Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Rắn độc cắn là tai nạn thường gặp, tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân bị rắn độc cắn đứng hàng thứ 5 các trường hợp đến cấp cứu. Trong những bệnh nhân bị rắn hổ cắn thì bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn là nặng nhất do các triệu chứng liệt toàn bộ thần kinh cơ cùng tình trạng hạ natri máu nặng. Hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn chiếm tỷ lệ rất cao tới 82% [3]. Đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn xảy ra cấp tính và kéo dài nhiều ngày. Tốc độ hạ natri máu nhanh và mức độ hạ nhiều nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể làm bệnh chính nặng thêm, kéo dài thời gian, kinh phí điều trị, thậm chí đã có những trường hợp tử vong do hạ natri máu nặng ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn. Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn thường liệt cơ hoàn toàn, cơ thể nằm yên bất động vì vậy việc khám lâm sàng khó phát hiện hạ natri máu, cần phải xét nghiệm sớm và thường quy điện giải giúp cho việc chẩn đoán, điều trị. Tuy nhiên, hiện nay việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn còn khó khăn, trên thế giới cũng như Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu về vấn đề này. Qua thực tế lâm sàng tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai xử trí hạ natri máu bằng dung dịch natriclorua 10%, 3% có tới 7% bệnh nhân bị tăng natri máu, tăng ALTT máu trong quá trình điều trị [3], do đó chúng tôi thấy cần thiết có phác đồ điều trị an toàn hiệu quả. TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai bước đầu đã đưa ra cách bù nhanh và thuận tiện cho việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn bằng thử nghiệm dùng phác đồ có sử dụng dung dịch natriclorua 2%. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Nghiên cứu điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn bằng dung dịch natriclorua 2% tại trung tâm chống độc Bạch Mai" nhằm mục tiêu:
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội ==== ED ==== nguyễn anh tuấn nghiên cứu điều trị hạ natri máu ở BệNH NHÂN Bị RắN CạP NIA CắN bằng dung dịch natriclorua 2% tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai luận văn thạc sỹ y học h nội 2010 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội ==== ED ==== nguyễn anh tuấn nghiên cứu điều trị hạ natri máu ở BệNH NHÂN Bị RắN CạP NIA CắN bằng dung dịch natriclorua 2% tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60.72.31 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGs.TS. bế hồng thu h nội - 2010 Lời cảm ơn Tôi xin trân thành cảm Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trờng đại học y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi sức cấp cứu đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm chống độc và TS Phạm Duệ đã cho phép tôi đợc tham gia cùng thực hiện đề tài nghiên cứu của trung tâm: "Điều chỉnh natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn" và sử dụng một phần số liệu để hoàn thành luận văn này. Tôi tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS Bế Hồng Thu - Phó giám đốc TTCĐ bệnh viện Bạch Mai ngời thầy cô hớng dẫn, ngời đã dẫn dắt tôi vào con đờng nghiên cứu khoa học, học tập và nghiên cứu. Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp các tại TTCĐ - khoa Cấp cứu - khoa Điều trị tích cực, các bạn đồng khoá cao học 16 đã đóng góp ý kiến, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Tôi rất cảm ơn Ban giám đốc, khoa Điều trị tích cực bệnh viện Hà Nam đã tạo điều kiện cho tôi đợc công tác, đi học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tại TTCĐ đã hợp tác, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình tiến hành làm nghiên cứu. Tôi gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em tôi và những bạn bè, ngời thân đã luôn bên tôi, nuôi lớn, động viên dạy dỗ tôi nên ngời. Lời cam đoan Tôi xin cam đoan luận văn này là do tôi trực tiếp thực hiện. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là một phần số liệu của đề tài "Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn của Trung tâm chống độc mà tôi đợc phép tham gia cùng thực hiện. Các số liệu cha đợc công bố bao giờ. Tác giả Nguyễn Anh Tuấn Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Rắn cạp nia 3 1.1.1.Tình hình dịch tễ rắn độc cắn 3 1.1.2. Đặc điểm rắn cạp nia 4 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn 9 1.2. Natri trong cơ thể và hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn 12 1.2.1. Natri trong cơ thể 12 1.2.2. Hạ natri máu 14 1.2.3. Một số công thức điều trị hạ natri máu hiện nay 19 1.2.4. Hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn 20 1.2.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nớc về hạ natri trên bệnh nhân bị rắn cắn 21 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 24 2.1. Đối tợng nghiên cứu 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. phơng pháp nghiên cứu 25 2.3. Phơng tiện nghiên cứu 25 2.4. thiết kế nghiên cứu 25 2.4.1. Các thông tin chung 25 2.4.2. Bảng theo dõi đánh giá lâm sàng 25 2.4.3. Bảng theo dõi cận lâm sàng 26 2.4.4. Cách thức tiến hành bù natriclorua 2% 27 2.4.5. Biến chứng trong quá trình điều trị: 28 2.4.6. Thu thập và xử trí số liệu 28 Chơng 3: kết quả nghiên cứu 29 3.1. Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu: 29 3.2. Đặc điểm hạ natri máu 33 3.3. Kết quả điều trị hạ natri máu 39 3.4. Biến chứng điều trị 47 Chơng 4 : bn luận 48 4.1. Bàn luận chung 48 4.1.1. Bàn luận về tuổi 48 4.1.2. Bàn luận về giới 48 4.1.3. Bàn luận về nghề nghiệp 49 4.1.4. Bàn luận về mùa 49 4.1.5 Một số đặc điểm, triệu chứng bệnh nhân nhập viện 50 4.2. Đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn 51 4.2.1. Mức độ hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn 51 4.2.2. Thời gian xuất hiện hạ natri máu 51 4.2.2. Diễn biến natri niệu và lợng natri mất qua nớc tiểu 52 4.2.3. Diễn biến ALTT máu và ALTT niệu 53 4.2.4. Mối liên quan natri máu với natri niệu và thể tích nớc tiểu 53 4.3. Kết quả điều trị 54 4.3.1 Diễn biến nồng độ natri máu trung bình trong quá trình điều trị 54 4.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị đạt mục tiêu trong 24 h. 55 4.3.4. Kết quả điều trị cho nhóm bệnh nhân hạ natri máu nặng. 56 4.3.5. Diễn biến của Na máu trong quá trình điều trị hạ natri máu 57 4.3.6. Thời gian natri máu về bình thờng 57 4.3.7. Số lợng natri trung bình truyền vào, thể tích trung bình dịch vào 58 4.4. Biến chứng điều trị hạ natri máu 58 4.4.1. Tăng natri máu, tăng ALTT máu 58 4.4.2. Tỷ lệ tử vong 59 kết luận 60 kiến nghị 61 Ti liệu tham khảo Phụ lục Các chữ viết tắt BN: Bệnh nhân CSWS: Cerebral salt wasting syndrome (Hội chứng mất muối não) CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm H.A: Huyết áp n: Số bệnh nhân PXGX: Phản xạ gân xơng SIADH: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (Hội chứng bài tiết ADH không tơng thích) TTCĐ: Trung tâm Chống Độc V : Thể tích danh mục các bảng Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và mức độ hạ natri máu 30 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo mùa 31 Bảng 3.4. Một số đặc điểm, triệu chứng bệnh nhân nhập viện 32 Bảng 3.5. Mức độ hạ natri máu của bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn 33 Bảng 3.6. Diễn biến nồng độ natri niệu, lợng natri mất qua nớc tiểu 35 Bảng 3.7. Diễn biến ALTT máu và ALTT niệu 37 Bảng 3.8. Liên quan giữa Na máu với Na niệu và Vnớc tiểu 38 Bảng 3.9. Diễn biến nồng độ natri máu theo quá trình điều trị 39 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có natri máu đạt mục tiêu sau điều trị 41 Bảng 3.11. Kết quả điều trị hạ natri máu cho nhóm bệnh nhân hạ natri máu mức độ trung bình 42 Bảng 3.12. Diễn biến của Na máu khi điều trị 44 Bảng 3.13. Thời gian natri máu trở về bình thờng 45 Bảng 3.14. Trung bình lợng dung dịch NaCl 2% truyền và thể tích dịch vào . 46 Bảng 3.15. Biến chứng tăng natri máu, tăng ALTT máu, biến chứng tử vong 47 Danh mục các biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 30 Biểu đồ 3.2. Thời điểm xuất hiện hạ natri máu sau khi bị rắn cạp nia cắn 34 Biểu đồ 3.3. Diễn biến natri niệu 36 Biểu đồ 3.4. Diễn biến ALTT máu trung bình và ALTT niệu trung bình 37 Biểu đồ 3.5. Diễn biến natri máu trong quá trình điều trị 40 Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị hạ natri cho nhóm bệnh nhân hạ natri mức độ nặng 43 1 Đặt vấn đề Rắn độc cắn là tai nạn thờng gặp, tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân bị rắn độc cắn đứng hàng thứ 5 các trờng hợp đến cấp cứu. Trong những bệnh nhân bị rắn hổ cắn thì bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn là nặng nhất do các triệu chứng liệt toàn bộ thần kinh cơ cùng tình trạng hạ natri máu nặng. Hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn chiếm tỷ lệ rất cao tới 82% [3]. Đặc điểm hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn xảy ra cấp tính và kéo dài nhiều ngày. Tốc độ hạ natri máu nhanh và mức độ hạ nhiều nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể làm bệnh chính nặng thêm, kéo dài thời gian, kinh phí điều trị, thậm chí đã có những trờng hợp tử vong do hạ natri máu nặng ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn. Bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn thờng liệt cơ hoàn toàn, cơ thể nằm yên bất động vì vậy việc khám lâm sàng khó phát hiện hạ natri máu, cần phải xét nghiệm sớm và thờng quy điện giải giúp cho việc chẩn đoán, điều trị. Tuy nhiên, hiện nay việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn còn khó khăn, trên thế giới cũng nh Việt Nam cha có tác giả nghiên cứu về vấn đề này. Qua thực tế lâm sàng tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai xử trí hạ natri máu bằng dung dịch natriclorua 10%, 3% có tới 7% bệnh nhân bị tăng natri máu, tăng ALTT máu trong quá trình điều trị [3], do đó chúng tôi thấy cần thiết có phác đồ điều trị an toàn hiệu quả. TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai bớc đầu đã đa ra cách bù nhanh và thuận tiện cho việc điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn bằng thử nghiệm dùng phác đồ có sử dụng dung dịch natriclorua 2%. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn bằng dung dịch natriclorua 2% tại trung tâm chống độc Bạch Mai" nhằm mục tiêu: [...]... và điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn" Thống kê từ năm 2002 - 2006: 254 bệnh nhân bị rắn hổ cắn có 57,9% bị hạ natri máu, 100 bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có tỷ lệ hạ natri máu rất cao tới 82% Có 01 bệnh nhân tử vong do hạ natri máu nặng, 7% bệnh nhân tăng natri máu, tăng ALTT máu trong quá trình điều trị hạ natri bằng các dung dịch natriclorua 10%, 3% Thời gian nằm viện của bệnh nhân hạ. ..2 1 Đánh giá hiệu quả điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn bằng dung dịch natriclorua 2% tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai 2 Nhận xét biến chứng khi điều trị bằng natriclorua 2% ở bệnh nhân hạ natri máu do rắn cạp nia cắn 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1 Rắn cạp nia 1.1.1.Tình hình dịch tễ rắn độc cắn Rắn độc cắn là tai nạn thờng gặp và có thể gây tử vong nhanh chóng... đổi lợng natri máu khi truyền 1 lít dịch = (Na dt - Na bn)/ (tổng lợng dịch cơ thể + 1) Na dt: nồng độ natri trong dịch truyền 20 1.2.4 Hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn 1.2.4.1 Cơ chế gây gây hạ natri máu: Cơ chế gây hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn đến nay còn cha đầy đủ, chỉ mới có nghiên cứu cơ chế hạ natri ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn Trong họ rắn hổ Nam Mỹ có các natriuretic... 1.2.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nớc về hạ natri trên bệnh nhân bị rắn cắn - ở Việt nam tác giả Ngô Ngọc Quang Minh (2003) mô tả 69 bệnh nhân bị rắn hổ mèo cắn tại Bệnh viện Nhi Đồng I có 09 bệnh nhân bị hạ natri máu (13%) trong đó có 03 bệnh nhân bị hạ natri máu < 120 mmol/l [16] - Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu trên 99 bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn (1999 2004)[18]: thấy tỷ lệ hạ natri máu dao động từ... nghề nuôi rắn[ 18] + Tại TTCĐ Bệnh viện Bạch mai từ năm 2000 - 2003 có 60 bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn và tỷ lệ tử vong chiếm 7% Giai đoạn năm 2002 - 2006 có trên 254 bệnh nhân bị rắn hổ cắn, trong đó số bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn là 100 bệnh nhân [3] 4 1.1.2 Đặc điểm rắn cạp nia Thuộc họ rắn hổ, chia hai nhóm [12], [13], [8]: + Rắn cạp nia miền Nam: Bungarus candidus, mai gầm bạc + Rắn cạp nia miền... bệnh nhân, ngày 2 có 31 bệnh nhân, ngày 4 có 44 bệnh nhân hạ natri máu, thời gian hạ thờng ngày thứ 2, thứ 3 kéo dài đến ngày thứ 7 thì không còn 22 tình trạng giảm natri máu nặng, một số bệnh nhân có thể hạ natri máu ngay trong ngày đầu của bệnh - Tác giả Nguyễn Thị Dụ, Hà Trần Hng (2000 - 2003) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có 42% bị hạ natri máu [53] - Dơng Chí Chung: "Nghiên cứu. .. vasopressin Những điều này chứng tỏ natriuretic peptide tác dụng rõ rệt đến việc tăng thải muối và nớc 21 Hậu quả tăng bài tiết natri và nớc qua thận trong đó lợng natri bị đào thải nhiều hơn, gây tăng nồng độ natri nớc tiểu và hạ natri máu 1.2.4.2 Biểu hiện của hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn - Đặc điểm riêng của hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn [3]: + Hạ natri máu do quá trình... thu, block nhĩ thất Nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn trên 380 bệnh nhân bị rắn hổ cắn: thấy 02 bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có loạn nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu thất, 3 bệnh nhân bị rắn hổ thờng có block nhĩ thất và nhịp nhanh xoang ) [18] 1.1.3.2 Cận lâm sàng: Rối loạn điện giải: hạ natri máu, hạ kali máu, tăng natri niệu có thể gặp Hình 1.4 Bệnh nhân D Văn T bị rắn cạp nia cắn (vào viện 06/08/2009)... 120ml natriclorrua 0,9%, pha 24 ống natriclorua 10% đợc 1000 ml dung dịch natriclorua 2% chứa 340 mmol Na - Cách tiến hành bù: + Natri máu từ 130 - 135 mmol/l natri đợc bù bằng muối ăn 10 gam pha đều ra 6 bữa ăn + Natri máu < 130 mmol/l truyền dung dịch natriclorua 2% tốc độ 80 ml/h + Hạ natri cấp gây co giật: Truyền dung dịch natriclorua 2% với 500 ml trong 3h, duy trì tốc 80 ml/h + các bệnh nhân đều... do ngời bệnh không đến bệnh viện hoặc không kịp đến [1] + Trong những năm gần đây số lợng bệnh nhân bị rắn cắn gia tăng với tốc độ đáng báo động tại khu vực Miền Bắc Việt Nam, ngoài những nguyên nhân tai nạn vô tình bị rắn cắn còn có những nguyên nhân khác nh gia đình bệnh nhân nuôi rắn, chủ động bắt rắn Nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn (1999- 2004) có 380 bệnh nhân bị rắn hổ cắn thì 30,8% bệnh nhân làm . dung dịch natriclorua 2%. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn bằng dung dịch natriclorua 2% tại trung tâm chống độc. anh tuấn nghiên cứu điều trị hạ natri máu ở BệNH NHÂN Bị RắN CạP NIA CắN bằng dung dịch natriclorua 2% tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số:. nguyễn anh tuấn nghiên cứu điều trị hạ natri máu ở BệNH NHÂN Bị RắN CạP NIA CắN bằng dung dịch natriclorua 2% tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai luận văn thạc sỹ y học