điều trị STM giai đoạn cuối với sự phát triển khác nhau đó là lọc máu bằng thận nhân tạo, lọc màng bụng (thẩm phân... Feki M, Hsairi M và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn, bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo và bệnh nhân ghép thận nhận thấy có nồng độ homocystein trung bình là 28,9 ± 9,8 µmol/L, 29,4 ± 11,1 µmol/L và 19,3 ± 6,3 µmol/L Nồng độ homocystein cao ở các bệnh nhân có thuyên tắc (30,7 ± 9,5 µmol/L) so với bệnh nhân không có biến cố bệnh tim mạch có ý nghĩa thống kê (p = 0,016)... thấy trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có nồng độ homocystein huyết tương trung bình tăng ở mức độ vừa (15 - 30 µmol/L) 1.5.2 Các nghiên cứu trong nƣớc 29 Nguyễn Đức Hoàng nghiên cứu nồng độ homocystein huyết tương, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy tăng tỉ lệ homocystein là 72,84% với nồng độ trung bình 17,7 ± 7,9 µmol/L và tương quan . tâm nghiên cứu nhiều. Chúng tôi tiến hành Nghiên cứu rối loạn Homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ homocystein huyết. 1% ở người không suy thận, 9% ở người suy thận mạn giai đoạn 3 và 33% ở nam giới suy thận mạn giai đoạn 4 - 67% ở nữ giai đoạn 4. 11 + Sa sút trí tuệ: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy. suy thận mạn giai đoạn cuối. Nghiên cứu của Hoàng Việt Thắng [21] trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Khoa Nội thận - thận nhân tạo Bệnh viện Trung Ương Huế có 65,6% bệnh nhân bị