BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ĐỀ ÁN QUẢN LÝ VÀ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CẤP XÃ, PHƯỜNG (GỒM VÙNG: THÀNH THỊ, NÔNG THÔN, VÙNG CAO) - Thạc sỹ Nguyễn Minh Thảo: Chủ nhiệm Đề tài - Bác sĩ Nguyễn Tất Thao: Thư ký Đề tài 9449 Hà Nội, tháng 12/2010 PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ TÊN ĐỀ ÁN: Quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cấp xã, phường (gồm vùng: thành thị, nông thôn, vùng cao) 2/ CHỦ NHIỆM ĐỀ ÁN: Thạc sỹ Nguyễn Minh Thảo - Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam 3/ THƯ KÝ ĐỀ ÁN: Bác sỹ Nguyễn Tất Thao- Trưởng phòng Nghiệp vụ giám định - Ban Thực sách BHYT, BHXHViệt Nam; 4/ THÀNH VIÊN: Bác sỹ CK I Nguyễn Tá Tỉnh - Phó Trưởng ban Thực sách BHYT, BHXHViệt Nam; 5/ CƠ QUAN CHỦ TRÌ: Bảo hiểm xã hội Việt Nam; 6/ CÁC CƠ QUAN PHỐI HỢP: - Viện Khoa học Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương - Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng - Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên 7/ THỜI GIAN THỰC HIỆN: Từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010 MỤC LỤC TT Nội dung PHẦN I I II MỞ ĐẦU SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ ÁN MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung Mục tiêu cụ thể III ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thời gian nghiên cứu ĐỀ CƯƠNG ĐỀ ÁN IV Phân tích chế, sách văn liên quan đến KCB BHYT TYT xã Bảo hiểm xã hội tỉnh, BHXH cấp huyện Khảo sát đánh giá thực trạng công tác quản lý tốn chi phí KCB BHYT TYT xã Xây dựng hồn thiện mơ hình quản lý tốn chi phí KCB BHYT TYT xã, đề xuất giải pháp cải thiện chế, sách nâng cao chất lượng hiệu tổ chức quản lý tốn chi phí KCB BHYT TYT xã V PHẦN II CHƯƠNG I I 2 2.1 2.2 2.3 2.4 6 8 9 9 10 11 11 11 11 11 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NỘI DUNG NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ HỆ THỐNG CÁC VĂN BẢN HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ 12 13 13 13 Các văn quy định chức nhiệm vụ TYT xã Các văn hướng dẫn KCB bảo hiểm y tế TYT xã 13 14 17 KẾT QUẢ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TYT XÃ II Trang Khảo sát BHXH tỉnh, BHXH huyện Khảo sát bệnh viện huyện TYT xã Ý kiến Giám đốc bệnh viện huyện Khảo sát nhân sự, sở vật chất, trang thiết bị, khả thực DVKT TYT xã Khảo sát trạng trang thiết bị trạm y tế xã Khảo sát việc lập chứng từ tốn chi phí KCB BHYT TYT xã 17 27 27 29 30 30 2.5 Kết vấn người bệnh đến KCB TYT xã III CHƯƠNG II I II III IV ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VIỆC TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI TYT XÃ NHỮNG KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT NHẰM THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH, TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI TYT XÃ VỀ CƠ CHẾ, CHÍNH SÁCH XÂY DỰNG MƠ HÌNH QUẢN LÝ VÀ THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TYT XÃ Ký hợp đồng triển khai KCB BHYT TYT xã Xác định nguồn kinh phí KCB BHYT TYT xã Hệ thống mẫu biểu, chứng từ toán TYT xã Thanh tốn chi phí KCB BHYT TYT xã Chuyển tuyến Giám sát, giám định chất lượng chuyên môn Trách nhiệm bên ĐIỀU KIỆN ĐỂ THỰC HIỆN MƠ HÌNH PHỐI HỢP TỔ CHỨC THỰC HIỆN KẾT LUẬN DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 33 37 37 40 41 42 42 43 46 47 48 49 51 54 55 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế TYT Trạm Y tế DVKT Dịch vụ kỹ thuật DMT Danh mục thuốc VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao BV Bệnh viện UBND Ủy ban nhân dân PHẦN I: MỞ ĐẦU I SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ ÁN: Thực mục tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân theo Nghị Đại hội toàn quốc lần thứ IX, X Đảng, Nghị 46/NQ/TW ngày 23/2/2005 Bộ Chính trị cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình Luật bảo hiểm y tế, năm qua sách BHYT không ngừng phát triển, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mở rộng số lượng người có thẻ BHYT ngày tăng, đến tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế trung bình đạt mức 60% dân số nước, nhiều địa phương khu vực miền núi, Tây nguyên đạt 90% dân số có bảo hiểm y tế Nhận thức người có thẻ BHYT việc khám chữa bệnh (KCB) BHYT cải thiện tốt hơn, người bệnh hiểu ý nghĩa BHYT, chia sẻ tài KCB BHYT; sở y tế nhận thức đầy đủ vai trò quỹ BHYT, việc phục vụ người bệnh BHYT, khơng cịn tình trạng phân biệt đối xử với người bệnh BHYT Chính thay đổi tác động mạnh tới hành vi khám chữa bệnh người bệnh BHYT, từ chỗ tự mua thuốc điều trị đến sở KCB điều trị theo chế độ viện phí mà khơng sử dụng thẻ BHYT đến chủ động đến sở KCB để chăm sóc y tế hưởng chế độ BHYT TYT xã phường nằm hệ thống chăm sóc y tế, đơn vị gần dân nhất, có khả cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu thuận tiện cho phần lớn người tham gia BHYT nơi cư trú đồng thời tiết kiệm đáng kể chi phí KCB BHYT thông qua việc phát sớm, điều trị kịp thời bệnh không cần thiết phải điều trị tuyến Tuy nhiên chưa có mơ hình tổ chức KCB tốn chi phí KCB BHYT phù hợp TYT xã nên việc triển khai địa phương thiếu thống nhất, nhiều địa phương chưa triển khai việc KCB BHYT TYT xã gây nên tình trạng tải diễn phổ biến sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở lên Vấn đề đặt yêu cầu phải có giải pháp tổ chức KCB BHYT cho phù hợp đáp ứng yêu cầu KCB người tham gia BHYT: nâng cao chất lượng hệ thống y tế sở, tổ chức tốt KCB BHYT trạm y tế cấp xã, phường (sau gọi chung TYT xã) quy định hợp lý việc chuyển tuyến điều trị…Việc triển khai KCB BHYT TYT xã tạo điều kiện để người có thẻ BHYT cung cấp dịch vụ y tế gần nơi cư trú; theo dõi chăm sóc, quản lý, điều trị bệnh mãn tính điều trị kịp thời bệnh thông thường cho nhân dân đồng thời giải pháp chủ yếu góp phần giải giảm tải cho bệnh viện Năm 2007 có 9.141 TYT xã triển khai KCB BHYT (chiếm 84% tổng số TYT xã), có 25 triệu lượt KCB BHYT TYT xã (chiếm 33% số lượt KCB ngoại trú), tổng chi KCB BHYT TYT xã 428 tỷ đồng (bằng 10% tổng chi KCB ngoại trú 5,3% tổng chi KCB BHYT) Năm 2008 có 9.541/10.834 TYT xã tham gia KCB BHYT (chiếm tỷ lệ 88%), đến năm 2010 có 10.047 TYT xã tham gia KCB BHYT Việc triển khai KCB BHYT TYT xã tồn nhiều khó khăn vướng mắc bất cập: Danh mục DVKT sử dụng TYT xã chưa phù hợp, chưa cập nhật bổ sung; chưa có khung giá viện phí tuyến y tế xã; chưa quy định hướng dẫn cụ thể việc xây dựng danh mục thuốc, VTYTTH việc cung ứng, tốn chi phí thuốc, vật tư tiêu hao y tế TYT xã; việc tổ chức thực KCB BHYT TYT xã không thống nhất: chưa có quy định cụ thể trách nhiệm ký hợp đồng việc tổ chức KCB BHYT TYT xã; có địa phương chưa triển khai KCB BHYT TYT xã; số địa phương không ký hợp đồng với bệnh viện đa khoa huyện mà ký hợp đồng với Phòng y tế với Trung tâm y tế dự phòng chưa đồng ý cấp có thẩm quyền Việc ghi nơi đăng ký KCB ban đầu thẻ BHYT có nhiều địa phương thực không quy định: không tổ chức đăng ký KCB ban đầu TYT xã, không in thẻ nơi KCB ban đầu TYT xã chuyển kinh phí tổ chức KCB TYT xã, người có thẻ BHYT vừa KCB TYT xã vừa KCB bệnh viện huyện gây khó khăn quản lý đối tượng KCB dễ xẩy tình trạng lạm dụng KCB BHYT; số địa phương bệnh viện huyện không tổ chức cung ứng thuốc, VTTHYT cho TYT xã theo quy định mà chuyển trực tiếp tiền mặt cho TYT xã tự mua thuốc, VTYTTH; chưa có quy định cụ thể trách nhiệm TYT xã việc quản lý sử dụng cân đối quỹ KCB giao; việc toán chi phí KCB BHYT TYT xã nhiều nơi thực chưa quy định: nhiều địa phương khơng tốn tiền công khám thủ thuật TYT xã; hồ sơ toán thiếu chặt chẽ theo bảng kê đề nghị TYT xã, khơng có chứng từ kèm theo; cơng tác giám định chi phí KCB BHYT TYT xã chưa thực thiếu cán giám định, quan BHXH không trực tiếp ký hợp đồng với TYT xã chưa có hướng dẫn cụ thể Vấn đề này, chưa có nghiên cứu đề cập Xuất phát từ tình hình thực tiễn nêu tiến hành nghiên cứu đề án “Quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế y tế xã, phường(gồm vùng: thành thị, nông thôn, vùng cao)” Trên sở kết nghiên cứu, đưa kiến nghị với quan quản lý xem xét ứng dụng nhằm đưa hướng dẫn đạo giúp cho việc tổ chức quản lý toán KCB BHYT TYT tuyến xã hiệu quả, thống toàn quốc, giúp người có thẻ BHYT KCB thuận tiện hơn, quyền lợi đảm bảo hơn, đồng thời góp phần nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mục tiêu chung: Hoàn thiện cơng tác quản lý tốn chi phí KCB BHYT TYT xã Mục tiêu cụ thể: 2.1 Khảo sát đánh giá thực trạng việc tổ chức KCB, tốn chi phí KCB BHYT TYT xã theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ, sâu vào đánh giá thực trạng cơng tác quản lý, tốn chi phí KCB BHYT TYT xã 2.2 Đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện sách để nâng cao chất lượng hiệu tổ chức quản lý toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT TYT xã 2.3 Xây dựng mơ hình quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế TYT xã III ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: - Tài liệu liên quan mơ hình, tổ chức KCB y tế sở quy định, hướng dẫn thực BHYT xã - Ý kiến cá nhân, đơn vị có liên quan đến KCB BHYT xã (Lãnh đạo BHXH tỉnh, BHXH huyện, Giám đốc bệnh viện huyện Trưởng Trạm y tế xã nơi khảo sát) - Ý kiến người bệnh BHYT đến KCB Trạm Y tế xã khảo sát - Thông tin liên quan đến hoạt động TYT xã Phạm vi nghiên cứu: Nhóm nghiên cứu tiến hành lựa chọn có chủ đích tỉnh, thành phố đại diện cho vùng (thành thị, nông thôn, vùng cao) để tiến hành nghiên cứu, là: 10 - Thành phố Hải Phịng (đại diện cho thành thị): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội hai huyện Thủy Nguyên Tiên Lãng; Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Tiên Lãng TYT xã: Lập Lễ Phục Lễ (huyện Tiên Lãng), Đoàn Lập Tiên Thanh (huyện Thủy Nguyên) - Tỉnh Hải Dương (đại diện nông thôn): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Dương, Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lộc, Bệnh viện đa khoa thành phố Hải Dương, Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc bốn trạm y tế xã: Yết Kiêu Toàn Thắng (huyện Gia Lộc), Nguyễn Trãi Bình Hàn (thành phố Hải Dương) - Tỉnh Thái Nguyên (đại diện vùng cao): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội thành phố Thái Nguyên, Bảo hiểm xã hội huyện Đồng Hỷ, Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Hỷ bốn trạm y tế xã: Tân Thành Phúc Hà (thành phố Thái Nguyên) , Sông Cầu Tân Long (Huyện Đồng Hỷ) Phương pháp nghiên cứu: 3.1 Thiết kế nghiên cứu: Đây nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp với hồi cứu thơng tin Cơng cụ đánh giá gồm định tính định lượng Phương pháp thực khảo sát thực tế, thảo luận đánh giá dựa chứng có tham gia tích cực sở 3.2 Cơng cụ nghiên cứu: Nhóm nghiên cứu thiết kê bảng câu hỏi vấn Phiếu khảo sát sát TYT xã nhân sự, sở hạ tầng, trang thiết bị, cung cấp dịch vụ, tình hình thực danh mục dịch vụ y tế chứng từ tốn chi phí KCB BHYT TYT xã ý kiến Giám đốc bệnh viện huyện nơi khảo sát để thu thập thơng tin nghiên cứu (có mẫu đính kèm) ... 30 33 37 37 40 41 42 42 43 46 47 48 49 51 54 55 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế TYT Trạm Y tế. .. ÁN: Quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cấp xã, phường (gồm vùng: thành thị, nông thôn, vùng cao) 2/ CHỦ NHIỆM ĐỀ ÁN: Thạc sỹ Nguyễn Minh Thảo - Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội... để nâng cao chất lượng hiệu tổ chức quản lý toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT TYT xã 2 .3 X? ?y dựng mơ hình quản lý tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế TYT xã III ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, PHƯƠNG