1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là loại dị tật bẩm sinh hay gặp ở vùng hàm mặt. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh tuỳ theo vùng địa lý và dõn tộc, tỷ lệ mắc chung khoảng từ 1- 1,5/1000. Tại Việt Nam, theo thống kê của Mai Đình Hưng (1984) tại bệnh viện Bảo vệ Bà vệ trẻ sơ sinh Hà nội tỷ lệ này là 1/1211. Tại thành phố Hồ Chí Minh , trong 10 năm (1976- 1986) tại bệnh viện Phụ sản, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh KHM và VM chiếm 2/1000 [4], [7], [10] Các loại khe hở môi và vòm miệng gõy nên những thay đổi về cấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng rất lớn đến chức năng (phát õm, ăn uống), thẩm mỹ, tác động đến tõm lý của trẻ làm cho trẻ thiếu tự tin trong giao tiếp khi trẻ lớn và đã hiểu biết. Phẫu thuật tạo hình môi, mũi nhằm phục hồi chức năng, thẩm mỹ mang lại nụ cười cho trẻ là nhiệm vụ của nghành Y nói chung và chuyên nghành Răng Hàm Mặt nói riêng. Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thì có nhiều phương pháp tạo hình KHM được đề xuất và ngày càng hoàn thiện. Nhiều phẫu thuật viên trên thế giới dày công nghiên cứu và sáng tạo nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. Các đường rạch luôn thay đổi từ đường thẳng, đường cong đến đường zich zăc, các loại vạt từ vạt tứ giác, tam giác đến vạt xoay- đẩy và cả những cải tiến của từng phương pháp nữa. Ở nước ta, với sự giao lưu với các đoàn phẫu thuật quốc tế ngày càng được mở rộng, các phẫu thuật viên cũng sớm nắm bắt, áp dụng các phương pháp phẫu thuật và có một số biến đổi nhằm đem lại kết quả hoàn thiện cho 2 bệnh nhõn. Phương pháp Millard là một phương pháp được các phẫu thuật viên ưa sử dụng vì nhiều ưu điểm của nó: Nối được cơ vòng môi theo đúng giải phẫu Cuộn trũn cánh mũi Sẹo sau mỗ tự nhiên, được ngụy trang tốt Phần tổ chức được tận dụng tối đa (ít cắt bỏ) Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm đó là không bù được môi theo chiều đứng (chiều cao môi), sẹo co kéo sau phẫu thuật làm hớt làn môi đỏ lên trên. Saunder D.E.(1986) cho rằng có 62% BN được tạo hình môi bằng phương pháp vạt xoay đẩy bị ngắn chiều cao môi[3] Để giải quyết nhược điểm đó của phương pháp Millard, người ta kết hợp với tạo vạt chữ Z ở đường viền da niêm mạc. Đõy là phương pháp Millard cải tiến, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập tới kết quả phẫu thuật của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài ”Đỏnh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên bằng phương pháp Millard cải tiến (Millard kết hợp với tạo hình chữ Z)” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả lõm sàng bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ 2. Đỏnh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật khe hở môi một bên toàn bộ bằng phương pháp Millard kết hợp với tạo hình chữ Z tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ tháng 10/2008 – 10/2009. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm môi- mũi 1.1.1. Sơ lược giải phẫu môi mũi bình thường 1.1.1.1.Giải phẫu mụi bình thường [15] Vùng môi nằm ở giữa tầng mặt dưới, tạo nên thành trước khoang miệng. bao gồm môi trên và môi dưới, được cấu tạo bởi một khối cơ và các tuyến nước bọt nằm xung quanh. Chúng được bao bọc bên ngoài là lớp da, bên trong là lớp niêm mạc Giới hạn của môi [16] - Sàn mũi là giới hạn phớa trên - Rónh mũi- má giới hạn hai bên, ở phớa trên. về phớa dưới, những điểm mốc không rừ ràng và vùng môi liên tiếp với má - Giới hạn phớa dưới là rónh cằm Cấu tạo môi trên có ba lớp: + Da môi (môi trắng) và niêm mạc môi đỏ • Da môi: che phủ mặt trước, tạo nên chiều cao môi trên. Môi trên ở giữa có lừm nhõn trung, ngăn cách với phần da cũn lại là hai gờ nhõn trung • Niêm mạc môi đỏ: ranh giới phõn chia giữa da và niêm mạc là đường viền môi. Môi trên đường viền môi cong lừm ở giữa tạo nên cung Cupidon. Sự liên tục của đường viền môi là đặc điểm thẩm mỹ quan trọng, cần phải phục hồi trong tạo hình môi. Bờ tự do của niêm mạc môi đỏ phõn chia môi đỏ thành hai phần rừ rệt. 4 - Niêm mạc môi khô: ở giữa là củ môi (mấu lồi môi), hai bên to và thon dần về phớa mép môi - Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, nằm dưới niêm mạc môi là các tuyến môi nằm rải rác + Cơ môi: chủ yếu là cơ vòng môi, chúng chạy bao quanh lỗ miệng. Cơ vòng môi bao gồm hai bó: • Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên đối diện ở đường giữa • Bú chộo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước Ngoài ra môi trên cũn có sự tham gia của các cơ • Cơ mũi: gồm phần ngang và phần cánh mũi • Cơ nõng môi trên - cánh mũi: kết hợp với cơ vũng mụi cú vai trò kéo và nâng cánh mũi ra ngoài lên hai bên má. Trong trường hợp khe hở mụi thỡ vai trò của cơ này tăng lờn, nú sẽ co kéo gây biến dạng môi trên và cánh mũi + Niêm mạc môi: liên tục với niêm mạc môi đỏ ở ngoài và niêm mạc miệng ở bên trong. Trong lớp niêm mạc cú cỏc tuyến môi (Grandula- labiales). Trên đường giữa, niêm mạc môi tạo nên nếp gấp gọi là phanh môi (thắng môi) Động mạch nuôi dưỡng chớnh cho môi là động mạch vòng môi, nó tách ra rừ động mạch mặt. Cảm giác cho da, niêm mạc môi trên là các nhánh thần kinh dưới ổ mắt. Thần kinh vận động là các nhánh của thần kinh mặt 5 Hình 1.1: Hình thể ngoài môi - mũi 1.1.1.2.Giải phẫu mũi bình thường Mũi nằm ở tầng giữa mặt, có hình chóp nhô ra ngoài mặt. Nó gồm một khung xương sụn bao phủ bên ngoài bởi da và cơ Gốc mũi là nơi mũi gắn vào phớa dưới của trán, từ gốc mũi tới đỉnh mũi là một gờ trũn gọi là sống mũi. Đỉnh mũi là phần nhô cao nhất, có hình chóp, nó là phần giao nhau của hai cánh mũi và trụ mũi. Hai bên phớa dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, được ngăn cách bởi vách mũi. Giữa mũi, môi trên và má có một rónh gọi là rónh mũi - má Tháp mũi gồm hai phần: + Phần cố định ở phớa trên là khung xương mũi Khung xương mũi được cấu tạo bởi hai xương chớnh mũi gắn với nhau ở giữa sống mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên + Phần di động ở phớa dưới là khung sụn mũi Sụn vách ngăn mũi thẳng đứng chạy dọc giữa mũi chia khoang mũi thành hai buồng, liên tiếp phớa sau là xương lá mớa 6 Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn vách mũi tạo nên trụ mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên. Chỗ nối giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của đỉnh mũi. Cột bên uốn cong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần chớnh của sụn cánh mũi, nó đóng vai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi. Phần thấp của cột bên cánh mũi có cơ nõng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám vào. Do vậy khi có KHM, cơ này co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng Động mạch cấp máu cho mũi là: cỏc nhỏnh mũi của động mạch mặt, nhánh lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dõy thần kinh V: nhánh trán mi của dõy V1, và nhánh dưới ổ mắt của dõy V2 Hình1.2: Giải phẩu cơ vòng môi bình thường 1.1.2.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng [11], [12], [20], [28] 1.1.2.1.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng tiờn phỏt Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi, lúc đó chiều dài phôi khoảng 6mm. Ở phớa cực đầu của phôi có một nụ lớn là 7 nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệng nguyên thuỷ, nụ hàm trên và nụ hàm dưới Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ở giữa là nụ mũi trong. Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rónh mũi trán. Sự phõn chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự có mặt của mảng khứu giác, đó là khối ngoại bì dày lên xuất hiện ở vị trí nối liền giữa mặt trước và mặt dưới của nụ mũi trán Hiện tượng dớnh cỏc thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ với nhau trong quá trình trung bỡ hoỏ hình thành nờn mụi, mũi, vòm miệng tiờn phỏt - Nụ mũi ngoài: giới hạn bên ngoài của mảng khứu giác, hình thành nên cánh mũi và phớa bên của mũi - Nụ mũi trong: giới hạn bên trong của mảng khứu giác, hình thành nên sống mũi và trụ mũi - Nụ hàm trên: hình thành nên môi trên và phần trên của má - Nụ hàm dưới: hình thành nên môi dưới, cằm và phần dưới của má Hình1.3: Sự phát triển của các nụ mặt 1.1.2.2.Phôi thai học quá trình thành vòm miệng thứ phát 8 Sau lỗ mũi tiên phát, xuất phát từ vùng giữa của trần hốc miệng và từ thành sau của vách ngăn mũi tiên phát có một cái nụ. Nụ này sẽ phát triển để hình thành vách ngăn mũi thứ phát Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái từ hai nụ hàm trên Hai nụ ngang sau là nụ chõn bướm hàm Những nụ này dớnh với nhau ở đường giữa theo thứ tự từ trước ra sau, sau đó quá trình trung bì hoá để hình thành vòm miệng thứ phát 1.1.3.Thay đổi giải phẫu khe hở môi trên toàn bộ một bên [2],[8], [33] KHM một bên toàn bộ bẩm sinh, tất cả các thành phần cấu tạo của môi, mũi và xương hàm trên đều có sự thay đổi về hình dáng, khối lượng và cả cấu trúc vi thể + Những thay đổi hình thể ngoài của môi: Hoàng Quốc Kỷ và cộng sự thấy ở KHM hoặc KHM-VM da và niêm mạc môi mất liên tục toàn bộ, bị kéo lệch sang vị trí khác và kéo theo cả phần da và niêm mạc mũi • Co kéo phần da của môi: do có KH mà các bó cơ vòng môi không cũn sự liên tục, dẫn đến sự co kéo vùng da môi ở hai bên bờ KH. Da môi ở bờ trong và bờ ngoài KH đều giảm về kích thước, chiều cao • Ở bờ trong KH chiều cao nhõn trung ngắn • Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhõn trung ở bờ trong KH, cung Cupidon cũn khoảng 1/3 chiều dài, cũn lại một trụ nhõn trung và điểm thấp nhất • Niêm mạc ở hai bên bờ KH: khô và mỏng, độ rộng làn môi đỏ bờ trong KH bị thiếu, ở bờ ngoài KH bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành + Những thay đổi cơ trong KHM và KHM- VM một bên • Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi. Ở bờ trong KH các bó cơ vòng môi bám ngược lên trên vào chõn trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ ngoài KH các bó cơ vòng môi trên bám vào chõn cánh mũi 9 • Theo quan sát của Veau trong quá trình PT, ông nhận thấy thiểu sản rừ rệt của lớp cơ toàn ở toàn bộ nữa nhõn trung ở bờ trong KH, trong khi đó ở bờ ngoài KH các cơ phát triển lớn hơn bờ trong.[35] • Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chõn cánh mũi bên khe hở và bám lạc chỗ vào chõn cánh mũi. Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽ kéo cánh mũi doón ra làm cánh mũi bị xẹp. Cùng với sự bám lạc chỗ của cơ vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, lỗ mũi bên KH bị mở rộng Hình1.4: Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi + Những biến đổi của mũi [16], [18], [29] • Đỉnh mũi bị lệch hướng về phớa khe hở • Lỗ mũi bên khe hở rộng, tuỳ thuộc vào mức độ của khe hở và mất cõn đối • Cánh mũi bẹp, bị đẩy ra ngoài. Sụn cánh mũi bị biến dạng, thiểu sản • Trụ mũi bị xiên, ngắn. Trục mũi lệch về phớa KH + Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến khẩu cái mềm làm thông thương khoang miệng với hốc mũi. Ở phía trước, khe hở thường 10 đi qua vùng răng cửa bên và răng nanh. Hai xương hàm trên hai bên khe hở bị biến dạng, nằm lệch nhau so với cung hàm. Xương hàm ở bờ trong KH xoay ra ngoài và ra trước, phần xương hàm ở bờ ngoài KH ở vị trí lùi ra sau [6], [14] 1.1.4.Cơ chế hình thành khe hở môi- vòm miệng [6], [12] Để giải thích cơ chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ mầm của Rathke (1832), Dursy (1869), và His (1888). Về sau các tác giả Victor Veau (1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết tường chỡm. Trong quá trình hình thành môi vòm miệng, các nụ phát triển, dớnh liền với nhau và diễn ra quá trình trung bì hoá Những dị tật bẩm sinh có thể xảy ra do những rối loạn sau: - Các nụ thiếu phát triển hay phát triển không đầy đủ - Các nụ phát triển không dớnh được với nhau - Các nụ dớnh được với nhau nhưng thiếu quá trình trung bình hoá Từ đó ta có thể các loại khe hở sau: - Khe hở bên môi trên, cung hàm - Khe hở giữa môi trên, giữa mặt - Khe hở chéo mặt - Khe hở ngang mặt - Khe hở môi dưới - Khe hở vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng mềm Tuỳ vào thời gian và mức độ tác động mà cú cỏc mức độ khe hở khác nhau 1.1.5.Phân loại khe hở môi- vòm miệng Từ trước đến nay đã có nhiều cách phõn loại KHM được đề xuất, mỗi tác giả đưa ra một cách phõn loại đều dựa trên những cơ sở nhất định để có thể ứng dụng trên lõm sàng 1.1.5.1.Phân loại theo tổn thương giải phẫu [...]... PP Millard cải tiến để phẫu thuật cho BN khe hở môi Lê Văn Sơn và các PTV khoa tạo hình hàm mặt đã và đang dùng pp Millard kết hợp với tạo vạt chữ Z ở trên đường viền da- niêm mạc nhằm làm tăng chiều cao môi bên bệnh 1.3 Kỹ thuật tạo hình môi theo phương pháp Millard 1.3.1 Mô tả kỹ thuật vạt xoay đẩy Phương pháp Millard (1957) với kỹ thuật sử dụng vạt xoay đẩy, bao gồm một vạt xoay từ bờ trong khe hở. .. đến lỗ răng cửa + Khe hở phối hợp: gồm cả khe hở môi và vòm miệng một hoặc hai bên: - Loại khe hở không thông suốt: Khe hở môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ Cung hàm và vòm miệng cứng gần lỗ răng cửa bình thường - Loại thông suốt: khe hở toàn bộ môi, cung hàm, vòm miệng + Khe hở hiếm gặp: - Khe hở ngang mặt - Khe hở chéo mặt - Khe hở giữa môi trên - Khe hở giữa môi dưới 13 Năm 1971... - Khe hở cung hàm: • Độ I: Có vết hằn ở cung răng cửa hàm trên • Độ II: Có khe hở vùng ổ răng • Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa + Khe hở thứ phát - Khe hở vòm miệng mềm • Độ I: Khe hở lưỡi gà • Độ II: Khe hở lưỡi gà và 1/3 vòm miệng mềm • Độ III: Khe hở vòm miệng mềm toàn bộ - Khe hở vòm miệng cứng • Độ I: Khe hở đến 1/3 sau vòm miệng cứng • Độ II: Khe hở đến 2/3 sau vòm miệng cứng • Độ III: Khe hở. .. không toàn bộ Hình1 .10: Tạo hỡnh môi bằng vạt tam giác (Tennison) 17 Ralph Millard ở Miami đã mô tả kỹ thuật vạt xoay- đẩy cổ điển vào giữa thập niên 50 Những thay đổi đó của ông đã làm thay đổi việc sữa chữa khe hở môi về sau này Đõy có thể được coi là một kỹ thuật quan trọng nhất liên quan đến phẫu thuật tạo hình khe hở môi Ngày nay đa số phẫu thuật viên trên thế giới dùng kỹ thuật này và có một số thay... ra ngoài và một vạt đẩy từ bờ ngoài khe hở vào trong 18 Hinh1.11: Tạo hỡnh môi bằng vạt xoay- đẩy (Millard cổ điển) Millard đã đề nghị cải tiến bổ sung cho PP của mình vào năm 1964, ông dùng đường rạch nhỏ ở chõn vách mũi (Cut back) nhằm làm tăng chiều cao môi bên khe hở Hình1 .12: Phương pháp Millard thêm đường rạch Back-cut Năm 1968 Millard đề nghị cải tiến lần 3 với việc tạo vạt tam giác nhỏ (interdigitation... Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ 34 3.1.6.Tổn thương khe hở cung răng kèm theo Bảng 3.6: Tỷ lệ khe hở cung răng kèm theo Khe hở môi Số bệnh nhân Tỷ lệ Kèm khe hở cung răng Không kèm khe hở cung răng Tổng Nhận xét: 3.1.7.Tổn thương khe hở vòm miệng kèm theo Bảng3.7: Tỷ lệ khe hở vòm miệng kèm theo Khe hở môi Số bệnh nhân Tỷ lệ Kèm khe hở vòm miệng Không kèm khe hở vòm miệng Tổng Nhận xét: 3.1.8.Phân bố theo... vòng môi Rose và Thompson (1912) đã trình bày kỹ thuật rạch da dọc hai hên bờ khe hở và khâu trực tiếp hai bờ khe hở vào với nhau Đây là phương pháp dễ thực hiện và tạo ra một đường sẹo chạy theo nếp gờ nhân trung, tuy nhiên nhược điểm của nó là không thể áp dụng cho khe hở rộng, và sẹo thẳng dễ kéo hếch làn môi đỏ và ngắn chiều cao da môi Phương pháp này chỉ áp dụng cho khe hở môi màng hay khe hở mụi... Vừa Nặng Tổng Nhận xét Số lượng Tỷ lệ 35 3.2 Đỏnh giá kết quả sau phẫu thuật 3.2.1 Môi 3.2.1.1.Chiều cao môi Bảng 3.9: Kết quả chiều cao môi 6 tháng sau PT Chiều cao môi Số lượng Tỷ lệ Môi hai bên cân xứng, bằng nhau Môi hai bên chênh lệch ≤ 2mm Môi hai bên chênh lệch > 2mm Tổng Nhận xét: 3.2.1.2.Đường viền da - niêm mạc(Cung Cupidon) Bảng 3.10: Kết quả đường viền da - niêm mạc 6 tháng sau PT Cung Cupidon... cánh mũi được khõu cuộn trũn để tạo hình lại cánh mũi và lỗ mũi 27 Hình2 .3: Tạo hình môi theo Millard kết hợp với chữ Z 2.2.3 Phương pháp theo dõi và đỏnh giá kết quả sau phẫu thuật [34], [22] Sau mổ bệnh nhân được thay băng hàng ngày, kiểm tra mức độ liền thương Cắt chỉ sau 5 - 7 ngày 2.2.3.1.Đỏnh giá kết quả ngay sau mổ: - Đỏnh giỏ các biến chứng sớm: + Liền tốt + Bục một vài mũi chỉ + Tụ máu, nhiễm... phớa bên môi lành nhằm làm tăng chiều cao môi Tuy nhiên PP này hiện nay ít được sử dụng Hình1 .9: Tạo hỡnh môi bằng vạt tứ giác (Le Mesurier) Tennison (1952) đã sử dụng vạt tam giác từ phần môi bệnh để chốn vào phần môi bên lành Phương pháp này đơn giản và ít xõm phạm nhõn trung hơn PP Mesurier, đồng thời cho kết quả tốt hơn Hiện nay PP này vẫn cũn một số PTV sử dụng, đặc biệt trong trường hợp khe hở . thuật của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài ”Đỏnh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên bằng phương pháp Millard cải tiến (Millard kết hợp với tạo hình chữ Z)”. Mô tả lõm sàng bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ 2. Đỏnh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật khe hở môi một bên toàn bộ bằng phương pháp Millard kết hợp với tạo hình chữ Z tại Viện Răng. thể các loại khe hở sau: - Khe hở bên môi trên, cung hàm - Khe hở giữa môi trên, giữa mặt - Khe hở chéo mặt - Khe hở ngang mặt - Khe hở môi dưới - Khe hở vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng