1 Đặt vấn đề Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 70% trong tổng số các ung thư tuyến nội tiết .Tần suất mắc bệnh hàng năm biến đổi từ 0,5 đến 10 bệnh nhân / 100 000 người tùy theo chủng tộc và vùng địa lý [22,99,16713 ]] Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 17 000 số trường hợp UTTG mới được phát hiện với 1300 ca tử vong/năm, tần suất mắc bệnh tăng 50% hàng năm (từ 1973) và hiện nay có khoảng 190 000 trường hợp UTTG cần được điều trị và theo dõi. Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTTG tăng cao ở các khu vực có bệnh bướu cổ địa phương [22,2827]. . Tại Việt nam, số liệu thống kê (1996) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG chuÈn theo tuæi là 1,9/100 000 dân và UTTG chiếm 1,4 - 2 % tổng số các ung thư [22,33,99,,1212]. . Ung thư biểu mô tuyến giáp (thyroid carcinoma) được chia thành các thể chính là thể nhú (papillary thyroid carcinoma), thể nang (follicular thyroid carcinoma), thể tủy (medullary thyroid carcinoma) và thể kém biệt hóa (anaplastic thyroid carcinoma). UTTG biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer) bao gồm UTTG thể nhú và thể nang chiếm hơn 90% các bệnh nhân UTTG. Do các đặc điểm về sinh bệnh học và khả năng đáp ứng tốt với I - 131 I 131 , bệnh nhân có tiên lượng khả quan nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng [22, 99,1017.]. Tỷ lệ tử vong do UTTG thể biệt hóa giảm 20% tại Mỹ trong giai đoạn 1973 đến 1996 nhê nhê sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là do áp dụng phương ph¸p PT c¾t gi¸p tthích hợp tïy thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh, điều trị bằng hormon thay thế và I - 131 sau PT . Theo một nghiên cứu lớn ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 10 năm của bệnh nhân UTTG thể nhú và thể nang được PT và điều trị bằng I 131 - 131 là 93% và 85% [2728]. Style Definition: TOC 1: Indent: Left: 0", Hanging: 0.79" Formatted: Line spacing: single Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted Formatted 2 UTTG biệt hóa có thể xâm lấn tại chỗ vào vá bao tuyÕn tuyÕn gi¸p và các cấu trúc xung quanh nh- thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da hoặc di căn tới hạch khu vực hay di căn xa tới phổi, xương, não Điều trị ung thư giáp trạng thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên. Theo lời khuyên của Hiệp hội quèc tÕ chống ung thư quèc tÕ thì hầu hết UTGT ở các giai đoạn đều cần cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ. ngày nay với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu, với kinh nghiệm của phẫu thụât viên việc cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp là tương đối triệt để. Tuy nhiên, khi kiểm tra lại bằng chụp xạ hình đồ tuyến giáp sau phÉu thuËt, mô giáp còn sót lại với tỷ lệ khá cao. Để khắc phục hạn chế này, việc điều trị I 131 I-131 sau phẫu thuật với UTGT thể biệt hoá là rất cần thiết. Nó nhằm mục đích xoá bỏ tổ chức mô giáp còn sót lại sau phÉu thuËt, diệt những ổ di căn xa của UTGT và làm tăng giá trị của xét nghiệm thyroglobulin trong quá trình theo dõi bệnh nhân sau này [6,19,2830] Hiện nay với UTGT thể biệt hoá thì phức hợp điều trị gồm phẫu thuật I 131 +I-131+ vµ Hormon thay thế là phương thức điều trị hữu hiệu nhất, cho kết quả tối ưu. Tuy nhiên trong thực tế, phương thức điều trị này còn tuỳ thuộc thÓ bÖnh, giai đoạn bÖnh, điều kiện phương tiện cã trong tay và kinh nghiệm của thầy thuốc [19]. . Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài; Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp phối hợp với I- 131 131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa với các mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư tuyến giáp biệt hóa 2. Đánh giá kết quả PT Cắt toàn bộ tuyến giáp, phối hợp với I - 131 I 131 . Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: .VnTime Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Font: Times New Roman Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Bold, Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) 3 Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) 4 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên và các nhóm hạch vùng cổ 1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên. Hình 1.1- Sơ đồ cắt ngang qua cổ 5 (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996) Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hoá (thực quản), các TG và cận giáp, các bó mạch, TK (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ ) [18]. Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Space Before: 3 pt, After: 0 pt 5  ĐM cảnh chung ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu. - Liên quan: + Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và dây TK thanh quản quặt ngược. + ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào .[445118 ]].  TM cảnh ngoài : Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.  TM cảnh trong . Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương. Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Formatted: Font: 5 pt 6 Hình 1.32 Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996) Formatted: Line spacing: single Formatted: Space Before: 3 pt 7  Thần kinh Dây thần kinh X: Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh Nhánh bên: + Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài : -Nhánh trong : chạy ngang vào màng giáp- móng và tận hết ở thanh quản - nhNhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. [211 ]] + Dây thanh quản dưới phải: quÆt ng-îc, sinh Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của ĐM dưới đòn. Ch¹y ¹yquÆt ng-îc lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.[ [6277 ]] + Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ [5973]. Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược. Đó là sự bất thường về đường đi của TKTQ quặt ngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường thay đổi. Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do rối loạn phát triển của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu: - Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của TG , đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường đi của dây bình thường. Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted 8 - Loại II (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khe khí –thực quản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược .[18,3338 ]]. Henry năm 1985 đã thông báo trên y văn 2 trường hợp TK thanh quản dưới bên trái không quặt ngược [6075 ]] Hình 1.53- Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược Hình 1.6 4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược A- Gần mạch máu cực trên B- Quanh động mạch giáp dưới  Tuyến cận giáp. Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG , trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1- 2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến,. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và Formatted: Font: Times New Roman, Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Font: Times New Roman, Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Font: Times New Roman, Spanish (International Sort) Formatted: Font: 14 pt, Spanish (International Sort) Formatted: Font: 14 pt, Spanish (International Sort) Formatted: Font: 16 pt, Spanish (International Sort) Formatted: Font: 14 pt, Spanish (International Sort) Formatted: Font: Times New Roman, Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Font: Times New Roman, Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Font: Times New Roman, Spanish (International Sort) Formatted: Spanish (International Sort) Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Portuguese (Brazil) Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Formatted: Portuguese (Brazil) Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Formatted: Portuguese (Brazil) Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Formatted: Portuguese (Brazil) Formatted: Portuguese (Brazil) 9 giáp dưới nằm dọc theo bê sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cân giáp [18, 21, 4349 ]] - Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau • Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí : + Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp. + Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp + Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên. • Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau: - Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược. - Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG - Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK quặt ngược . Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này  Thanh quản- khí quản • Thanh quản: ë ë phía trước thanh hầu từ ngang C4- C6 •Khí quản: ở phía trước thực quản. eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4. [21 ]]. 1.1.2. Hạch bạch huyết vùng cổ Formatted: Font: 14 pt Formatted: Font: 14 pt Formatted: Font: 16 pt Formatted: Font: 14 pt Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.5", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.75" + Tab after: 1" + Indent at: 1", Tab stops: Not at 1" Formatted: Space Before: 3 pt, After: 0 pt 10 Hình 1.25. Các chuỗi hạch chính ở cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996) Trong cơ thể có khoảng 500 hạch trong đó vùng đầu cổ có 200 hạch, các hạch ở cổ được chia làm 7 vùng từ I - VII. Vùng I: Hạch dưới cằm và dưới hàm Vùng II: Lµ hHạch cảnh trên Vùng III: Lµ hHạch cảnh giữa Vùng IV: Lµ hHạch cảnh dưới Vùng V: Lµ hHạch thượng đòn và tam giác sau Vùng VI: Lµ hHạch khoang trung tâm gồm: - Hạch trước thanh quản - Hạch trước khí quản - Hạch cạnh khí quản Vùng VII: Lµ hHạch trung thất trên. TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên Formatted: Font: Times New Roman, Portuguese (Brazil) Formatted: Portuguese (Brazil) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font: Times New Roman, Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) [...]... húa sau PT c iu tr I - 131 I131 kết hợp T4 so với sử dụng T4 đơn thuần hoặc không điều trị bổ sung sau PT.A1: Sau phẫu thuật, điều trị I131 và hoocmon (T4) A2: Sau phẫu thuật chỉ điều trị T4 A3 : Sau phẫu thuật không điều trị B T l tỏi phỏt di cn xa cỏc BN UTTG bit húa sau PT đ-ợc điều trị I - 131 I131 kết hợp T4 so với sử dụng T4 đơn thuần hoặc không điều trị bổ sung sau PT Formatted: Justified Formatted:... Font: Times New Roman, Dutch (Netherlands) Formatted: Bullets and Numbering Formatted Định l-ợng Thyrolobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau PT cắt giáp toàn bộ, điều trị I- 131 để tìm tái phát và di căn.Định l-ợng Thyrolobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau PT cắt giáp toàn bộ, điều trị I - 131 để tìm tái phát và di căn Formatted: Dutch (Netherlands) 1.4.4 Chọc tế bào bằng kim nhỏ 1.4.4 Chọc... Italic Formatted: Font: Italic, French (France) Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Font: Times New Roman, Italic, French (France) B B1: Sau phẫu thuật, điều trị I131 và hoocmon (T4) B2: Sau phẫu thuật chỉ điều trị T4 B3 : Sau phẫu thuật không điều trị Formatted: Font: Italic, French (France) Formatted: Line spacing: single, Numbered Level: 1 + Numbering Style: A, B, C, + Star at: 1 + Alignment:... Formatted: Font: VnTime, 14 pt, Polish tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: + Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên tr-ớc khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo + Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ d-ới lên + Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt tr-ớc ngoài của... Ct TG hon ton (Total thyroidectomy): cắt bỏ cả hai thùy và eo ngày Formatted: Font: Times New Roman, Italic, Portuguese (Brazil) nay đ-ợc nhiều phẫu thuật viên ủng hộ vì tạo điều kiện tốt cho điều trị bằng Formatted: Font: Italic, Portuguese (Brazil) I131 nhất là trong phát hiện ,điều trị di căn xa, theo dõi tái phát qua xét nghiệm nồng độ Tg, xạ hình tại chỗ và toàn thân 1. Mt s yu t nh hng ti vic... v dõy thanh qun ( Trớch t Atlas gii phu ngi ca Frank H Nnetter- NXB Y hc- 1996 ) 1.2.4 Mch mỏu tuyn giỏp ĐM giáp trên, Tách ra từ ĐM cảnh ngoài. Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh tr-ớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ Formatted: Font: Times New Roman, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted:... cho phộp phỏt hin cỏc di cn hch, trung tht [2,165 ]] A B Formatted: Font: Bold Formatted: Font: Bold ANhân lạnh Nhân nóng Basedow Nhân ấm Formatted: Centered Formatted Table Formatted: Line spacing: single Hỡnh 1.710- Mt s hỡnh nh ca x hỡnh tuyn giỏp (Trích từ La Thyroide NXB LExpansion scientiphique Francaise- 1992 A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải t-ơng ứng với nhân giáp lạnh Formatted: Font: Not Bold,... Norwegian (Bokmồl) xỏc nh sau m da vo kt qu xột nghim MBH ỏnh giỏ TNM, giai on Formatted: Font: Bold bnh , cú phng phỏp iu tr b sung v theo dừi mt cỏch thớch hp 1.4.6 3 Chn oỏn giai on bnh v cỏc yu t tiờn lng Phõn loi TNM v giai on bnh theo Hip hi chống ung th th gii (UICC) v Hip hi Ung th Hoa k (AJCC) - 1997 [ [2728] Formatted: Font: Times New Roman, Norwegian (Bokmồl) Formatted: Norwegian (Bokmồl) Formatted:... thc hin.: [ [2,9 ]] Formatted: Portuguese (Brazil) - Ct khi u tuyn giỏp n thun (Lumpectomy): ch ct khi u v rt ít t chc giỏp xung quanh K thut ny hin nay khụng c ỏp dng vỡ khụng ly rỡa mụ bnh lý xung quanh - Ct giỏp mt phn (Partial Thyroidectomy): Ct khi u v ly rng t chc TG xung quanh - Ct mt na 2 thựy v eo TG (Subtotal thyroidectomy) - Ct thựy TG (Lobectomy hay hemithyroidectomy): ct mt thựy TG v... NXB LExpansion scientiphique Francaise- 1992 A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải t-ơng ứng với nhân giáp lạnh Formatted: Font: Not Bold, Not Italic B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái t-ơng ứng với nhân giáp nóng Formatted: Font: Italic (Trích từ La Thyroide NXB LExpansion scientiphique Francaise- 1992 Formatted: Font: Not Bold, Italic Formatted: Justified Formatted: Font: Italic Formatted: Font: . với I- 131 131 điều trị ung thư tuyến gi p thể biệt hóa với các mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư tuyến gi p biệt hóa 2. Đánh gi kết quả PT Cắt toàn bộ tuyến. tuyến cận gi p của J.C Gillot cho thấy tuyến cận gi p ở các vị trí sau • Tuyến cận gi p trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí : + Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến gi p tiếp gi p với sụn gi p. +. với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, sự hiểu biết cặn kẽ về gi i phẫu, với kinh nghiệm của phẫu thụât viên việc cắt toàn bộ tuyến gi p và nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến gi p là tương