Public Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure AuthorizedPublic Disclosure Authorized 66014 Phân tích việc thực hiện Chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở Việt Nam Những vấn đề được phát hiện từ các nghiên cứu quốc tế và khảo sát về tự chủ bệnh viện tại 18 bệnh viện công của Bộ Y tế Việt Nam Bộ Y tế Vụ kế hoạch và Tài chính Viện Chiến lược và Chính sách Y tế Ngân hàng Thế giới Tháng 7 - 2011 iii PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM GIỚI THIỆU GIỚI THIỆU Việc trao quyền tự chủ cho các bệnh viện được Chính phủ Việt Nam coi là một chính sách quan trọng và phù hợp với xu hướng phát triển của đất nước. Hai văn bản chính sách quan trọng về vấn đề này là Nghị định 10/2002/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp có thu, đến năm 2006 được thay thế bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập. Những chính sách này được áp dụng cho tất cả lĩnh vực cung ứng dịch vụ công, trong đó có y tế và các bệnh viện. Đây là một yếu tố quan trọng trong cải cách hành chính của Việt Nam, giúp cho các cơ sở dịch vụ công có thể tồn tại và phát triển trong cơ chế kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Chính sách này tạo điều kiện để các bệnh viện chủ động hoàn thành các mục tiêu, nhiệm vụ chuyên môn thông qua việc tái cơ cấu về tổ chức và nhân sự. Chính phủ cũng đã cho phép các đơn vị sự nghiêp công được huy động vốn, liên doanh liên kết để tổ chức hoạt động dịch vụ nhằm tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân. Cơ chế liên doanh liên kết có thể thúc đẩy tính sáng tạo, tích cực, và chủ động trong sử dụng các nguồn lực về cơ sở vật chất, năng lực chuyên môn và nhân sự một cách có hiệu quả, đồng thời có thể mở rộng dịch vụ, huy động thêm nguồn vốn từ xã hội và nâng cao chất lượng dịch vụ. Các bệnh viện được trao quyền tự chủ về tài chính, được chủ động sử dụng nguồn ngân sách chi thường xuyên và các nguồn thu để thực hiện nhiệm vụ chuyên môn. Các bệnh viện cũng được phép xây dựng và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp, làm tăng tính hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính. Nếu bệnh viện hoạt động tốt, nguồn thu tăng thêm, chi phí tiết kiệm, có chênh lệch thu chi thì được sử dụng một phần để chi trả thu nhập tăng thêm (ngoài lương theo ngạch bậc và mức lương tối thiểu do nhà nước quy định) cho cán bộ, điều này sẽ khuyến khích các cán bộ làm việc hiệu quả hơn; đồng thời được phép trích lập một số quỹ như: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (để tái đầu tư, mở rộng cơ sở, mua sắm trang thiết bị); Quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập. Nghiên cứu này cho thấy kể từ khi thực hiện Nghị định 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định 43/2006/ NĐ-CP, một số tiến bộ đã được ghi nhận như nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị, tổ chức các hoạt động dịch vụ làm tăng năng lực cung ứng dịch vụ cho người dân, nhiều kỹ thuật y tế mới được triển khai, chất lượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cán bộ tăng lên, từ đó tạo ra tâm lý ổn định và hài lòng đối với các cán bộ y tế. Tuy nhiên, kinh nghiệm và các bằng chứng quốc tế cho thấy việc thực hiện tự chủ bệnh viện cũng có một số kết quả không mong muốn do ảnh hưởng của việc phát triển và mở rộng các hoạt động dịch vụ với mục đích tăng nguồn thu cho bệnh viện. Những kết quả không mong muốn này bao gồm tăng chi phí, lạm dụng dịch vụ. Một số yếu tố đã chỉ iv v PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM LỜI CÁM ƠN PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM GIỚI THIỆU Báo cáo được thực hiện với sự cộng tác của Vụ Kế hoạch Tài chính (KHTC) – Bộ Y tế Việt Nam, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (VCL&CSYT), Ngân hàng Thế giới, và Tổ chức Y tế Thế giới. Tác giả của báo cáo là bà Loraine Hawkins, chuyên gia của Ngân hàng Thế giới. Báo cáo được dựa trên những kinh nghiệm quốc tế và khảo sát của Vụ Kế hoạch Tài chính và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế - Bộ Y tế Việt Nam do WHO tài trợ về tình hình thực hiện tự chủ bệnh viện theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP tại 18 bệnh viện công lập. Kết quả sơ bộ của báo cáo này đã được trình bày trong Hội thảo: “Tự chủ bệnh viện: Các bài học cho Việt nam từ kinh nghiệm quốc tế”, được tổ chức tại Hà Nội ngày 3 tháng 6 năm 2010. Chúng tôi xin được cám ơn những nhận xét và góp ý rất hữu ích cũng như những đóng góp quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu của: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế; PGS.TS.Phạm Lê Tuấn, Vụ trưởng Vụ KHTC; TS. Nguyễn Hoàng Long, Phó Vụ trưởng KHTC, GS.TS Lê Quang Cường, Viện trưởng , VCL&CSYT; TS. Trần Thị Mai Oanh, Phó Viện trưởng, VCL&CSYT; ông Graham Harrison và bà Nguyễn Thị Kim Phương, Tổ chức Y tế Thế giới; ông Toomas Palu, chuyên gia Y tế trưởng, Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam (WB Việt Nam); bà Đào Lan Hương, chuyên gia Y tế, WB Việt Nam; ông Jack Langenbrunner, chuyên gia Kinh tế trưởng, WB; ông Gerard Martin La Forgia, chuyên gia Y tế trưởng, WB; và bà Nguyễn Quỳnh Nga, Trợ lý Chương trình, WB Việt Nam. Chúng tôi cũng xin được trân trọng cám ơn nhóm nghiên cứu của Bộ Y tế Việt Nam đã thực hiện nghiên cứu khảo sát bệnh viện, bao gồm các cán bộ của Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế: PGS. TS Phạm Lê Tuấn; ThS. Nguyễn Nam Liên; ThS. Lê Văn Quân; ThS. Phạm Minh Nga; ThS. Hoàng Thị Bích Ngọc; và các nghiên cứu viên của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: GS.TS. Lê Quang Cường; TS. Trần Thị Mai Oanh; TS. Trần Văn Tiến; ThS. Nguyễn Khánh Phương; TS. Khương Anh Tuấn; TS. Dương Huy Lương;TS. Hoàng Thị Phượng; ThS. Trịnh Ngọc Thành; và ThS. Vương Lan Mai LỜI CÁM ƠN ra Việt Nam cũng có thể mắc phải những vấn đề này khi thực hiện tự chủ bệnh viện, tuy nhiên để khẳng định cần được nghiên cứu sâu thêm. Việt Nam có thể tham khảo trong báo cáo này nhiều bằng chứng quốc tế với những biện pháp chính sách có thể hạn chế được những tác động không mong muốn của tự chủ bệnh viện. Chúng tôi hy vọng báo cáo này sẽ là cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo và có thể giúp cho những nhà hoạch định chính sách cân nhắc và điều chỉnh chính sách tốt hơn. Chúng tôi rất hoan nghênh báo cáo này và trân trọng được giới thiệu với độc giả, đặc biệt là những nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý bệnh viện, cũng như các nhà nghiên cứu. Chúng tôi cũng hy vọng sẽ tiếp tục nhận được sự hỗ trợ và hợp tác của Ngân hàng Thế giới đối với sự phát triển của hệ thống y tế Việt Nam. PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến Bộ trưởng Bộ Y tế PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM BACKGROUND vi PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM MỤC LỤC MỤC LỤC A. Bối cảnh 5 B. Tổng quan kinh nghiệm quốc tế về cải cách bệnh viện 5 và tự chủ bệnh viện giai đoạn 1980-2009 Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện 6 Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ 8 Các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách bệnh viện 9 Một số khó khăn về phương pháp luận khi đánh giá về cải cách và tự chủ bệnh viện 9 C. Kinh nghiệm ban đầu của Việt nam về tự chủ bệnh viện: 17 khảo sát 18 bệnh viện công về việc thực hiện Nghị định 43 D. Đề xuất các phương án chính sách để kiểm soát những tác động 19 không mong muốn của việc thực hiện tự chủ bệnh viện 1 Sử dụng các công cụ chính sách đa dạng để đạt được sự cân bằng giữa các mục 19 tiêu hoạt động của bệnh viện 2 Các nhà quản lý bệnh viện phải là được coi là những đối tác trong việc 20 đạt được mục tiêu hoạt động của bệnh viện 3 Các bệnh viện tự chủ cần phải được gắn kết để tạo ra một hệ thống y tế hiệu quả 21 4 Quy định mối quan hệ công – tư trong các bệnh viện tự chủ 21 5 Huy động và quy định đầu tư ở các bệnh viện tự chủ 23 6 Các phương án cấp ngân sách xây dựng cơ bản ở bệnh viện 23 7 Các phương án cấp kinh phí từ nguồn tư nhân cho đầu tư vốn ở bệnh viện công 24 E. Kết luận và khuyến nghị 25 Tài liệu tham khảo 26 Bối cảnh A 3 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM BỐI CẢNH C hính phủ Việt Nam đã trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công như một phần trong quá trình mở rộng cải cách hành chính công với mục đích cải thiện kết quả hoạt động của các bệnh viện này cũng như giảm bớt gánh nặng đối với ngân sách nhà nước. Nghị định 10/2002/CP-NĐ năm 2002 đã cho phép các bệnh viện và đơn vị có thu thuộc các lĩnh vực khác nhau có quyền tự chủ trong sử dụng nguồn thu ngoài ngân sách với điều kiện phải tuân theo một số quy định. Vào thời điểm này, một số bệnh viện đã thực hiện Nghị định 10 – chủ yếu là các bệnh viện khu vực thành thị, nơi có nhiều khả năng hơn trong việc thu hút bệnh nhân thuộc đối tượng tự trả phí khám chữa bệnh. Năm 2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ- CP thay thế Nghị định 10. Nghị định 43 được áp dụng cho tất cả các bệnh viện công. Cùng lúc, Chính phủ đã khuyến khích các bệnh viện thực hiện “xã hội hóa nguồn vốn” nhằm huy động nguồn đầu tư ngoài ngân sách từ các tổ chức tư nhân và các cá nhân, bao gồm cả cán bộ bệnh viện để triển khai các hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu đa dạng của các tầng lớp nhân dân, trong đó có hình thức liên doanh, liên kết đầu tư trang thiết bị. Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 69/2008/NĐ-CP về chính sách khuyến khích xã hội hóa, trong đó đã cho phép các bệnh viện công huy động vốn, góp vốn để thành lập đơn vị hạch toán độc lập thuộc bệnh viện công. Các đơn vị này có thể tự đặt ra mức phí cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng cao hơn. Tự chủ bệnh viện và liên doanh liên kết xã hội hóa đã tạo ra những thay đổi đáng kể trong công tác tài chính nói riêng và quản lý bệnh viện nói chung. Tuy nhiên, giống như hầu hết các nước thực hiện cải cách theo hình thức này, cũng có một số vấn đề liên quan đến tác động không mong muốn trong lĩnh vực tự chủ bệnh viện ví dụ như lạm dụng dịch vụ, tăng phí dịch vụ và tăng gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe đối với người dân và bảo hiểm xã hội. Gần đây, Bộ Chính trị Đảng Cộng sản Việt Nam cho rằng cần phải tiến hành một đánh giá về vấn đề này. Chính vì vậy, Bộ Y tế đã giao Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp với Vụ Kế hoạch Tài chính tiến hành đánh giá việc thực hiện Nghị định 43 ở các bệnh viện công. Tổng quan kinh nghiệm quốc tế về cải cách bệnh viện và tự chủ bệnh viện giai đoạn 1980-2009 B 7 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 T rong 30 năm qua, những cải cách về tổ chức và quản lý bệnh viện công đã diễn ra ở mọi khu vực trên thế giới. Cải cách diễn ra nhằm giải quyết một số vấn đề thường gặp ở bệnh viện công như hiệu quả hoạt động thấp, lãng phí, không thỏa mãn nhu cầu của người sử dụng, “chảy máu chất xám” của các cán bộ có trình độ chuyển sang làm ở khu vực tư nhân, tài sản xuống cấp và không có khả năng phục vụ người nghèo. Ở nhiều nước, cải cách bệnh viện đã trao quyền tự chủ nhiều hơn về quản lý và tài chính cho các bệnh viện. Cùng với những cải cách đó, quyền tự chủ bệnh viện được coi là một trong những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng hoạt động của bệnh viện. Các bệnh viện thuần công chỉ có nguồn thu từ ngân sách của Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương, do đó thường phải đối mặt với nhiều khó khăn liên quan đến hoạt động của bệnh viện: Do việc trả lương cho cán bộ nhân viên không dựa trên hiệu quả và chất lượng công việc nên không tạo được động lực làm việc cho cán bộ; Lương của cán bộ bệnh viện được tính theo bậc lương cán bộ chung do nhà nước quy định và thường là thấp (dựa vào bằng cấp và số năm kinh nghiệm). Do vậy, khi hệ thống y tế tư nhân phát triển, điều này đã tạo ra một khoảng cách lớn giữa lương ở bệnh viện công và thu nhập của cán bộ y tế làm việc ở khu vực tư nhân; Nếu bệnh viện tiết kiệm được chi phí, bất cứ khoản ngân sách nào chưa sử dụng đến cũng phải trả lại cho Bộ Tài chính/Kho bạc; hoặc việc cắt giảm biên chế cán bộ dư thừa cũng làm cho ngân sách bệnh viện bị giảm đi, và vì vậy các bệnh viện không có động lực tiết kiệm chi phí; Cơ cấu giá viện phí chưa có kinh phí duy tu bảo dưỡng tài sản và trang thiết bị nên nhiều đơn vị không có kinh phí để duy tu, bảo dưỡng hoặc mức chi thấp so với nhu cầu nên tài sản đầu tư xuống cấp, hiệu quả sử dụng của các dự án thường chưa cao. Chi xây dựng cơ bản từ ngân sách được coi là “hàng miễn phí” – vì vậy, bệnh viện nào cũng muốn vận động hành lang để có được mức chi xây dựng cơ bản cao cho các hạng mục xây dựng mới, nhưng lại không có động cơ duy tu bảo dưỡng và tận dụng có hiệu quả hơn tài sản hiện có của bệnh viện. Kinh nghiệm quốc tế về tự chủ bệnh viện đã chỉ ra rằng chỉ riêng tự chủ không thể khiến các bệnh viện cải thiện được dịch vụ nhằm hướng tới các mục tiêu chính sách xã hội như chất lượng cao hơn, hiệu quả hơn và tăng khả năng tiếp cận của người nghèo đến các dịch vụ bệnh viện. Tự chủ thường chỉ là một khía cạnh của những cải cách mang tính toàn diện. Cải cách bệnh viện thường bao gồm các nội dung sau: Tăng cường năng lực và hệ thống quản lý, bao gồm cả việc tăng cường quản lý hệ thống thông tin. Điều này được thực hiện tốt ở các nước đổi mới thành công. Cải cách tài chính và phương thức chi trả, thông thường hệ thống bảo hiểm y tế xã hội hoặc các cơ chế tương tự mà có sự tách riêng giữa bên mua và bên cung ứng dịch vụ được thực hiện cùng lúc với cải cách bệnh viện; các phương thức thanh toán mới như thanh toán theo trường hợp bệnh hoặc hợp đồng trọn gói cũng đã được thực hiện ở nhiều nước. 8 9 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 Tính tự chịu trách nhiệm của các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa cần thay đổi từ hình thức tuân theo chỉ đạo và “xin phép” các cấp khác nhau trong chính phủ sang tự chịu trách nhiệm về kết quả thực hiện với các cơ quan trực tiếp liên quan – bao gồm việc tuân thủ hợp đồng và quy định, và tự chịu trách nhiệm với hội đồng quản trị, chủ sở hữu và công chúng; Trách nhiệm xã hội của các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa (ví dụ như chăm sóc miễn phí hoặc có trợ cấp cho người nghèo hoặc người không được bảo hiểm, tuân thủ theo quy định về y đức, đáp ứng các ưu tiên về sức khỏe công cộng, giảng dạy và nghiên cứu) – cần được hợp đồng một cách rõ ràng và được cấp kinh phí đầy đủ thay vì một sự kỳ vọng không rõ ràng hoặc “một nhiệm vụ bắt buộc mà không được cấp kinh phí”. Thấp: nhiều bước phê duyệ t Cao Ngân sách cho đ ầ u vào T hanh toán Theo đầu ra Bộ Tài chính Kho bạ c Bệnh viện (Cổ đông) Các cấp kiểm so át t rực tiế p Tự chịu trách nhiệm Không rõ ràng Cần được cấp kinh phí Tự chủ trong công tác quản lý Tính trách nhiệm Động cơ giữ lại khoản tiền tiết kiệm Động cơ tài chính Trách nhiệm xã hội Bệnh viện thuần công Bệnh viện tự chủ Bệnh viện tư nhân Bệnh viện cổ phần hóa Sơ đồ tóm tắt được trình bày trong Hình 1. 1 Hình 1: Các nội dung cải cách bệnh viện 1 Các thuật ngữ sử dụng trong Hình 1 để mô tả các mức độ tự chủ khác nhau của bệnh viện được định nghĩa như sau: Bệnh viện thuần công – là bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương, được cấp kinh phí hoàn toàn từ nguồn ngân sách, tuân theo những quy tắc và sự kiểm soát của chính phủ; Bệnh viện tự chủ – là bệnh viện nhà nước thực hiện tự chủ theo hình thức tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên hoặc thực hiện tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên; giám đốc bệnh viện do nhà nước bổ nhiệm; bệnh viện có thể có một ban giám sát độc lập; Bệnh viện cổ phần hóa – là bệnh viện trở thành một doanh nghiệp hoặc công ty với cấu trúc pháp lý và tài chính cũng như các quy định giống với bệnh viện tư nhân nhưng vẫn thuộc quyền sở hữu của nhà nước; bệnh viện được cổ phần hóa có hội đồng quản trị độc lập, thường do chủ sở hữu (chính phủ) hoặc một ủy ban các doanh nghiệp nhà nước bổ nhiệm; Bệnh viện tư nhân – quyền sở hữu bệnh viện và ra quyết định được chuyển cho các tổ chức tư nhân, ngoài quốc doanh có tư cách pháp nhân hoặc cổ đông tư nhân. Tổ chức tư nhân có thể là một tổ chức phi lợi nhuận. PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 Cải cách nâng cao chất lượng: áp dụng hệ thống cấp phép hành nghề và kiểm định bệnh viện. Các phương thức giám sát kết quả hoạt động của bệnh viện được tăng cường. Các hướng dẫn về đánh giá công nghệ y tế và hướng dẫn điều trị được xây dựng. Hiện đại hóa cơ sở hạ tầng: Các nước tăng trưởng nhanh phải đối mặt với nhu cầu xây thêm bệnh viện mới và hiện đại hóa các bệnh viện hiện có. Các nước cũng đã thử nghiệm một loạt cơ chế khuyến khích khu vực tư nhân đầu tư vào bệnh viện công, áp dụng các hình thức của mô hình cộng tác công - tư. Cải cách tổ chức và quản trị: một loạt các mô hình trao quyền tự chủ cho bệnh viện đã được thực hiện ở nhiều nước. Một số nước đã chuyển đổi bệnh viện thành các tổ chức hoặc đơn vị tự chủ phi lợi nhuận. Một số đã chuyển đổi bệnh viện công thành doanh nghiệp nhà nước (công ty hóa). Một số nước sát nhập bệnh viện thành những mạng lưới hoạt động tự chủ thay vì trao quyền tự chủ cho từng bệnh viện riêng lẻ. Có khi những mạng lưới này nằm dưới quyền của một cơ quan phụ trách về mảng bệnh viện. Một số nước đã thuê các nhà quản lý tư nhân điều hành bệnh viện công. Một số nước lại cho các tổ chức bệnh viện tư nhân thuê bệnh viện công trong khuôn khổ hợp đồng điều hành bệnh viện công. Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện Cải cách bệnh viện được kỳ vọng sẽ giải quyết các vấn đề của bệnh viện công thông qua cải cách một số nhân tố chính có tính chất thúc đẩy hoạt động của bệnh viện: động cơ tài chính của cán bộ quản lý và nhân viên bệnh viện; thẩm quyền trao cho các cán bộ quản lý, năng lực của cán bộ quản lý và nhân viên trong việc thực hiện các động cơ này, động lực bên trong hoặc tính chuyên nghiệp của cán bộ và trách nhiệm giải trình (Roberts, Hsiao, Berman và Reich 2001). Preker và Harding (2003) đã xây dựng khung phân tích cho thấy làm thế nào để cải cách bệnh viện có thể thay đổi những nhân tố chính có tính chất thúc đẩy công tác thực hiện ở bệnh viện. Khung lý thuyết này xem xét 5 nội dung của cải cách ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện, đó là: Tự chủ trong công tác quản lý: Trong các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được công ty hóa, thẩm quyền ra quyết định được phân cấp từ Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương cho lãnh đạo hoặc hội đồng quản trị bệnh viện; Các động cơ tài chính do cơ chế chi trả tạo ra: Các bệnh viện có nguồn thu từ việc cung cấp dịch vụ và bệnh nhân được quyền chọn bệnh viện, vì vậy đẩy bệnh viện vào thế phải cạnh tranh. Ngược lại, các bệnh viện thuần công lại nhận được hầu hết hoặc tất cả nguồn thu thông qua phân bổ ngân sách cho chi phí đầu vào (lương, chi phí hoạt động khác, chi xây dựng cơ bản) do đó thiếu tính cạnh tranh trong hoạt động; Các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa được phép giữ lại một phần hoặc tất cả khoản tài chính tiết kiệm được từ cắt giảm chi phí hoặc từ tăng nguồn thu; tuy nhiên các bệnh viện này khi tiến hành cải cách cũng phải đối mặt với tình trạng “ngân sách khó khăn” – bệnh viện phải tự chịu trách nhiệm về các khoản thâm hụt và khoản nợ của chính mình; 10 11 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 các hạng mục lớn về đầu tư xây dựng cơ bản, và bổ nhiệm hội đồng của bệnh viện (hội đồng quản trị). Hội đồng thường ra quyết định bổ nhiệm giám đốc. Đối với các bệnh viện công tự chủ, thường thì Bộ Y tế thực hiện trách nhiệm của chủ sở hữu với sự phối hợp của Bộ Tài chính và Văn phòng Chính phủ. Việc thực hiện nhiệm vụ quản trị đối với bệnh viện công đòi hỏi phải có chuyên môn ở trình độ cao, có dữ liệu tốt và có khả năng phân tích dữ liệu về kết quả hoạt động của bệnh viện. Các nhiệm vụ này đòi hỏi Bộ Y tế phải có năng lực và những kỹ năng mới. Một số nước (như đặc khu hành chính Hồng Kông và nhiều tỉnh, thành phố ở Trung Quốc) đã thành lập cơ quan bán tự chủ, chuyên phụ trách mảng bệnh viện và thực hiện nhiệm vụ quản trị bệnh viện công của chính phủ. Các cơ quan này có năng lực chuyên môn cao để có thể giám sát được hoạt động của bệnh viện, đồng thời cũng giám sát việc bổ nhiệm và phát triển đội ngũ lãnh đạo bệnh viện. Hình 3 tóm tắt những yếu tố chính của quản trị bệnh viện tự chủ một cách hiệu quả. Hình 3: Quản trị bệnh viện tự chủ BỆNH VIỆN Mục tiêu Rõ ràng Nhất quán Có chỉ tiêu thực hiện Giám sát Hội đồng hoặc cơ quan độc lập Vai trò và nhiệm vụ rõ ràng Năng lực chuyên môn Tính trách nhiệm Hướng vào kết quả thực hiện Công bố báo cáo tài chính và hoạt động hàng năm Các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách bệnh viện Việc đánh giá và tổng hợp bằng chứng về tác động của tự chủ bệnh viện đã được thực hiện ở nhiều nước. Các đánh giá này đã sử dụng khung lý thuyết nêu trên và cố gắng tìm ra mối tương quan giữa các nội dung cải cách chính với việc thực hiện và kết quả của việc cải cách. Hầu hết các nước được nghiên cứu đều có mức chi cao cho y tế và đã đạt/hoặc gần đạt mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân. Những phát hiện thu được từ đánh giá này khó có thể hoàn toàn phù hợp hoặc khái quát cho tất cả các nước có bối cảnh rất khác nhau [Figueras, Jakubowski và Robinson 2005; Preker và Langenbrunner 2005; Trường Y tế công cộng PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 Khi sử dụng khung này để phân tích kinh nghiệm quốc tế về tự chủ bệnh viện, ta thấy rằng có hai trong số năm nội dung, đó là động cơ tài chính và việc giữ lại khoản chênh lệch thu chi là đặc biệt quan trọng trong việc thúc đẩy hiệu quả hoạt động của bệnh viện. Khi cơ chế chi trả cho nhà cung cấp dựa vào sự lựa chọn của khách hàng và có sự cạnh tranh giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế thì có thể giúp cải thiện các khía cạnh chất lượng mà khách hàng có thể nhìn thấy được – ví dụ như thái độ phục vụ lịch sự, cơ sở vật chất sạch sẽ và hiện đại, trang thiết bị mới. Trong khi đó, hai nội dung liên quan đến cải cách về tính trách nhiệm và trách nhiệm xã hội là đặc biệt quan trọng đối với việc thúc đẩy chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng hợp lý nguồn lực y tế của bệnh viện và sự công bằng. Điều này được minh họa trong Hình 2. Nguồn: Ngân hàng thế giới, Preker, et al., 2003 Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ Nhiệm vụ giám sát và kiểm soát do chủ sở hữu bệnh viện thực hiện, có thể còn được gọi là quản trị. Trong một bệnh viện thuần công, chủ sở hữu – thường là chính phủ hoặc chính quyền địa phương – kiểm soát trực tiếp giám đốc bệnh viện và có quyền phê duyệt các quyết định về hoạt động. Chính phủ (do Bộ Tài chính hoặc Kho bạc đại diện) với tư cách là chủ sở hữu sẽ thu nhận lại khoản tài chính tiết kiệm được từ cắt giảm chi phí hoặc từ tăng nguồn thu của bệnh viện. Khi bệnh viện có quyền tự chủ, chủ sở hữu (chính phủ hoặc chính quyền địa phương) sẽ rút ra khỏi việc tham gia vào các quyết định hoạt động thường nhật của bệnh viện, thay vào đó tập trung vào chính sách và chiến lược – đề ra mục tiêu cho bệnh viện, thống nhất các kế hoạch chiến lược và thực hiện kiểm tra, cân đối và giám sát có hiệu quả. Như vậy chủ sở hữu sẽ tập trung hơn vào đánh giá kết quả sau khi thực hiện, và ít tập trung vào việc cấp phép và phê duyệt trước khi thực hiện mang tính kiểm soát. Chủ sở hữu của bệnh viện tự chủ thường chịu trách nhiệm phê duyệt và cấp kinh phí cho Hình 2: Các khía cạnh về tổ chức và động cơ thực hiện trong cải cách bệnh viện • Management autonomy • Provider payment incentives, choice • Surplus retention • Accountability • Social functions Eciency, visible quality Equity, clinical quality, rational use of services Tự chủ trong công tác quản lý Động cơ tài chính, sự lựa chọn phương thức thanh toán cho nhà cung cấp Hiệu quả, chất lượng rõ ràng Sự công bằng, chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng các dịch vụ một cách hợp lý Giữ lại khoản tiền tiết kiệm Tính trách nhiệm Trách nhiệm xã hội [...]... cho bệnh viện trong thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN:... PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM BACKGROUND 21 V iện Chiến lược và Chính sách y tế và Vụ Kế hoạch Tài chính Bộ Y tế Việt Nam đã tiến hành một khảo sát với mẫu 18 bệnh viện. .. của Bộ Y tế và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế về kết quả khảo sát tại 18 bệnh viện công, chứ không phải là quan điểm của chuyên gia quốc tế và Ngân hàng Thế giới PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM KINH NGHIỆM BAN ĐẦU CỦA VIỆT NAM VỀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN: KHẢO SÁT 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43 Vốn đầu tư vào bệnh viện tăng lên,... trong chính sách cải cách bệnh viện; PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 15 Có năng lực quản lý bệnh viện và được đào tạo tốt; Có những đơn vị có năng lực giám sát, điều hành và kiểm tra các bệnh viện tự chủ; Có hệ thống thông tin y tế và quản lý bệnh viện. .. MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN E Kết luận và khuyến nghị PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM BACKGROUND 37 T ự chủ bệnh viện ở Việt Nam đã được thực hiện và phát triển với quy mô và tốc độ khá nhanh so với công tác quản lý theo hình thức truyền thống Tự chủ bệnh viện đã làm tăng nhanh thu nhập của cán bộ và vì vậy có thể đã hạn chế việc cán... các bác sĩ và các cán bộ của bệnh viện Bộ Y tế và cơ quan bảo hiểm y tế khó có thể quản lý kết quả hoạt động của bệnh viện từ bên ngoài PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN Cán bộ quản lý bệnh viện được khen thưởng khi làm việc hiệu quả,... viện (và các cơ quan y tế địa phương ở các nước thực hiện phân cấp) có đủ các điều kiện này hay không; Tiến hành thí điểm ở các bệnh viện/ địa phương có đủ các điều kiện này; và Tạo dựng những điều kiện chưa có trước khi thực hiện cải cách PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI... 18 BỆNH VIỆN CÔNG VỀ VIỆC THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43 25 D Đề xuất các phương án chính sách để kiểm soát những tác động không mong muốn của việc thực hiện tự chủ bệnh viện PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM BACKGROUND 27 Sử dụng các công cụ chính sách đa dạng để đạt được sự cân bằng giữa các mục tiêu hoạt động của bệnh viện Ở hầu hết các nước, các bệnh. .. chủ hoặc bệnh viện tư tham gia “chạy đua” trong PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM ĐỀ XUẤT CÁC PHƯƠNG ÁN CHÍNH SÁCH ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG TÁC ĐỘNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA VIỆC THỰC HIỆN TỰ CHỦ BỆNH VIỆN 33 việc cạnh tranh mua trang thiết bị y tế mới và tiên tiến nhất Ngược lại, tự chủ bệnh viện có thể dẫn đến tình trạng thiếu đầu tư cho bệnh viện khu vực... bằng và hiệu quả trong phân bổ (liên quan đến sử dụng nguồn lực và dịch vụ PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 19 hợp lý) Nghiên cứu của Preker và Harding đã xem xét các chỉ số thực hiện về đầu vào, quy trình và kết quả của bốn nội dung Phân tích này (Preker và