đặt vấn đề Suy gan cấp hay viêm gan tối cấp là một bệnh lý đa cơ quan phức tạp, xuất hiện sau mét tác động có hại đến gan và được đặc trưng bởi vàng da, rối loạn đông máu và bệnh lý não tiến triển trong vòng 8 tuần kể từ khi có triệu chứng bệnh gan, ở một người bệnh trước đó có chức năng gan bình thường. Bệnh biểu hiện một tình trạng bệnh lý đa dạng bao gồm một loạt các hội chứng lâm sàng khác nhau được quy định bởi nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân và thời gian diễn biến của bệnh. Suy gan cấp được biết đến từ rất lâu, đã có nhiều tác giả trong nước cũng như trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên những tác giả trước đây mới chỉ tập trung nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, các thay đổi sinh hoá hay suy gan do một nguyên nhân nào đó. Chứ chưa có tác giả nào nghiên cứu một cách toàn diện trên đối tượng là trẻ em. Suy gan ở trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nguyên nhân do nhiễm trùng, do bệnh lý đường mật, do bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn … và suy gan ở trẻ em không phải là một bệnh hiếm gặp hiếm gặp. Tuy nhiên phần lớn trong số đó là suy gan mạn tính do bệnh lý đường mật gây ra, còn suy gan cấp ở trẻ em là một bệnh tương đối hiếm, nhưng tỉ lệ tử vong lại rất cao (>70%) nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan. Với mong muốn hiểu rõ hơn về các căn nguyên gây suy gan, đặc điểm lâm sàng, đánh giá tiên lượng bệnh. Từ đó có thể vạch ra kế hoạch dự phòng nhằm giảm nguy cơ viêm gan, phát hiện các triệu chứng bệnh để điều trị kịp thời, giảm nguy cơ tử vong, nâng cao chất lượng điều trị cũng như chất lượng cuộc sống cho trẻ em. Xuất phát từ những nhu cầu cấp bách trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em. Chương 1 Tổng quan tài liệu Suy gan cấp là bệnh tương đối hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong lại rất cao 10-90% tuỳ nghiên cứu. Tổn thương gan cấp có thể thứ phát sau những kích tác do virut, thuốc, độc tố hay do miễn dịch. Cơ chế chính xác chưa được biết rõ nhưng được cho là do nhiều tác nhân và tuỳ thuộc vào tuổi, tính nhạy cảm của bệnh nhân và mức độ tổn thương gan. Các đặc điểm bệnh học chính bao gồm hoại tử gan nặng nề làm mất cấu trúc bình thường của gan và mất khả năng tái sinh của gan. 1.1. Nguyên nhân của suy gan cấp : Suy gan cấp do rất nhiều nguyên nhân gây ra, tuỳ vùng địa lý, phong tục tập quán, tuỳ lứa tuổi mà phân bố nguyên nhân có sự khác biệt đáng kể. Ở các nước đang phát triển tỷ lệ viêm gan nhiễm trùng gây suy gan cấp vẫn là chủ yếu, còn ở Mỹ suy gan do ngộ độc thuốc lại có xu hướng tăng (tới trên 20%). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuỳ theo lứa tuổi mà thường gặp nhóm nguyên nhân khác nhau. 1.1.1. Trẻ dưới 6 tháng tuổi - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, viêm gan B, adenovirus, echovirus, coxsackie B. - Chuyển hoá: Ứ đọng huyết sắc tố sơ sinh, tăng tyrosin máu type1 - Ngộ độc: paracetamol - Hội chứng thực bào máu 1.1.2. Trẻ > 6 tháng tuổi - Viêm gan virus: Viêm gan A/B/C/D, Epstein-barr virus, cytomegalovirut… - Viêm gan tự miễn: Type I hoặc II - Viêm gan do ngộ độc: Quá liều paracetamol, isoniazid, halothan, nấm amanita… - Chuyển hoá: Bệnh Willson, bệnh alpers. Trong một nghiên cứu căn nguyên suy gan cấp nói chung ở 105 trẻ em tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% là suy gan cấp do VGVR còn lại là suy gan cấp do ngộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư gan … tỉ lệ tử vong tại viện là 42%, nặng xin về 53.34%, chỉ có 4.76% các trường hợp đỡ và khỏi, trong đó suy gan cấp do VRVG chỉ qua khái 1.23% [1 HG] 1.2. Các tác nhân gây viêm gan 1.2.1. Virus viêm gan Virus viêm gan là một bệnh khá phổ biến, có một lịch sử lâu đời, diễn biến qua nhiều thế kỷ. Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của y học hiện đại đã biết thêm nhiều về chúng nhưng những bí Èn của virus viêm gan vẫn chưa khám phá hết. Từ thời Hypocrates (đầu thế kỷ thứ 5 trước công nguyên) một trận hoàng đản đầu tiên được ghi nhận. Năm 751 sau công nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop ra lệnh cách ly Ađể khỏi lây bệnh sang người khác”, nhưng điều này chưa được mọi người công nhận [86ltnhẫn]. 1799, quân đội Napoléon bị một trận hoàng đản dữ dội khi tấn công Arập, lúc này nhiều người đã nghĩ tới hoàng đảm do nhiễm trùng. 1883, Botkin đã chứng minh hoàng đảm là một nhiễm trùng toàn thân lan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan [77 lã t n]. đầu thế kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kim tiêm, bơm tiêm không vô trùng được mô tả. 1942, một trận viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồng minh làm ảnh hưởng 20% quân số. Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêm gan A chưa được phân biệt rõ ràng[10 lã t n] 1968, Blumberg đã khám phá được kháng nguyên úc châu, lần đầu tiên đánh dấu một bước ngoặt lớn trong nghiên cứu virus viêm gan . kháng nguyên gặp ở thổ dân Australia, nên gọi là KN Australia viết tắt la Au [57,58 lã tn] 1968, nhờ sự tiến bộ của kính hiển vi điện tử, Bayer đã chứng minh Au là thành phần chính gây viêm gan virus B, đó là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HbsAg = Hepatitis B Surface Antigen). [59,60 lã t n] 1970, Dan mô tả được virus hoàn chỉnh với các thành phần KN của chúng được gọi là ‘‘Virion Dane, genome DNA’’ [74 LTN] 1973, Feinstone đã phát hiện cấu trúc của virus A, genome RNA [ 56]. 1977, tại Turin nước ý, Rizzetto phát hiện virus Delta gây viêm gan virus D, genome RNA, virus này chỉ tăng sinh khi có mặt HBsAg [141,139,131 LTN] 1980, Wong D.C dã thông báo những ttrường hợp viêm gan nonA- nonB đầu tiên ở Ên Độ [130] 1898, nhóm nghiên cứu ở Mỹ đã tìm được DNA Clon hoá bổ sung cho RNA của HCV là loại viêm gan non A-non B, phát triển XN tìm anti – HCV giúp chẩn đoán HCV dễ dàng hơn. [81, 67, 124 LTN] 1990, người ta đã tìm thấy virus viêm gan E xuất hiện tại Ên Độ, genome RNA [103] Gần đây ở Mỹ đã thông báo về virus viêm gan F (HFV) và virus viêm gan G (HGV) nhưng chưa đầy đủ [102 LTN] Hiện nay, các VRVG đã được lập thành danh sách theo mẫu thứ tự la tinh ngày càng dài, được xếp từ A, B, C, D, E, G. Năm 1994 VRVG F được thông báo , nhưng hiện nay người ta chỉ xem đây là biến dị của HBV gặp ở Nhật Bản. [12 D] Tuy tần suất nhiễm VRVG và mô hình bệnh ở mỗi vùng đại lý là khác nhau nhưng VGVR vẫn là bệnh nhiễm trùng được quan tâm nhiều ở cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển. Tại Mỹ, VGVR xảy ra khoảng 22%trường hợp /100.000 dân, khoảng 44% do HAV, 45% do HBV, 5% do virus non A- non B, và 6% trường hợp khác không xác định được [40 NTHG] . Tại Ên Đé, khi nghiên cứu 113 bệnh nhân VGVR cấp, người ta thấy HAV chiếm 3,5%, HBV 42,5%, HCV 7,1%, HEV 18,6%, còn lại 28,3% chưa rõ căn nguyên[46 NTHG]. Trong các trường hợp suy gan cấp do VRVG, HBV đóng một vai trò quan trọng, hơn 50% các trường hợp suy gan cấp có liên quan tới HBV[33 NTHG] Tại Pháp, HAV là nguyên nhân của 7% và HBV là 70% các trường hợp suy gan cấp do VRVG [23 NTHG]. Tại Mỹ, suy gan cấp do VRVG chiếm 61% các trường hợp suy gan cấp nói chung (HAV : 8%, HBV : 15%, HCV : 0% và do virus không A không B không C là 38% [41NTHG]. Tại Đài Loan, vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dân chúng nói chung mang HBV mạn tính[27], khi nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gan cấp người ta nhận thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp với HDV hoặc HBV phối hợp với HCV hoặc phối hợp cả 3 VRVG, 18.8% do tiến triển của VGVR B mạn, 12.5% do VGVR B cấp, 6.3% do VGVR C, 3.1% do HEV và 6.3% không rõ căn nguyên [73 NTHG]. * Việt Nam Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG trong dân chúng khá cao. Theo các tác giả [8, 14, 17 NTHG] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HbsAg(+) 15-20%, anti HEV(+) 9.2%. trong số các bệnh nhân VGVR phải nhập viện , tỉ lệ HbsAg(+) là 55.26%, trong đó IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%, anti HCV 9.2% và anti HDV 5.2% [14 NTHG] Theo thống kê tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ 1990-1994 có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%). Tử vong do suy gan cấp tại bệnh viện là 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhân nhập viện do VGVR) 1.2.1.1. virus viêm gan A Năm 1973, Feinstone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan lây qua đường tiêu hoá (qua kính hiển vi điện tử). Năm 1979, Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ và tế bào thận bào thai khỉ. HAV phân bố khắp nơi trên thế giới. Một điều tra trên 1297 đối tượng ở các nước Châu Âu, Châu Phi, Châu á, Mỹ và vùng Trung á cho thấy sự phân bố của anti HAV từ 28.7%(Thuỵ Sĩ) tới 96.9%(Nam Tư). Sự phân bố không đều này có liên quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội và địa lý[76 GH] Ở những nơi có sự lưu hành HAV rất cao như Ethiopia, hơn 90% trẻ em đã từng nhiễm virus ở tuổi lên 5. Vùng lưu hành cao như lưu vực sông Amazôn của Brazin, sự phổ biến của anti HAV thấp hơn nhưng có tới 90% trẻ lên 10 đã nhiễm HAV. Vùng lưu hành trung bình của HAV có 90% người nhiễm HAV khi bắt đầu tuổi trưởng thành, vùng lưu hành thấp như Mỹ có 15% số người ở tuổi 15 và khoảng 75% những người tới 50 tuổi đã nhiễm HAV. Cuối cùng, nơi lưu hành rất thấp HAV, các nước phát triển cao như Thuỵ Điển, anti HAV trong huyết thanh chỉ tăng lên ở nhóm người đã trưởng thành nhiều tuổi [76HG] HAV lây truyền theo đường tiêu hoá. Có thể tìm thấy HAV trong phân bệnh nhân viêm gan A 2tuần trước khi có hoàng đảm, tồn tại kéo dài 3-4 tuần. HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân-tay-miệng hoặc gián tiếp qua thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm virus, đây là con đường chủ yếu làm lây truyền HAV [5,40,76 HG] HAV có mặt trong phân, gan, mật và máu của bệnh nhân viêm gan A, nhưng HAV chỉ có ở mức độ Ýt trong máu trong thời gian ngắn cuối thời kỳ tiền hoàng đảm (7-10 ngày) nên Ýt khi phân lập được HAV trong huyết thanh bệnh nhân và hiếm khi HAV lây truyền theo đường máu [76 HG] 1.2.1.2. virus viêm gan B (HBV) HBV là virus DNA, được Blumberg phát hiện ra năm 1968 và đặt tên là kháng nguyên Australia(Au), Au là kháng nguyên bề mặt của virus. Trong các loại VRVG thì HBV là loại nguy hiểm nhất do tỉ lệ mắc cao và gây ra những hậu quả nặng nề. HBV là loại virus lây qua đường máu, qua tiếp xúc tình dục, do giao tiếp nghề nghiệp, lây từ mẹ sang con Theo thống kê của WHO, năm 1992 trên thế giới có hơn 300 triệu người mang HBV trường diễn chiếm 5/4% dân số, trong đó khu vực châu á chiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm mới và khoảng 1 triệu người chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm. Tại Hoa Kỳ có khoảng 800.000 người nhiễm HBV mãn, 25% trong số này có thể thành xơ gan, ung thư gan. Hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp viêm gan cấp, chiếm 0.1-0.5% dân số Mỹ, 55 trở thành viêm gan mạn. Theo Benhamou J.P, cứ 100.000 người bị nhiễm thì 90.000 người không có triệu chứng, 10.000 người có triệu chứng, 10.000 người trở thành viêm gan mạn trong đó 300 người mang mầm bệnh viêm gan. Trong 10.000 người có triệu chứng có khoảng 100 người bị suy gan cấp (1%).Trẻ sơ sinh mắc VRVG B thường dẫn tới suy gan cấp sau sinh vài giờ đến vài ngày. Dựa vào HBsAg và anti HBs ở các nhóm quần thể dân cư, tổ chức Y tế thế giới phân chia ra 3 khu vực: * Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg 8-20% và anti-HBs 70-95% dân số có bằng chứng huyết thanh của nhiễm HBV hiện tại hoặc đã qua, bao gồm: Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam á. Các vùng này nhiễm HBV chủ yếu do lây từ mẹ sang con, lây lẫn nhau ở tuổi thiếu niên hoặc lây trong gia đình nên hầu hết dân số bị nhiễm có HBV(+) rất sớm (đa số dưới 10 tuổi). * Khu vực lưu hành trung bình: Tỉ lệ HBsAg 2-7% và anti-HBs 20- 55% gồm các nước Đông Âu, Trung cận đông, Nga. Nhiễm HBV thường xảy ra ở đối tượng thiếu niên, hoặc lây qua đương tình dục, tiêm chích ma tuý * Khu vực lưu hành thấp: Tỉ lệ HBsAg dưới 2% và anti-HBs dưới 20% gồm Bắc Mỹ, Tây Âu, úc Châu. Đối tượng nguy cơ cao là nhưng người đồng tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, những người lọc máu ngoài thận , truyền máu nhiều lần hoặc nhân viên y tế… * Ở Việt Nam Việt Nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan nặng. Báo cáo của Bộ y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20.000/năm và tỉ lệ [...]... Nghiêm trọng hơn là dấu hiệu suy gan, suy gan cấp có thể xảy ra vài ngày sau khi ăn đặc biệt trẻ em rất nhạy cảm với các độc tố, biểu hiện bằng vàng da, vàng mắt, tiêu chảy, sảng, hôn mê… bệnh não gan gây ra là do gan không loại bỏ được chất độc 1.3 Đặc điểm lâm sàng của suy gan cấp 1.3.1 Định nghĩa suy gan cấp Các định nghĩa về suy gan cấp từ trước tới nay hầu hết đều dựa vào khoảng thời gian từ khi... - Hội chứng suy tế bào gan: tỉ lệ prothrombin máu giảm, albumin huyết tương giảm, cholesterol máu giảm nhất là cholesterol este hoá 1.2.2.2 Biểu hiện của suy gan cấp Thể lâm sàng của suy gan cấp: Dựa vào khoảng thời gian từ khi vàng da đến khi xuất hiện bệnh lý não do gan chia suy gan cấp ra làm 3 thể - Theo Caroli và cộng sự (1971) - Thể tối cấp: . tài Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương với hai mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh. suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em. Chương 1 Tổng quan tài liệu Suy gan cấp là bệnh tương đối hiếm gặp nhưng tỉ lệ. hoá: Bệnh Willson, bệnh alpers. Trong một nghiên cứu căn nguyên suy gan cấp nói chung ở 105 trẻ em tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% là suy gan cấp do VGVR còn lại là suy gan cấp do