Đang tải... (xem toàn văn)
"Định danh các tuýp gen của Hecolibacter pylori và ý nghĩa sinh bệnh học trong ung thư dạ dày" Cơ quan Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh Chủ nhiệm đề tài PGS.TS Trần Thiện Trung. - Tp.Hồ Chí Minh; 2011. - 82tr. Tóm tắt : Đề tài nghiên cứu các mục tiêu sau đây: Định danh các týp gene cagA và vacA của vi khuẩn H. pylori trong bệnh ung thư dạ dày (trên bệnh nhân được phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày do ung thư hang vị). . Đánh giá mối liên quan giữa các týp gene cagA và vacA của vi khuẩn H. pylori với các thương tổn mô bệnh học niêm mạc dạ dày về các mức độ : viêm teo, chuyển sản ruột, nghịch sản và mức độ ác tính (độ biệt hóa) của ung thư dạ dày.Đánh giá và so sánh tỷ lệ giữa các týp gene của vi khuẩn H. pylori trên hai nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày và nhóm chứng viêm dạ dày có H. pylori-dương tính.
MỞ ĐẦU Ung thư dày bệnh ung thư quan tâm nhiều ung thư thường gặp, gây tử vong cao; chẩn đốn trễ dù có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại có nội soi tiêu hóa phát triển tốt, ngồi nội soi đến chưa có xét nghiệm sinh học, chẩn đoán gen giúp phát chẩn đoán sớm ung thư dày ứng dụng thực hành Hơn nước ta chưa có biện pháp theo dõi, định hướng tầm soát cấp độ quốc gia bệnh nhân có nguy cao ung thư dày Xu nhà nghiên cứu giới ung thư dày có ba hướng nghiên cứu chính: (1) Thứ tập trung vào tiến trình thương tổn tiền ung thư dày viêm teo, chuyển sản ruột nghịch sản nhằm phát hiện, chẩn đoán điều trị sớm ung thư dày Các nghiên cứu theo hướng dựa thương tổn qua nội soi dày chẩn đốn mơ bệnh học theo phân loại viêm dày chuẩn mực giới công nhận hệ thống Sydney (1990), Sydney cải tiến (1994), Whitehead… đánh giá giai đoạn viêm dày OLGA (operative link on gastritis assessment) có khả giúp tiên lượng nguy mắc phải ung thư dày; (2) Thứ hai tập trung nghiên cứu týp gene tác nhân sinh bệnh vi khuẩn H pylori, vi khuẩn Tổ chức phòng chống ung thư giới Tổ chức y tế giới (WHO) năm 1994 xếp tác nhân nhóm nguy gây bệnh ung thư dày Nhiều công bố cho thấy số týp gene hai gene có liên quan chặt chẽ đến khả gây bệnh vi khuẩn H pylori týp gene cagA vacA, sở đặt nhiệm vụ tầm sốt bệnh nhân có nguy cao bị nhiễm H pylori với týp gene này; (3) Thứ ba năm gần đây, hướng khác tập trung nghiên cứu gene nhằm tìm marker để chẩn đoán sớm bệnh ung thư, thay đổi gene thay đổi sớm trước xuất hình thái thay đổi tế bào Việc nghiên cứu tìm hiểu chế gây ung thư để từ tìm phương pháp chẩn đốn sớm điều trị hiệu hướng đầy thách thức nhà Y-Sinh học đại đặc biệt quan tâm Như ba hướng nghiên cứu liên quan đến ung thư dày giới, tập trung nghiên cứu týp gene tác nhân sinh bệnh vi khuẩn H pylori Vi khuẩn H pylori tìm vào tháng năm 1982, kể từ có nhiều cơng trình nghiên cứu vi khuẩn nhiều phương diện Nhiễm H pylori biết nhiễm trùng phổ biến loài người, gặp khắp nơi giới Tất bệnh nhân nhiễm H pylori có viêm dày mơ học, tương ứng với viêm dày mạn kinh điển với đặc điểm thấm nhập tế bào đa nhân trung tính loại tế bào viêm khác; vậy, số đơng suốt đời khơng có triệu chứng thực có số nhỏ tiến triển thành loét dày, loét tá tràng, ung thư dày, hay u mô limphô niêm mạc dày [6] Năm 1983, Marshall hai người tìm H pylori lần đưa giả thuyết kết hợp ung thư dày nhiễm H pylori [22] Mặc dù phải 23 năm sau tìm vi khuẩn H pylori, ngày tháng 10 năm 2005, hai nhà khoa học-bác sĩ người Úc Robin Warren Barry Marshall nhận giải thưởng Nobel Y học Sinh lý học Cho đến nay, việc tìm kiếm chiến lược can thiệp có hiệu để phịng ngừa ung thư dày điều trị nhiễm H pylori vấn đề thời nhiều nước giới [6] Các yếu tố nguyên nhân bệnh sinh ung thư dày chưa làm sáng tỏ hoàn toàn chế độ ăn nhiều muối, thức ăn có chứa chất nitrosamin, nhóm máu đột biến gene Đặc biệt hai thập kỷ gần đây, giới tập trung nghiên cứu vai trò vi khuẩn H pylori bệnh sinh ung thư dày với khả gây bệnh chủng H pylori khác Vì việc ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử để định danh týp gene vi khuẩn H pylori ung thư dày nhằm hiểu biết bệnh sinh yếu tố nguy có tầm quan trọng cấp thiết để tìm biện pháp phịng ngừa, giúp chẩn đoán sớm làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh Đó lý cơng trình mà chúng tơi tiến hành nghiên cứu « Định danh týp gene H pylori ý nghĩa sinh bệnh học ung thư dày » với ba mục tiêu: Định danh týp gene cagA vacA vi khuẩn H pylori bệnh ung thư dày (trên bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần dày ung thư hang vị) Đánh giá mối liên quan týp gene cagA vacA vi khuẩn H pylori với thương tổn mô bệnh học niêm mạc dày mức độ : viêm teo, chuyển sản ruột, nghịch sản mức độ ác tính (độ biệt hóa) ung thư dày Đánh giá so sánh tỷ lệ týp gene vi khuẩn H pylori hai nhóm bệnh nhân ung thư dày nhóm chứng viêm dày có H pyloridương tính Từ ứng dụng để tiếp tục nghiên cứu, để theo dõi tầm soát bệnh nhân viêm dày H pylori-dương tính với týp gene mắc phải có nguy cao nhằm góp phần chẩn đốn sớm bệnh ung thư dày CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung thƣ dày Trong nguyên nhân gây tử vong, ung thư vượt qua bệnh tim mạch để trở thành nguyên hàng đầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày cao mà độ tuổi ngày giảm Theo báo cáo năm 2007 Viện nghiên cứu ung thư Mỹ, giới có thêm khoảng 12 triệu trường hợp ung thư có khoảng 7,6 triệu bệnh nhân tử vong Tại vùng Đơng Á Đơng Nam Á, có Việt Nam có thêm khoảng 3,6 triệu trường hợp ung thư với khoảng 2,5 triệu bệnh nhân tử vong mà ung thư dày nguyên nhân đứng hàng thứ hai [24, 26] Các nước có tỷ lệ mắc ung thư dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), nước thuộc Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribê Nam Âu Các nước có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dày thấp thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan, Thái lan), Bắc Mỹ, Úc châu Phi [21, 35] 1.1.1 Về điều trị Năm 1996, Forman [22] cho H pylori yếu tố nguy cao ung thư dày nên việc điều trị tiệt trừ H pylori điều cần nên làm, điều trị tiệt trừ H pylori thành cơng coi biện pháp dự phòng ung thư dày Một điều tra tầm sốt ung thư dày 100.000 đàn ơng tuổi từ 50 đến 59 nước phương Tây, cho thấy có khoảng 35.000 người có H pylori -dương tính 1.600 người tiến triển thành ung thư dày vòng 30 năm Như vậy, người ta ước tính có khoảng 500 đến 1200 người số 600 trường hợp ung thư nói có nguyên nhân liên quan đến nhiễm H pylori Về lý thuyết, cần phải điều trị dự phòng cho 35.000 người bị nhiễm H pylori giá thành chi phí cho chiến lược điều trị Anh 5.00010.000 bảng để cứu người, tương đương với chương trình tầm sốt ung thư cổ tử cung xét nghiệm tế bào học tầm soát ung thư vú chụp nhũ ảnh Chiến lược thu hút ý cao trả lời nhiều câu hỏi đặt thực hành Tuy nhiên, nhóm tuổi từ 50 đến 59 can thiệp coi chậm trễ Hiện nay, người ta cịn chưa rõ giai đoạn q trình tiến triển đến ung thư cịn đảo ngược Ở bệnh nhân nhiễm H pylori , người ta thấy thương tổn viêm niêm mạc dày phục hồi trở lại bình thường sau điều trị tiệt trừ H pylori thành công; thương tổn khác viêm teo niêm mạc chuyển sản ruột nghịch sản cịn cần phải nghiên cứu thêm Nếu thương tổn hồi phục sau tiệt trừ H pylori thành cơng hi vọng dự phòng ung thư dày dân số độ tuổi 55 Việc điều trị cho người nhiễm H pylori trẻ cần thiết, nhiên cần phải theo dõi lâu dài Tác dụng phụ thuốc tái nhiễm H pylori sau điều trị tiệt trừ vấn đề cần quan tâm Liên quan đến chế, nhiễm H pylori người có acid HCl bình thường hậu nhiễm H pylori thối hố mạn tính biểu mơ dày đưa đến viêm teo niêm mạc H pylori coi yếu tố nguy môi trường giai đoạn đầu ung thư dày Forman kết luận ngày nay, nghi vấn có cứ, có liên quan nhiễm H pylori nguyên nhân ung thư dày Nhiễm H pylori chiếm khoảng 1/3 số triệu trường hợp ung thư dày năm Do vấn đề điều trị tiệt trừ H pylori nhằm dự phòng ung thư dày đặt ra, cần xác định xem chương trình tầm sốt nhiễm H pylori người lớn nên thực vào thời điểm để không bị chậm trễ đạt hiệu cao Vì cần có cơng tình nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, theo dõi đánh giá 10 năm Mới đây, năm 2007, Hội thảo chuyên đề quốc tế chủ đề “Phòng ngừa ung thư dày tiệt trừ H pylori” khuôn khổ Hội nghị lần thứ 92 Hội Tiêu hóa Nhật Bản Sugano [39] cho cần phải tiến hành cấp thiết việc điều trị tiệt trừ H pylori coi biện pháp để phòng ngừa bệnh ung thư dày Nhật Bản Hàng năm Nhật, có gần 50.000 người chết ung thư dày 100.000 trường hợp ung thư dày Điều trị tiệt trừ vi khuẩn H pylori mang lại lợi ích khiêm tốn giảm khoảng 20% đến 30% ngăn chặn 20.000 trường hợp ung thư dày năm, lý mà chiến lược nhanh chóng chấp nhận Nhật Thêm vào đó, Nhật nước có tỷ lệ ung thư dày tử vong cao nên chương trình cịn mang ý nghĩa chiến lược mặt kinh tế-y tế góp phần giảm chi phí điều trị cho người bệnh 1.1.2 Tiên lƣợng Tỷ lệ sống thêm ung thư dày chẩn đoán, điều trị giai đoạn sớm 90% bệnh nhân cắt dày nhằm điều trị tận gốc vào khoảng 30% Nhìn chung, tiên lượng ung thư dày xấu tỷ lệ sống thêm năm sau mổ cuả bệnh nhân ung thư dày khoảng 10% trường hợp nước phương Tây 40% Nhật Bản Hàn Quốc [7] Nguyên nhân phần lớn bệnh nhân ung thư dày chẩn đốn muộn nên cịn có khả điều trị triệt để, trường hợp ung thư dày giai đoạn sớm khó phát bệnh có khơng có triệu chứng [18] Vì việc tầm sốt để theo dõi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, chẩn đoán sớm bệnh ung thư dày quan trọng cấp thiết 1.2.3 Các yếu tố nguy bệnh ung thƣ dày Nhiễm H pylori điều kiện cần cho phát sinh ung thư dày ngồi cịn có thêm yếu tố kết hợp khác phát triển ung thư dày theo (sơ đồ 1) Các yếu tố môi trường (muối, chất sinh ung thư…) Thời gian nhiễm H pylori (trên 20-80 tuổi) Tình trạng chế tiết acid dày (tùy theo loại viêm dày) Yếu tố di truyền ký chủ (chủng tộc, giới…) Độc lực chủng H pylori Các yếu tố nguy cao chủng H pylori (cagA?) Ung thƣ dày Viêm dày nhiễm H pylori Sơ đồ 1.1: Các yếu tố kết hợp ung thư dày Mối liên quan nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) ung thư dày xác nhận thống kê dịch tễ học, thực nghiệm động vật nghiên cứu in vivo Các phân tích gộp, nghiên cứu bệnh-chứng xác nhận độ chênh thuận nhiễm vi khuẩn H pylori ung thư dày Các mơ hình thực nghiệm Gerbil Mông cổ cho thấy nhiễm H pylori làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư dày điều trị tiệt trừ H pylori cần thiết để ngăn ngừa tiến triển thành ung thư dày [3, 6] 1.2 Vai trò nhiễm Helicobacter pylori ung thƣ dày Helicobacter pylori (H pylori), trực khuẩn có xoắn Gram âm có dày người (hình 1.1), có liên quan đến bệnh dày-tá tràng ung thư dày Khoảng 90-95% trường hợp loét tá tràng 70-75% trường hợp loét dày cho nhiễm H pyori [3, 6] Từ năm 1994, H pylori Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp vào nhóm I tác nhân gây ung thư dày, với hai dạng phổ biến u lympho (lymphoma) ung thư biểu mơ tuyến (adenocarcinoma) [25] Hình 1.1 Vi ảnh H pylori chụp kính hiển vi điện tử quét Các chủng H pylori khác có độc tính khác q trình gây bệnh người Nhiều gene H pylori chọn để phát diện để đánh giá độc tính vi khuẩn bệnh phẩm gene urease, rRNA 16S, gene bám (adhesion gene) Trong nghiên cứu này, tập trung nghiên cứu hai gene cagA vacA sản phẩm chúng coi hai yếu tố độc lực chủ yếu có khả gây bệnh, đặc trưng vi khuẩn H pylori Sự kết hợp týp gene khác hai gene liên quan đến biểu lâm sàng khác người bệnh Các chủng có biểu cagA vacA thể vai trò gây bệnh rõ rệt, xem chủng có độc lực cao, xếp vào týp I, để phân biệt với týp khác 1.3 Cơ chế bệnh sinh nhiễm H pylori ung thƣ dày Các yếu tố nguyên nhân bệnh sinh ung thư dày cịn chưa làm sáng tỏ hồn tồn Để giải thích điều này, tác giả giới tập trung nghiên cứu yếu tố gây bệnh chủ yếu vi khuẩn H pylori, protein VacA, protein CagA tác nhân có khả gây bệnh Phần lớn nghiên cứu cho thấy nhiễm H pylori mang týp gene (genotype) có độc lực cao (sản xuất protein CagA, VacA) kết hợp với yếu tố ký chủ, có thay đổi di truyền thay đổi gene có nguy gây ung thư dày lớn [9, 20] 1.3.1 Gene cagA H pylori chia hai nhóm: sinh độc tố không sinh độc tố kiểu gene biểu khác nhau, nói cách khác có khơng có gene cagA: chủng có mang gene cagA hay cagA-dương tính khơng mang gene cagA hay cagA-âm tính Sự diện gene cagA chủng thường có liên quan đến hậu lâm sàng nghiêm trọng cho người bị nhiễm [17] Protein CagA, có kích thước 128-140 kDa, gene độc tố tế bào vùng tiểu đảo sinh bệnh (cagPAI: cytotoxin associated gene of pathogenicity island) có chuỗi DNA hệ gene H pylori Protein CagA chuyển dời vào tế bào đích thơng qua hệ thống cấu tiết týp IV Khi vào tế bào, protein CagA bị tyrosine phosphoryl hóa, dẫn đến tăng sinh bất thường tế bào biểu mô dày., làm hư hại vùng niêm mạc dày bị xâm nhiễm, gây viêm teo dày, tiền đề quan trọng cho phát triển ung thư dày [3, 6, 34] 1.3.2 Gene vacA Hầu hết chủng H pylori có gene vacA, số 50-60% gây độc Gene vacA có chiều dài vào khoảng 3864 - 3933 bp, monocistron, mã hóa cho protein VacA có trọng lượng phân tử vào khoảng 140 kDa, có khả cảm ứng hình thành khơng bào Trong nghiên cứu phân tử Altherton, cấu trúc gene gene vacA phân lập có hai cặp alen vùng (middle) gọi m1 m2 ba cặp alen khác họ có trình tự ký hiệu (signal) s1a, s1b s2 Độc lực cao hay thấp gene vacA phụ thuộc vào týp gene hai vùng Chủng H pylori với týp gene vacA s1/m1 cảm ứng tạo không bào mạnh hơn, làm gia tăng phản ứng viêm có khả gây bệnh cao týp gene khác Protein VacA ngăn chặn tăng sinh tế bào T ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch ký chủ dẫn đến tình trạng nhiễm dai dẳng [9, 10] Để hiểu rõ tính đa dạng vai trò týp gene vacA H pylori liên quan đến bệnh dày, Rhead cs [36] nêu lên vùng gene vacA có týp gene m1 m2 vùng tín hiệu có týp gene s1 s2 cịn có vùng trung gian (intermediate) ký hiệu i Ở vùng trung gian có cặp alen khác gồm i (vacuolating) i (nonvacuolating) Tất cặp gene vacA s1/m1 thuộc týp i 1, tất gene vacA s2/m2 thuộc týp i 2, vacA s1/m2 thuộc týp i i Trong nghiên cứu Basso cs [12], 203 bệnh nhân nhiễm H pylori gồm 53 ung thư dày, 52 loét dày, 98 viêm dày Kết chủng H pylori có cagA (+) có liên quan đến ung thư dày (p