1 ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BÁO CÁO NGHIỆM THU CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TP. HCM CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI : GS-TS. NGUYỄN THANH BẢO PGS-TS. CAO MINH NGA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 02/2011 2 THAM GIA NGHIÊN CỨU: - BS.CKI. Trần Thò Thanh Nga (BV Chợ Rẫy) - ThSBS. Vũ Thò Kim Cương (BV Thống Nhất) - ThSBS. Nguyễn Sử Minh Tuyết (BV Nhân Dân Gia Đònh) - TS.BS. Vũ Bảo Châu (BV 175) - ThSBS. Huỳnh Minh Tuấn (BV Đại Học Y Dược) TÓM TẮT NỘI DUNG Qua khảo sát 1.528 trường hợp NKBV tại các bệnh viện Chợ Rẩy, bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện 175 và bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM từ tháng 08 – 2009 đến 08 – 2010, chúng tôi có được các kết quả như sau: Trong các loại NKBV thì nhiễm khuẩn hô hấp có tỷ lệ cao nhất (51,55%), kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm (21,42%), nhiễm khuẩn đường tiểu ở vò trí thứ 3 (16,68%), nhiễm khuẩn máu xếp thứ 4 (7,25%) và nhiễm khuẩn các loại khác là (3,1%). Về các loại vi khuẩn gây NKBV, thì trực khuẩn Gram (-) chiếm ưu thế (79,25%), các cầu khuẩn Gram (+) chỉ chiếm (20,75%). Có 6 loại vi khuẩn thường gặp nhất trong tất cả các loại NKBV và chiếm đến (86,06%) đó là: Klebsiella spp (25,39%), E. coli (16,23%), Acinetobacter spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,95%), S. coagulase (-) (9,03%) và S. aureus (7,66%). Các loại vi khuẩn khác ít gặp hơn, gồm có: Proteus spp (4,25%), Enterococcus spp (2,62%), Enterobacter spp (2,16%), Citrobacter spp (1,18%), Streptococcus spp (1,44%), Stenotrophomonas maltophila (0,52%), , trực khuẩn Gram (-) không lên men đường (0,39%), Providencia spp (0,33%), Hafnia spp (0,33%), Morganella morganii (0,20%), Pantoea agglomerans (0,92%), Salmonella spp (0,13%), Aeromonas spp (0,13%) và Burkholdenia cepacia (0,07%). Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau: 3 - S. aureus: Có đến 86,73% chủng thuộc MRSA, nhạy cảm thấp với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát, chỉ còn một số có thể xem xét trong điều trò đó là Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), Chloramphenicol (76,11%), Rifampin (84,95%) và Linezolid (94,69%). - S. coagulase (-): Các chủng MRS chiếm đến 83,87%. Ngoài Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), chỉ còn 5 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao > 50% là Linezolid (89,51%), Netilmicin (66,93%), Minocycline (60,40%), Rifampin (58,66%), Chloramphenicol (52,41%) và Amikacin (50,81%) - Enterococcus spp: Chỉ còn 3 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy > 50% đó là Vancomycin (67,74%), Chloramphenicol (67,74%) và Linezolid (51,61%). - Với các vi khuẩn đường ruột: Tỷ lệ nhạy thấp với hầu hết các loại kháng sinh, nhưng còn nhạy cao với Imipenem và Meropenem (90– 100%) và một số kháng sinh khác mà đa số chủng có tỷ lệ nhạy >50% như: Netilmicin, Cefoxitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam và Ceftazidime. - Pseudomonas spp: Đã giảm nhạy với Imipenem (67,39%) và Meropenem (78,26%). Một số kháng sinh khác còn nhạy > 50%: Piperacillin/Tazobactam (64,49%), Ceftazidime (55,42%), Cefepime (55,79%), Amikacin (56,52%), Norfloxacin (55,07%), Tobramycin (55,62%) và Netilmicin (51,45%). - Acinetobacter spp: Kháng cao với các kháng sinh, với Carbapenems thì tỷ lệ nhạy cảm với Imipenem và Meropenem chỉ còn (54,39%) và (57,14%). Các trực khuẩn Gram (-) có tỷ lệ sinh ESBL khá cao như: E. coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%), Proteus spp (31,75%), Citrobacter spp (38,89%), Enterobacter spp (51,72%). Các vi khuẩn này đều là những vi khuẩn đa kháng thuốc. So với nhóm vi khuẩn ESBL - , thì nhóm ESBL + có tỷ lệ nhạy cảm giảm đáng kể với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát. Từ kết quả khảo sát, một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những trường hợp NKBV nặng được đề nghò gồm: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid. 4 ABSTRACT 1,528 nosocomial infection cases at Cho Ray Hospital, Nhan Dan Gia Dinh Hospital, Thong Nhat Hospital, Hospital 175 and University of Medicine and Pharmacy Hospital were investigated from 8.2009 to 8.2010. We found the following results: Among types of nosocomial infections, the pulmonary infection had the highest rate (51.55%). The secondly high rate was surgical site and soft tissue infections (21.42%); the urinary tract infection was at the third place (16.68%); the blood stream infection was fourth (7.25%); and other types infections were 3.1%. For the categories of bacteria causing the nosocomial infection, Gram- negative bacilli were most (79.25%), Gram-positive spherical bacteria were only 20.75%. 6 categories of bacteria most known were responsible for 86.06% of all types of nosocomial infections. They were Klebsiella spp (25.39%), E. coli (16.23%), Acinetobacter spp (17.8%), Pseudomonas spp (9.95%), S. coagulase (-) (9.03%) and S. aureus (7.66%). Lesser known bacteria included: Proteus spp (4.25%), Enterococcus spp (2.62%), Citrobacter spp (1.18%), Streptococcus spp (1.44%), Stenotrophomonas maltophila (0.52%), nonfermenting Gram-negative bacilli (0.39%), Providencia spp (0.33%), Hafnia spp (0.33%), Morganella 0 morganii (0.22%), Pantoea agglomerans (0.92%), Samonella spp (0.13%), Aeromonas spp (0.13%), and Burkholdenia cepacia (0.77%). The drug resistances of isolated bacteria were found in this study as follow: - S. aureus: 86.73% of isolated strains of Staphylococcus aureus bacteria were MRSA. The findings showed a low sensitivity with most observed kinds of antibiotics. Just several antibiotics could be considered to use in treatment such as Vancomycin (current literature,resistance rate is very low)), Chloramphenicol (76.11%), Rifampin (84.95%), and Linezolid (94.69%). - S. coagulase (-): The rate of MRS was 83.87%.Beside Vancomycin,5kinds of antibiotics having sensitivity >50% were Linezolid (89.51%),Netilmicn(66,93%),Minocyclines(60,40%), Rifampin(58,66%),Chloramphenicol(52,41%),and Amikacin(50,81%). - Enterococcus spp: Only three kinds of antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Vancomycin (67.74%), Chloramphenicol (67.74%), and Linezolid (51.61%). - Enterobacteriaceae: They were showed lowly sensitive with most observed kinds of antibiotics, but highly sensitive with Imipenem and 5 Meropenem (90-100%). Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% with most strains were Netilmicin, Cefoxitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tozobactam and Ceftazidime. - Pseudomonas spp: They were showed a decreasing sensitivity with Imipenem (67.39%) and Meropenem (78.26%). Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Piperacillin/Tazobactam (64.49%), Ceftazidime (55.42%), Cefepime (55.79%), Amikacin (56.52%), Norfloxacin (55.07%), Tobramycin (55.62%) and Netilmicin (51.45%). - Acinetobacter spp: A high sensitivity with antibiotics. For Carbapenems, the sensitivity rates with Imipenem and Meropenem were only 54.39% and 57.14%. Gram-negative bacilli showed a relatively high rate of ESBL producing strains such as E.Coli (52.30%), Klebsiella spp (53.42%), Proteus spp (31.75%), Citrobacter spp (38.89%), Enterobacter spp (58.72). These bacteria were multidrug-resistant. In comparison with ESBL (-) bacteria, ESBL (+) bacteria had a significantly decreasing sensitivity rate with most observed kinds of antibiotics. Based on the findings of the study, a suggested initial empiric regimen for severe nosocomial infection cases included: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid. 6 MỤC LỤC Trang Tóm tắt đề tài I 3 Mục lục II 5 Danh sách các chữ viết tắt III 6 Danh sách bảng IV 7 Danh sách hình V Bảng quyết toán (giám đònh giai đoạn 1) VI 8 Bảng dự trù kinh phí giai đoạn 2 VII (dành cho báo cáo giám đònh) PHẦN MỞ ĐẦU 11 Chương I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12 A. Nhiễm khuẩn bệnh viện 13 B. Sự đề kháng kháng sinh 20 C. Điều trò nhiễm khuẩn bệnh viện với kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm 30 Chương II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 40 2.1. Nội dung 1, 2, 3, 4 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu, cách tiếp cận vấn đề Chương III : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN, KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 46 3.1. Nội dung 1 47 3.2. Nội dung 2 60 3.3 Nội dung 3 79 3.4 Nội dung 4 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO 108 PHỤ LỤC 114 7 DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT THUẬT NGỮ VIẾT TẮT 1. AMOX : Amoxicillin 2. AMPI : Ampicillin 3. CAZ : Ceftazidime 4. CDC : Centers For Disease Control and Prevention 5. CIP : Ciprofloxacin 6. Clav : Clavulanic acid 7. CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute 8. CRO : Ceftriaxone 9. ESBL : Esxtended-Spectrum -lactamase: Men -lactamase phổ rộng 10. ICU : Intensive Care Unit: đơn vò săn sóc đặc biệt 11. MRS : Methicillin Resistant Staphylococcus : Tụ cầu kháng Methicillin 12. MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus : Tụ cầu vàng kháng Methicillin 13. NK : Nhiễm khuẩn 14. NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện 15. Piper : Piperacillin 16. Sulbac : Sulbactam 17. Tazo : Tazobactam 18. Ticar : Ticarcillin 19. VK : Vi khuẩn 8 20. VKĐR : Vi khuẩn đường ruột 21. VRE : Vancomycin Resistant Enterococci: Enterococci kháng Vancomycin DANH SÁCH BẢNG Số Tên bảng số liệu Trang 1. Tỷ số nam/ nữ 2. Lứa tuổi 3. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn 4. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 5. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu trong NKBV 6. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trong NKBV 7. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm trong NKBV 8. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiểu trong NKBV 9. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây các loại nhiễm khuẩn khác trong NKBV 10. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus 11. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus coagulase (-) 12. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus spp 13. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E. coli 14. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella spp 15. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Proteus spp, Citrobacter spp và Enterobacter spp 16. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas spp 17. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Acinetobacter spp 18. Tỷ lệ các vi khuẩn sinh ESBL 19. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E. coli có ESBL so sánh với E. coli không có ESBL 20. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella spp có ESBL so sánh với Klebsiella không có ESBL 21. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh các chủng có ESBL và không có ESBL của Proteus spp, Citrobacter spp và Enterobacter spp 9 22. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn sinh ESBL 23. Tiêu chuẩn đường kính vòng vô khuẩn để phát hiện ESBL DANH SÁCH HÌNH Trang Hình 1: Minh họa xét nghiệm khuyếch tán đóa đôi và E. test PHẦN MỞ ĐẦU 1. PHẦN MỞ ĐẦU Tên đề tài : Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trò NKBV tại một số bệnh viện Tp.HCM. Chủ nhiệm đề tài : - GS.TS Nguyễn Thanh Bảo – Đại Học Y Dược Tp. HCM - PGS.TS Cao Minh Nga – Đại Học Y Dược Tp. HCM Cơ quan chủ trì đề tài : Đại Học Y Dược Tp. HCM – Bộ Y Tế Cơ quan quản lý đề tài : Sở khoa học và Công nghệ Tp. HCM Thời gian thực hiện : Từ tháng 04 – 2009 đến tháng 04 – 2010 Kinh phí được duyệt : 400.000.000 đồng Kinh phí đã cấp : Theo TB số: TB – SKHCN ngày 2. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI 1. Khảo sát tỷ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBN. 2. Khảo sát tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn lưu hành trong NKBV đối với các loại kháng sinh đang sử dụng hoặc khuyến cáo sử dụng. 3. Khảo sát tỷ lệ trực khuẩn Gram (-) sản xuất ESBLs. 4. Đưa ra được khuyến cáo điều trò cho việc chọn lựa sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trò NKBV (nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiểu và nhiễm khuẩn vết mổ – mô mềm, và nhiễm khuẩn các loại khác). 3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Nội dung 1: Phân lập và đònh danh vi khuẩn các trường hợp NKBV đã được xác đònh (nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiểu, 10 nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm, và nhiễm khuẩn các loại khác). Tính tỷ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBV. Nội dung 2: Thực hiện các thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh của những vi khuẩn phân lập được, đối với các loại kháng sinh đang sử dụng hoặc được khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn của CLSI. Nội dung 3: Thực hiện phương pháp phát hiện trực khuẩn Gram (-) sinh ESBLs theo CLSI. Tính tỷ lệ từng loại vi khuẩn có sinh ESBLs. Khảo sát tính đa kháng thuốc của những vi khuẩn này. Nội dung 4: Từ kết quả nghiên cứu của các nội dung 1, 2, 3 sẽ rút ra tỷ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBV, tình hình kháng thuốc hiện nay của các loại vi khuẩn và tần suất các trực khuẩn Gram (-) có ESBLs, làm cơ sở cho việc phân tích, chọn lựa kháng sinh ban đầu sử dụng trong điều trò NKBV phù hợp nhất để có hiệu quả cao nhất. [...]... sử dụng kháng sinh kém hoặc không tác dụng invitro với những vi khuẩn đã được xác đònh gây nhiễm khuẩn tại vò trí mô nhiễm khuẩn Những ví dụ về việc điều trò không phù hợp như thiếu vắng những kháng sinh đặc hiệu cho một loại vi khuẩn và sử dụng những kháng sinh mà vi khuẩn đã kháng Thật vậy, sự lựa chọn điều trò kháng sinh ban đầu là quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân nằm viện với nhiễm khuẩn. .. sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp để điều trò nhiễm khuẩn nặng và xuống thang kháng sinh được áp dụng cho NKBV đặc biệt là VPBV (HAP) 1 TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HP Một trong những hậu quả của việc gia tăng kháng thuốc ngày càng ghi nhận đó là điều trò nhiễm khuẩn với kháng sinh không phù hợp và là nguyên nhân quan trọng của tử vong bệnh viện Điều trò kháng sinh không... đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức Kết quả cho thấy tỷ lệ sinh ESBL ở E coli là 34,2% và ở K pneumoniae là 39,3% Tại miền Trung, Nguyễn Thò Ngọc Huệ và cộng sự (năm 2004) đã nghiên cứu thấy tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL tại bệnh viện Đa khoa Bình Đònh là 22% C ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VỚI KHÁNG SINH THÍCH HP THEO KINH NGHIỆM Có một sự đồng thuận tổng quát là sự đề kháng kháng sinh. .. giữa các bệnh viện, cũng như giữa các khoa trong cùng một bệnh viện đã được chứng minh Ngoài ra, sự thay đổi kiểu mẫu vi khuẩn và kiểu mẫu nhạy cảm kháng sinh theo thời gian cũng đã được mô tả Điều này cho thấy các bệnh viện cần có một hệ thống để cập nhật hóa kháng sinh đồ tại chỗ một cách thường quy, để có thể cải thiện hiệu quả điều trò kháng sinh bằng cách gia tăng điều trò kháng sinh ban đầu phù... nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường tiểu và nhiễm khuẩn máu Theo David Syndman (2004) các vò trí thường gặp trong NKBV là: nhiễm khuẩn đường tiểu 40%, nhiễm khuẩn vết mổ 25%, nhiễm khuẩn hô hấp 20%, nhiễm khuẩn máu 3% Theo Vũ Thò Kim Cương (2007) [3], tác nhân vi khuẩn gây NKBV đứng đầu là nhiễm khuẩn hô hấp (182/276), nhiễm khuẩn đường tiểu (50/276), nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da (21/276), nhiễm. .. nguy cơ nhiễm độc, làm tăng áp lực chọn lọc kháng thuốc cho các dòng vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện, góp phần tạo nên những dòng vi khuẩn kháng thuốc mà không còn thuốc kháng sinh điều trò 18 B SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 1 KHÁI NIỆM VỀ THUỐC KHÁNG SINH Thuốc kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, hoặc tác động vào một hay... phòng ngừa vi khuẩn kháng thuốc và cải thiện việc sử dụng kháng sinh Bảng 1 nêu ra một số điểm đáng chú ý trong các chiến lược này nhắm cả vào việc giới hạn việc sử dụng kháng sinh không cần thiết lẫn tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh khi kê toa cho bệnh nhân nằm viện Xuống thang kháng sinh là một phương pháp tiếp cận trong việc sử dụng kháng sinh nhằm cân bằng nhu cầu điều trò ban đầu phù hợp trong lúc giảm... của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu nghóa là một loại kháng sinh sẽ tác động lên một vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất đònh Như vậy thuốc kháng sinh không có cùng một hoạt tính như nhau đối với tất cả các loại vi khuẩn Một số kháng sinh có hoạt phổ rộng, nghóa là chúng có hoạt tính đối với nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau, một số có hoạt... khuẩn máu bệnh viện, và có liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh viện lớn hơn Vấn đề nhiễm khuẩn máu kháng kháng sinh dường như cũng gia tăng ở bệnh viện lẫn cả ở cộng đồng Khuynh hướng bệnh trầm trọng hơn hiện nay được cho là do nhiễm khuẩn với những chủng kháng thuốc làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, đặc biệt khi sử dụng điều trò kháng sinh không phù hợp Cùng với tỷ lệ tử vong lớn hơn, nhiễm khuẩn. .. Vi khuẩn gây bệnh: Số lượng, độc tính, hoạt lực 12  Kí chủ: Yếu tố kí chủ đóng một vai trò đặc biệt quan trọng trong các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là tại bệnh viện, nơi tập trung của nhiều bệnh nhân có sức đề kháng chống nhiễm khuẩn thấp Sự lây lan của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đến các kí chủ mới có thể là các kết quả của sự thích ứng và nẩy nở của các vi khuẩn qua các nhiễm khuẩn thứ phát trên một . ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BÁO CÁO NGHIỆM THU CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN. 1. PHẦN MỞ ĐẦU Tên đề tài : Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trò NKBV tại một số bệnh viện Tp. HCM. Chủ nhiệm đề tài : - GS.TS Nguyễn Thanh Bảo – Đại Học Y Dược Tp. HCM - PGS.TS. trực khuẩn Gram (-) sản xuất ESBLs. 4. Đưa ra được khuyến cáo điều trò cho việc chọn lựa sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trò NKBV (nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn