MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT PT Phẫu thuật BT Buồng trứng BVPSTƯ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương CNTC Chửa ngoài tử cung hCG Human chorionic gonadotropin MTX Methotrexate NS Nội soi PTNS Phẫu thuật nội soi TC Tử cung VTC Vòi tử cung βhCG β Human chorionic gonadotropin DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu phụ khoa hay gặp, nó không những ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản mà còn đe dọa tính mạng và hạnh phúc của người phụ nữ vì vậy nó luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ở cộng đồng không chỉ riêng Việt Nam mà còn trên toàn thế giới. Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới: Tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 0,45% các trường hợp mang thai trong năm 1970 tăng lên 19,7% năm 1997 [ 28], [29 ]. Ở Việt Nam vào năm 1991 tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 0,3 – 0,4% các trường hợp mang thai [1].Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm 1982 đến năm 1984 là 1,18%, từ năm 1999 đến năm 2000 là 2,26 % và đến năm 2003 là 4,4%. Ngày nay, kể từ những năm đầu của thập kỷ 70 sự tiến bộ vượt bậc của y học mà tiêu biểu là ứng dụng của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị CNTC đã giúp ngành sản phụ khoa xử trí căn bệnh này ngày càng kịp thời và hoàn hảo. Phát hiện sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kỳ và xử trí sớm bằng phẫu thuật nội soi không những ngăn chặn được nguy cơ vỡ vòi tử cung đe dọa đến tính mạng của người bệnh cũng như giảm tỷ lệ mất máu, truyền máu mà còn cho phép lựa chọn các phương pháp can thiệp từ tối thiểu như bảo tồn vòi tử cung đến triệt để như cắt bỏ khối chửa vòi tử cung. Hạn chế viêm dính tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai, mặt khác thời gian nằm viện ngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung đã được sử dụng nhiều ở các cơ sở y tế và được áp dụng tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình từ năm 2001 nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về lĩnh vực này tại đây. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét chẩn đoán và điều trị CNTC bằng phẫu thuật mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013 với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC được điều trị bằng phẫu thuật mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013 2. Nhận xét kết quả điều trị CNTC bằng phẫu thuật mổ nội soi tại bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi TC, rồi di chuyển về buồng TC và làm tổ ở buồng TC. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại ở giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi TC để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [2], [3]. 1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng TC, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung [4]. Vòi TC dài khoảng 10 – 12cm. Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông ở phúc mạc tỏa rộng như một loa, kích thước 7 – 8 mm [4]. Vòi được chia thành 4 đoạn [4]: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm. - Đoạn eo : Chạy ra ngoài , dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính 1mm. - Đoạn bóng: Dài khoảng 5 – 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo lên hiện tượng thụ tinh. - Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu, có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5cm, dài nhất là tua Richard 6 dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung. Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [4]: ∗ Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá phúc mạc. ∗ Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh. Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong. ∗ Lớp cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi cơ xắp xếp theo thớ tròn. Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung ra đến loa vòi tử cung. ∗ Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế bào: + Tế bào hình trụ: Có những lông dài 8 – 9 µm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung. + Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng chảy của vòi TC trong chức năng vận chuyển trứng về buồng TC + Lớp tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC [4]. Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cung cấp máu cho vòi TC [5]. Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi thụ tinh trứng di chuyển trong lòng vòi tử cung từ 48- 72 giờ, sự tăng nhanh chóng nồng độ progesterone làm cho giãn “ cơ vòng sinh lý” ở đoạn nối bóng – eo, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua eo để vào buồng tử cung 7 Tất cả nguyên nhân nào ảnh hưởng tới quá trình vận chuyển của trứng vào buồng tử cung đều dẫn tới bệnh lý chửa ngoài tử cung. 1.3. NGUYÊN NHÂN 1.3.1.Yếu tố cơ học: ∗ Viêm vòi TC: Viêm vòi TC, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng dính tạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế baò hình trụ, làm hẹp long, ứ dịch , hoặc tắc nghẽn hoàn toàn vòi TC [1],[6]. Viêm tắc vòi TC do lao làm giảm thể tích lòng vòi nhiều nhất [6]. CNTC có tiền sử viêm vòi TC chiếm tới 40%. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Thụy Điển 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó con số này ở nhóm chứng là 20% (Brunhan 1986) [30]. ∗ Viêm dính vòi TC : Viêm dính vòi TC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc TC… làm cho vòi TC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc dẫn tớt cản trở sự di chuyển của trứng[6]. Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa của các tế bào niêm mạc vòi TC , làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đối với việc hút trứng làm tổ [6], [3] , [7] ∗ Sự phát triển bất thường của vòi TC: Vòi TC có sự phát triển bất thường như có túi thừa , lỗ phụ, thiểu sản vòi TC gây nên CNTC [31], [32]. ∗ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần: 8 Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [8], [7]. Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểm năm 1985 – 1989, 1999 – 2000,2002 – 2003 chiếm gần 50% trong trường hợp CNTC [10], [9] , [11]. Tại BVPS Trung Ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng tỷ lệ CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, hai lần trở nên chiếm 25,9% và theo Phan Viết Tâm CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hút thai trên 2 lần là 33,07% [12] , [9]. ∗ Tiền sử mổ đẻ: Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07%. Như vậy tiền sử mổ đẻ dường như là yếu tố nguy cơ trong CNTC. Nhưng theo Kendrick S.Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [9], [33]. ∗ Tiền sử mổ CNTC : Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC. Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ CNTC năm 1999 – 2000 ở BVPSTƯ là 14,83% [13]. ∗ Khối u phụ khoa: Khối lạc nội mạc TC ở vòi TC, khối u ngoài vòi TC như u nang buồng trứng, u xơ TC… chèn ép làm hẹp lòng vòi TC và làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của vòi TC là nguyên nhân gây CNTC [1], [6]. 1.3.2.Yếu tố cơ năng: ∗ Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi TC bên kia 9 để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm ở vòi TC( Khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện). Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyên nhân gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 – 50% [14]. ∗ Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi TC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức vòi TC cũng được coi là nguyên nhân của CNTC [32, [34]. ∗ Sự thay đổi nhu động của vòi TC dưới tác động của estrogen và progesterone: Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của vòi TC và TC làm cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng TC. Đây cũng là nguyên nhân gây CNTC. 1.3.3.Sinh sản hỗ trợ: Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong ống nghiệm , chuyển phôi qua loa vòi TC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [1], [6], [35], [32]. 1.3.4. Yếu tố khác: - Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi phát triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi TC do đó bị giữ lại trong lòng vòi TC [4]. 1.4. PHÂN LOẠI CNTC 1.4.1.Phân loại theo các thể lâm sàng [1] ∗ Chửa ngoài tử cung chưa vỡ(2%): - Triệu chứng đau vùng hạ vị âm ỉ là nổi bật nhất, toàn trạng ổn định. 10 [...]... phẫu - thuật mổ mở Năm 2008 Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài: “ So sánh về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm 2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn vòi năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là 10,19% Như vậy tỷ lệ điều trị chửa... nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của những người bệnh CNTC được nội soi ổ bụng năm 2013 tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình Vì vậy không có bất cứ can thiệp nào trên người bệnh 28 CHƯƠNG III DỰ THẢO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.TỶ LỆ PHẪU THUẬT NỘI SOI CNTC TRONG TỔNG SỐ CNTC Bảng 3.1.Tỷ lệ phẫu thuật nội soi CNTC trong tổng số CNTC CNTC Số trường hợp Tỷ lệ PTNS Mổ mở Điều trị MTX 3.2.ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG... chuộng trong điều trị CNTC Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2002 tỷ lệ CNTC được mổ nội soi tại BVPSTƯ là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0% [11] Do đó đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ đinh PTNS 1.6.2 .Điều trị nội khoa 1.6.2.1 .Điều trị nội khoa không can thiệp Phương pháp điều trị này chỉ có một vài tác giả đề cập tới với số lượng bệnh nhân... Thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm 16 1.6 XỬ TRÍ CNTC 1.6.1 .Điều trị ngoại khoa: Nhằm hai mục đích: -Bảo tồn vòi TC: Khi phụ nữ còn trẻ,còn muốn sinh con -Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa Và bằng hai cách: -Phẫu thuật mở bụng( Phẫu thuật mở qua thành bụng) -Phẫu thuật nội soi 1.6.1.1 .Phẫu thuật mở bụng: Cắt bỏ vòi TC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ,... Trong 62 trường hợp nội soi 22 bảo tồn vòi tỷ lệ khỏi bệnh đạt kết quả 100%, tỷ lệ thông vòi bên bảo tồn là 20% 23 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm tất những bệnh nhân có hồ sơ được chỉ định phẫu thuật nội soi vì CNTC tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình trong năm 2013 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Những bệnh nhân có hồ sơ được chỉ đinh nội soi vì CNTC - Có đầy đủ... trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật mổ nội soi Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ - thành công đạt 67% Năm 2004 Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài : “ Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ đúng chửa ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6% 21 - Năm 2006 Đoàn Thị Thúy... ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi và tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung năm 2007 cao - hơn hẳn so với năm 2002 cho thấy sự phát triển vượt bậc của PTNS Năm 2011 Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòi thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%,... khối CNTC qua nội soi, năm 1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện việc bảo tồn vòi TC qua nội soi Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam [25], [41], [32],[42] Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng. .. bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại BV Từ Dũ [25] năm 1993 và đến năm1 998 BVPSTW thực hiện thành công ca PTNS CNTC đầu tiên và kỹ thuật này phát triển rất nhanh tại đây Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình bắt đầu áp dụng PTNS từ năm 2001 1.7.1 .Điều trị bảo tồn ∗ Chỉ định: + Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai + Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn vòi TC ∗ Chống chỉ định:... buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa - đã bảo tồn là 77,8% Năm 2013 Boun Quoang- Phan Tha Vong nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung do CNTC chưa vỡ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong tổng 643 trường hợp CNTC được điều trị nội soi thì cắt bỏ khối chửa là 581 . điều trị bằng phẫu thuật mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013 2. Nhận xét kết quả điều trị CNTC bằng phẫu thuật mổ nội soi tại bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013 CHƯƠNG I TỔNG. Nhận xét chẩn đoán và điều trị CNTC bằng phẫu thuật mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013 với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC được điều trị bằng phẫu. phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị CNTC đã giúp ngành sản phụ khoa xử trí căn bệnh này ngày càng kịp thời và hoàn hảo. Phát hiện sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kỳ và xử