Häc viÖn qu©n y Bé m«n Néi tiªu ho¸ BÖNH HäC TI£U HO¸ (Sau ®¹i häc) Hµ néi- 2007 141 PhÇn mét BÖnh häc tuyÕn tiªu ho¸ 142 BệNH HọC TụY TạNG Phần một I. Đặc điểm giải phẫu 1. Tụy có hình dẹt, mũi nhọn, đầu to, đuôi bé dài 10 - 15cm dầy 1,2cm màu vàng nhạt nằm sát và vắt ngang cột sống, gần toàn bộ tuyến nằm sau phúc mạc trừ phần đuôi. Tụy nặng 70g. 2. Có 4 đoạn: đầu - cổ - thân - đuôi. Đầu tụy đợc đoạn I, II, III, IV tá tràng bao bọc (khi bệnh lý có sự liên quan tá - tụy). 3. ống Choledoque qua đầu tụy đổ vào đoạn II tá tràng (bệnh lý tụy và mật liên quan với nhau). - ống Wirsung chạy dọc tụy đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater. - ống phụ: Santonini ở đoạn cổ nối với ống wirsung. 4. Dị dạng giải phẫu: - Tụy vòng: đầu tụy quấn quanh khúc II tá tràng trên chỗ bóng Vater dầy khoảng 2 cm gây bệnh cảnh hẹp tá tràng (sau ăn thấy chớng bụng). - Tụy lạc chỗ: một phần của tụy nằm sát dạ dày, tá tràng, ruột non một cách độc lập với tuyến tụy. (biểu hiện lâm sàng: đau thợng vị, chảy máu tiêu hoá) vì vậy khi X quang dạ dày tá tràng bình thờng ở một bệnh nhân XHTH hoặc bệnh hẹp tá tràng cần nghĩ tới bệnh tụy. II. Đặc điểm sinh lý 1. Tụy là tạng vừa nội tiết (tiết Insulin) vừa là ngoại tiết quan trọng của hệ tiêu hoá. Cần nhấn mạnh vai trò tụy ngoại tiết. 2. Tụy ngoại tiết Mỗi ngày tụy tiết ra 200 - 1500ml dịch gồm: - Chất điện giải: . Chủ yếu HCO - 3 khoảng 140 mEq. . Na + và K + xấp xỉ huyết tơng. . Ca ++ thấp hơn huyết tơng. . Một ít phosphat. - Các Enzym có 3 nhóm: 143 . Amylaza tác dụng lên 80% maltoza và 20% glucoza. . Lipaza với sự hiện diện của muối mật và canxi tác động lên glyxerol và các axit béo. . Enzym thuỷ phân protein có nhiều loại: trypsin, chymotrypsin trong môi trờng pH (3-9) trypsin tác động lên các polypeptit nh một endopeptidaza. . Cacboxipeptidaza tác dụng nh một exopeptidaza lên chuỗi polypeptid tạo ra các axit amin mang nhóm carboxyl. . Ribonucleaza. - Điều chỉnh dịch ngoại tiết của tụy có hai cơ chế: . Cơ chế thần kinh: Khi kích thích dây X lợng dịch tiết giầu các enzyme, khi tiêm Atropine thì giảm tiết (ứng dụng: dùng atropine trong viêm tụy cấp). . Cơ chế thể dịch: qua chất trung gian Secretine và Pancreozymin. Secretin làm tăng pancreozymin làm tăng các enzyn của tụy. III. Các phơng pháp thăm dò tụy tạng A. Thăm dò hình thái 1. X - quang thông thờng: (chụp bụng không chuẩn bị): Nếu có sỏi tụy cản quang (thấy 1 chuỗi hạt cản quang nằm ngang sống lng). 2. Chụp dạ dày tá tràng: - Có u đầu tụy (hình khung tá tràng dãn rộng). - Có u ở thân và đuôi tụy (hình chèn ép dạ dày) 3. Chụp tụy có bơm hơi: bơm hơi sau phúc mạc kết hợp với bơm hơi dạ dày, thấy hình thái tụy hoặc hình thái dạ dày chèn ép (vì gây đau cho bệnh nhân, hơn nữa phải u to mới thấy, nên ít làm). 4. Chụp động mạch tụy: - Để chẩn đoán u tụy, kể cả u nhỏ (hình ảnh một vùng giầu mạch máu). Khó thực hiện vì tụy ít nhất có 2 mạch máu nuôi dỡng. 5. Chụp đờng tụy ngợc dòng: bằng đờng nội soi tá tràng bơm thuốc cản quang, cho thấy đờng dẫn tụy mật rất rõ (kỹ thuật ERCP) - Nếu viêm tụy mạn: đờng dẫn tụy khúc khuỷu. - Nếu là u của tụy: đờng dẫn tụy bị đẩy lệch hoặc bị chèn ép. 144 6. Ghi hình tụy bằng phóng xạ: dùng Selenomethionin đánh dấu: - U tụy: hình khuyết - Viêm tụy mạn: xung đến không đều, tha thớt. (Nhợc điểm hình tụy dễ trùng lên hình gan). 7. Siêu âm: - U nang (nang tụy): thấy hình ảnh khối loãng siêu âm nằm gần ngay tụy, thành nang có thể mỏng hoặc dầy. - Ung th tụy: kích thớc tụy to, bờ không đều, nhu mô của nó thờng giảm âm, có giới hạn với phần tụy bình thờng. Hình ảnh ống mật chủ bị đẩy lệch đi. - Viêm tụy cấp: tụy to, nhu mô giảm âm. - Viêm tụy mạn: nhu mô đậm âm, ống Wirsung dãn rộng. 8. Chụp cắt lớp quét (Scanner) và cộng hởng từ: - Chẩn đoán u rất chính xác - Chẩn đoán viêm tụy cấp, mạn (Nhợc điểm quá đắt, cha dùng routine đợc) 9. Tế bào học: lấy dịch tá tràng tìm tế bào K tụy (rất hiếm) 10. Mổ thăm dò (biện pháp cuối cùng) B. Thăm dò chức năng tụy Tụy phải tổn thơng ít nhất 75% trở lên mới có biểu hiện rối loạn chức năng. 1. Xét nghiệm phân - Tìm sợi cơ cha tiêu, hạt mỡ, định lợng N, chymotrypsin. (Nếu viêm tụy mạn: trong phân thấy sợi cơ, mỡ, N. tăng, chymo. giảm). 2. Định lợng men: Amylaza, lipaza máu, amylaza nớc tiểu. Trong viêm tụy mạn, cấp các men này đều tăng (bình thờng trong máu: 160 đơn vị Ucaraway hoặc 32 - 16 đv Wohlgemuth, trong nớc tiểu dới 400đv Ucaraway hoặc 32 - 64 đv Wohlgemuth). Tỷ lệ lipaza trong máu cũng gần bằng amylaza máu. (bt 4-12u/l) tăng cao, tóm lại lâu hơn Aray. 3. Nghiệm pháp acidetrioleine và Oleique Suy tụy ngoại ruột không hấp thu đợc acide trioleine. 145 4. Nghiệm pháp Secretine và Pancreozymine Secretine kích thích tụy bài tiết nớc và điện giải, Pancreozymine kích thích tụy bài tiết men, do đó trong viêm tụy mạn sau khi kích thích bằng các chất trên tụy cũng không tăng tiết. Nghiệm pháp này còn có giá trị phân biệt tăng amylaza máu do viêm tụy mạn hay do nguyên nhân khác. 5. Tỷ số Clearance amylase = Amylase urin x Creatini serum x 100 Clearance creatinine Amylase serum Creatinin urin Bình thờng tỷ số này bằng: 1 - 5% Viêm tụy cấp tỷ lệ này trên 5 % (đặc hiệu trong viêm tụy cấp) 6. Test peptide tổng hợp: (acidebenzoyn tyrosyl - P - aminobenzoique, viết tắt: BzTyPABA). Sau khi uống chất này đến ruột, nó bị thuỷ phân bởi chymotrysin và tạo nên PABA, chất này nhanh chóng đợc hấp thu vào máu và đào thải qua nớc tiểu. Phần hai Một số bệnh tuỵ Viêm tuỵ cấp I. Đại cơng 1. Định nghĩa Viêm tụy cấp là sự tổn thơng tụy cấp tính chức năng có thể phục hồi trở lại bình thờng. VTC có thể tái phát nhiều lần mà không thành VTM. 2. Giải phẫu bệnh Có 4 tổn thơng cơ bản: phù nề, xung huyết, hoạt tử và xuất huyết, nhng khái quát hoá thành 2 loại VTC: - VTC không hoại tử: hay gặp nhất, tổn thơng chủ yếu: phù nề, nhìn tụy láng bóng, sng to, cơng tụ. - VTC hoại tử: loại này nặng: tụy sng, có nhiều đám xuất huyết, có khi hoại tử nh một bọc máu to. Các tổn thơng sau vài giờ lan sang phúc mạc. Sự hoại tử nến 146 (Cystosteatonecrosis) tạo ra những vết màu trắng vàng nhạt nh vết nến (thấy ở phúc mạc, quanh thận, lách, dạ dày, gan ) 3. Các nguyên nhân thờng gặp 3.1. Các tổn thơng cơ giới, viêm nhiễm ở ống tụy, ống mật: sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đờng mật tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy. 3.2. Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: viêm túi mật, viêm ruột thừa, thơng hàn, leptospirose hoặc các bệnh virut (qua bị, viêm gan virut) giun đũa 3. 3. Do rợu (hay gặp ở các nớc Âu, Mỹ). 3.4. Các chấn thơng do chạm mạnh vào bụng, phẫu thuật, nội soi mật tụy. 3.5 Loét dạ dày, tá tràng ăn sâu vào tụy. 3.6. Một số thuốc: corticoit, lợi tiểu, thuốc miễn dịch (Azathioprin) thuốc chống thụ thai, các loại thuốc tiêm chủng 3.7. Chuyển hoá và nội tiết: cờng tuyến cận giáp tăng calci huyết, tăng lipit máu, béo phị, thai nghén, đái đờng, xơ mỡ động mạch là những yếu tố thuận lợi 3.8. VTC tự phát: cha rõ nguyên nhân. 4. Cơ chế sinh bệnh Thuyết đợc thừa nhận nhiều là: tụy tạng tự tiêu huỷ. Tụy là tạng chứa đựng nhiều Enzym tiêu protein ở dạng cha hoạt động (Proenzym) nh trypsinogene, proelastaza, prophospholipaza, Kalicreinogen, v.v Bình thờng chỉ khi dịch tụy vào tới tá tràng, trypsinogen đợc men Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trypsin và chất trypsin này gây hoạt hoá các proenzym khác. Nếu do những yếu tố điều kiện khác nhau làm cho dịch ruột và men Enterokinaza hồi lu trong ống tụy hoặc các độc tố, tình trạng nhiễm virus, thiếu máu cục bộ, giảm oxy mô chấn thơng trực tiếp vào tụy trypsinogen và các proenzym khác dợc hoạt hoá ngay trong mô tụy sẽ xây ra tụy tạng tự tiêu hoá (autodigestion) tức là VTC. Các enzyn tụy đợc kích hoạt tiêu hoá các màng tế bào, thuỷ phân các protein, thơng tổn mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ. Thêm vào đó là chất bradykinin và histamin đợc các tế bào giải phóng ra làm tăng thêm tính thấm mạch và phù nề. Các rối loạn này xảy ra dồn dập và tổng hợp lại quá mức sẽ dẫn đến viêm tụy cấp hoại tử. Ngoài cơ chế sinh bệnh nêu trên, ngời ta còn nêu thêm các yếu tố: giải phẫu, vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch tụy, rối loạn chuyển hoá, dị ứng, nhiễm khuẩn 147 II. Triệu chứng học A. Triệu chứng lâm sàng 1. Cơ năng a. Đau bụng - Vị trí: đau thợng vị. - Tính chất: . Đau dữ dội đột ngột (sau bữa ăn thịnh soạn: 15 - 25 %) kéo dài, không dứt cơn. . Có khi đau quặn nh sỏi mật. . Nôn cũng không hết đau. . Đau lan ra sau lng, lên ngực. - Kèm theo đau: vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi (Vì sao đau: - Tổn thơng viêm, xung huyết tác động vào lới thần kinh thụ cảm của tụy. - Sự đè ép vào đám rối dơng do tụy to, do phù nề. - Do tăng áp lực trong ống tụy và ống Wirsung. - Dịch tụy tràn ra gây tổn thơng mạc nối lớn, bé, màng bụng, ống gan). b. Nôn mửa (70%) - Xảy ra sau khi đau bụng. - Nôn dai dẳng, kịch liệt, khó cầm. - Nôn ra dịch mật, nôn ra máu (nôn ra máu là nặng). - Nôn gây ra mất nớc và điện giải. - Không bao giờ nôn ra phân (phân biệt với tắc ruột). c. Chớng bụng, bí trung đại tiện. Có khi ỉa lỏng 5% (Nayera et Brown). 2. Thực thể Nghèo nàn kín đáo mâu thuẫn với dấu hiệu cơ năng. a. Bụng chớng nhẹ ấn đau, nhng vẫn mềm, 40-50% có thấy phản ứng thành bụng nhẹ, ít co cứng thành bụng thực sự (10-20%) có điểm Mayo - Robson đau, hoặc hạ sờn trái đau (dấu hiệu Mallet Guy). b. Nhu động ruột thờng giảm hoặc mất (do liệt ruột). c. Trờng hợp VTC hoại tử nặng có thể thấy dấu hiệu da đặc biệt: - Thấy các vết màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen). 148 - Thấy vết da xanh tím, nâu xanh ở hai bên mạn sờn (dấu hiệu Tumer). Các vết da có màu do chảy máu và dị hoá hemoglobin trong ổ bụng. - Da mặt màu đỏ hoặc nâu xám (do Kalicrein tiết vào máu) - Có khi vàng da (do hoại tử gan, hoặc chèn ép ống mật) 3. Dấu hiệu toàn thân (thờng biểu hiện nặng) a. Hoảng hốt lo sợ, có khi ngất do quá đau, có khi trạng thái tâm thần mê sảng (rối loạn não tủy) tiên lợng xấu. b. Biểu hiện sốc mức độ vừa hoặc nặng: - Mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi. - Mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt. c. Sốt 38 o C, hoặc cao hơn (39 - 40 o C). d. Một số trờng hợp có biểu hiện thận (50%, Sernard). - Huyết áp cao tạm thời vài ngày đầu sau giảm dần. - Đái ít, vô niệu. - Xét nghiệm: có HC, BC, trụ hạt và protein niệu. Có thể có urê máu tăng. (Sernard giải thích: do sốc, máu qua thận ít. Do trypsin vào máu đến thận làm tổn thơng cầu thận). B. Triệu chứng xét nghiệm 1. Định lợng Amylaza máu và nớc tiểu, tăng từ 5 - 200 lần bình thờng Amylaza trở lại bình thờng sau 4 - 8 ngày. Tăng Amylaza niệu chậm hơn nhng kéo dài hơn tăng Amylaza máu. Amylaza cũng tăng trong dịch màng bụng, dịch phế mạc do VTC gây ra. 2. Các xét nghiệm máu khác - Lipaza máu: tăng kéo dài vài ngày (gần giống Amylaza) - BC tăng nhất là BC đa nhân trung tính. - Đờng máu tăng cao (tiên lợng nặng). - Lipit máu tăng (Bt 4 - 7g/l) - Canxi máu giảm (bình thờng 2, 35 - 2,65 mmol/1, sau 48 giờ Ca giảm nặng (Ca ++ bị giữ ở các thơng tổn làm cho Ca ++ huyết hạ, hoại tử mỡ càng rộng thì Ca ++ càng hạ thấp). 149 - Xét nghiệm methhemoglobin trong huyết thanh tăng cao trên 5mg% là một dấu hiệu của thể hoại tử. - Urê máu tăng, Bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày. 3. Nớc tiểu - Có thể có đờng niệu. - Amylaza tăng sau 24h. - Có thể có HC, trụ hạt, protein niệu. 4. X - quang - Hai dấu hiệu (-): . Không có liềm hơi. . Không có mức nớc, mức hơi. - VTC có thể thấy: chớng hơi đại tràng, dạ dày tá tràng. Có thể thấy sỏi túi mật. - Chụp dạ dày có thuốc: . Khung tá tràng dãn rộng . Nếp niêm mạc thô dày. Dạ dày bị đẩy ra trớc, có hình răng ca. 5. Siêu âm: cho thấy tụy to, có tràn dịch quanh tụy, cho biết sỏi mật, tụy. 6. Tính chỉ số Clearance amylase = Amylase urin x Creatini serum x 100 Clearance creatinine Amylase serum Creatinin urin Nếu lớn hơn 5% là VTC 7. Soi ổ bụng - Thấy dịch ổ bụng màu hồng. - Thấy các vết nến ở màng bụng, ruột. III. Chẩn đoán A. Chẩn đoán xác định 1. Đau bụng đột ngột (sau bữa ăn tơi), nôn không đỡ, chớng bụng, sốc. 2. XQ: quai ruột đầy hơi, giãn to. Không liềm hơi, mức nớc. 3. Amylaza máu và nớc tiểu tăng cao trên 5 lần mức thờng. Tỷ số: 150 [...]... di truyền gia đình Bệnh nh y nhớt t y di truyền (mucoviscidose hoặc fibrose kyscique du pancréas) hoặc chứng cờng tuyến cận giáp, chứng tăng lipit máu nội sinh - VTM thứ phát: Tắc nghẽn ống t y hoặc vùng bóng Vater 157 Thơng tổn do chấn thơng hoặc phẫu thuật Do một u chèn ép ống t y Giãn các ống t y, và xơ hóa quanh các ống t y - VTM đặc biệt: Di truyền Rối loạn chuyển hóa nội tiết (nh trên đã... thân t y kèm theo cắt lách (tổn thơng khu trú ở đuôi, thân t y Có tăng áp lực gánh cục bộ) kèm theo nối t y - ruột non nếu ống Wirsung to - Cắt đầu t y - tá tràng (tổn thơng đầu t y, sỏi đầu t y) - Cắt t y toàn bộ (ít dùng) vì phải dùng insulin liệu pháp - Mở t y l y sỏi và nối t y - ruột non - Cắt thần kinh tạng khi viêm t y mạn không giãn ống Wirsung +CT Scanner trong viêm t y cấp: -Hình ảnh t y to... mới nghĩ đến viêm t y mạn 6 Thể ẩn của viêm t y mạn - Chiếm 5% các thể lâm sàng - Có triệu chứng của viêm t y cấp, đau bụng vừa phải, rối loạn tiêu hóa 7 Thể ch y máu - Ch y máu do loét dạ d y tá tràng kèm theo - Ch y máu do tăng áp lực gánh cục bộ - Ch y máu đơn thuần do viêm t y mạn (hemowirsunguie), hiếm nhng nặng, ch y máu dai dẳng 8 Thể vàng da Thờng do chít hẹp bóng Vater, bệnh nhân mổ với chẩn... sinh bệnh: cha biết rõ Rất ít gặp những trờng hợp VTC chuyển thành VTM Rợu làm tăng độ quánh và nồng độ protein của dịch t y làm dễ x y ra sự kết tủa Tình trạng thiếu đạm kéo dài g y thơng tổn mạn tính ở nhu mô t y Sau nhiều năm tiến triển g y ra giãn các nang t y, sự kết tủa protein trong các ống t y tạo thành thỏi đạm - calci, sự xơ hóa quanh và giữa các chùm tuyến lan khắp tuyến t y phá h y dần... - Tiêu hóa kém: nôn, mệt mỏi, g y - Đôi khi có vàng da - Có thể có ch y máu đờng tiêu hóa làm lạc hớng chẩn đoán - Có thể có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch gánh cục bộ do chèn ép - Khám phát hiện khối u to (nhìn th y) ở thợng vị, nhẵn, căng và không di động, gõ khối u đục giữa hai vùng trong là dạ d y và đại tràng ngang - X - quang: + Chụp t y không chuẩn bị đôi khi th y sỏi + Chụp dạ d y: dạ d y. .. bờ cong lớn dạ d y: co kéo, nham nhở - Bơm hơi sau phúc mạc: hình t y thay đổi - Chụp tĩnh mạch lách cửa: biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ - Chụp mật t y ngợc dòng qua nội soi (ERCP): cho biết hình ảnh bóng Vater, tổn thơng ống t y, u nang t y, sỏi t y, sỏi mật - Chụp X quang cắt lớp vi tính(CT) và chụp động mạch t y có chọn lọc 6 Siêu âm: Đánh giá kích thớc t y tạng, ống t y, tình trạng nhu... t y, dẫn tới sự phá h y ng y càng nặng nhu mô t y dẫn tới hậu quả suy giảm hoặc mất chức năng t y 2 Phân loại Có nhiều thể loại VTM, có 3 thể chính sau: - VTM tiên phát: Thể vôi hoá 156 Thể không có vôi hoá - VTM thứ phát: Sau nghẽn tắc ống t y (hẹp bóng Vater) Dính sẹo trên ống t y (chấn thơng phẫu thuật, u chèn ép) - VTM thể đặc biệt (do di truyền, rối loạn chuyển hoá nội tiết) 3 Giải phẫu bệnh. .. khắp tuyến t y phá h y dần nhu mô t y (Nội tiết, ngoại tiết) thay thế bằng mô xơ đặc có thâm nhiễm viêm Sự giãn các tuyến nang và ống t y dẫn đến sự hình thành những u nang của t y, lúc đầu bé sau có thể to ra vỡ vào các mô quanh t y và dịch t y ch y vào tạo ra các u nang giả ngoài t y II Triệu chứng học A Lâm sàng 1 Đau bụng - Đau thợng vị, lan sang phải hoặc trái, xuyên sau lng - Đau lâm râm kéo dài,... hấp thu kém và đái đờng B Biến chứng 1 U nang: Do giãn các ống t y hoặc các u nang t y giả do sự hoại tử của t y vào các vùng xung quanh 2 Ch y máu tiêu hóa (l0%) do sỏi t y g y tổn thơng các mạch máu lân cận hoặc do tăng áp lực gánh từng đoạn (đuôi t y g y chèn ép tĩnh mạch lách hoặc huyết khối tĩnh mạch lách) 3 Vàng da ứ mật: Do u đầu t y chèn ép ống mật chủ 4 Đái đờng ở 1/3 trờng hợp, 1/3 trờng hợp... nh sỏi mật - Có tác giả nói: sờ th y tuyến t y nh một giải chắc hoặc ở ngời g y sờ t y to hơn bình thờng (u nang, hoặc u t y) 4 Toàn thân - G y đét, da khô lông tóc tha, dễ rụng - Thiếu máu, phù nề - Thờng xuyên mệt mỏi, giảm trí nhớ B Xét nghiệm 1 Thăm dò chức năng ngoại tiết t y - Hút dịch tá tràng: Dịch t y giảm (Bt: 250 - 1500ml/24h) Các men: Trypsin, lipaza, amylaza giảm, mất - Tìm thức ăn trong . lập với tuyến t y. (biểu hiện lâm sàng: đau thợng vị, ch y máu tiêu hoá) vì v y khi X quang dạ d y tá tràng bình thờng ở một bệnh nhân XHTH hoặc bệnh hẹp tá tràng cần nghĩ tới bệnh t y. II ống t y hoặc các độc tố, tình trạng nhiễm virus, thiếu máu cục bộ, giảm oxy mô chấn thơng trực tiếp vào t y trypsinogen và các proenzym khác dợc hoạt hoá ngay trong mô t y sẽ x y ra t y tạng. thân và đuôi t y (hình chèn ép dạ d y) 3. Chụp t y có bơm hơi: bơm hơi sau phúc mạc kết hợp với bơm hơi dạ d y, th y hình thái t y hoặc hình thái dạ d y chèn ép (vì g y đau cho bệnh nhân, hơn