ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến giáp chiếm vị trí quan trọng bệnh nội tiết, bên cạnh bệnh tuyến giáp hay gặp lâm sàng bệnh Basedow, bướu cổ đơn bướu nhân tuyến giáp bệnh thường gặp đáng quan tâm Bệnh tuyến giáp phổ biến nhiều nước giới: Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) công bố năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh chiếm tới 5% dân sốtừ 16 tuổi trở lên [11] Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ước đoán vào khoảng – 7% dân số trưởng thành [14] Tại Việt Nam, theo thống kê chưa đầy đủ, nước có khoảng triệu người mắc bệnh bướu tuyến giáp loại [2] Biểu lâm sàng bướu nhân tuyến giáp thường nghèo nàn, chí hồn tồn khơng có triệu chứng Vì bệnh thường phát muộn bướu nhân biểu rõ Đáng ý có khoảng 4% bướu nhân tuyến giáp ung thư biểu lâm sàng khơng có khác nhiều so với bệnh tuyến giáp lành tính [5] Trong năm gần đây, nhờ phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật, phương tiện thăm dò hình thái đại siêu âm, CT scaner, MRI phương pháp chẩn đoán y học hạt nhân áp dụng để phát chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp Các kỹ thuật thăm dị hình ảnh đem lại hiệu cao, giúp phát sớm bướu nhân có kích thước nhỏ, số lượng nhân, đặc tính bướu nhân bướu đặc hay bướu nang Tuy nhiên, kỹ thuật thăm dị hình thái kể có ý nghĩa phát sớm bướu nhân tuyến giáp xác định tính chất lành tính hay ác tính bướu Việc áp dụng kỹ thuật chẩn đoán tế bào học với phương pháp chọc hút kim nhỏ khắc phục hạn chế kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đó, cho phép xác định chất lành tính hay ác tính bướu nhân với độ xác cao (70 – 95% tuỳ theo nghiên cứu) [5, 9] Xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ định cho bệnh nhân, khơng gây nguy hiểm, kỹ thuật nhanh, xác, đơn giản Ýt gây thương tổn Chuẩn đoán tÕ bào học qua chọc hút kim nhỏ tuyến giáp đem lại kết tốt, thay sinh thiết kim đồng thời hạn chế tối đa phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp [5] Ngoài ra, tế bào học chọc hút kim nhỏ cịn góp phần vào việc phát sớm chất khối u: lành tính hay ác tính Do đó, chẩn đốn tế bào học hút kim nhỏ giúp cho bác sỹ lâm sàng có định điều trị kịp thời, làm giảm nguy tiến triển thành ung thư biểu mô từ u tuyến giáp tăng sản lành tính Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm mục đích: Đánh giá hình ảnh tế bào tuyến giáp xét nghiệm tế bào học bệnh lý bướu nhân tuyến giáp Đối chiếu kết chẩn đoán tế bào học với siêu âm, xạ hình chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ số trường hợp Từ giúp cho nhà lâm sàng có phương pháp điều trị thích hợp xác từ đầu CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Vài nét giải phẫu sinh lý học tuyến giáp : 1.1.Giải phẫu : Tuyến giáp nằm phía trước - cổ, vùng giáp móng giữa, áp sát vào đốt khí quản phần quản Tuyến giáp gồm thuỳ nối với lớp mô mỏng gọi eo tuyến giáp Chiều cao thuỳ khoảng - cm, chiều rộng khoảng - cm, dày khoảng cm Ở người lớn, tuyến nặng khoảng 20 - 25g Ở phụ nữ, trọng lượng tuyến thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, cho bú đặc biệt tuỳ thuộc vào hấp thu Iod thể [ 1, 2, 6] 1.2 Sinh lý học tuyến giáp : 1.2.1 Sinh tổng hợp hormon giáp trạng : Các hormon tuyến giáp tổng hợp tế bào nang giáp Quá trình tổng hợp hormon diễn qua giai đoạn :  Bắt iốt  Hữu hoá iốt  Gắn iốt lên tyrosine  Tiết giải phóng nôị tiết tố tuyến giáp ( T3, T4 ) 1.2.2 Tác dụng sinh lý T3, T4: - Tác dụng lên phát triển thể: Hormon tuyến giáp phối hợp với GH làm thể phát triển, làm tăng biệt hố tế bào, điều hồ phát triển thể - Tác dụng lên chuyển hoá lượng: làm tăng chuyển hoá - Tác dụng lên chuyển hoá Protid: làm tăng thoái hoá protein Trong thời kỳ phát triển, T3 T4 làm tăng tổng hợp protein hầu hết mô để làm thể phát triển tăng biệt hoá tế bào - Tác dụng lên chuyển hoá Lipid: Tăng thoái hoá lipid, làm giảm nồng độ cholesterol máu giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp - Tác dụng lên chuyển hố Glucid: Tăng thối hố glucose mơ Tăng phân huỷ glycogen thành gluose gan Tăng hấp thu gluose ruột - Tác dụng lên chuyển hoá vitamin muối khoáng: T3 T4 cần cho hấp thu vitamin B12 chuyển hoá caroten thành vitamin A Đồng thời T3 T4 làm tăng chuyển hoá calci phospho - Tác dụng lên chuyển hoá nước điện giải: Hormon giáp trạng tác dụng điều hoà phân bố nước Thiếu T3, T4 gây đái Ýt phù - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: làm tim đập nhanh, tăng lưu lượng tim làm giãn mạch - Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: Nồng độ T3, T4 giảm làm chậm phát triển não Khi nồng độ T3, T4 tăng cao synáp thần kinh bị hoạt hoá mạnh dẫn đến biểu run - Tác dụng lên chức sinh dục: T3, T4 cần cho phát triển bình thường quan sinh dục trẻ hoạt động tình dục trưỏng thành [2, 6] 1.2.3 Điều hoà, tổng hợp, tiết T3, T4: Hoạt động nội tiết tuyến giáp, tuyến yên, vùng hypothalamus luôn liên hệ mật thiết với thể thống tạo thành trục nội tiết: Vùng hypothalamus - tuyến yên - tuyến giáp Vùng hypothalamus (vùng đồi) tiết kích tố giải phóng TRH có tác dụng kích thích tiền n tiết TSH Dưới tác dụng TSH, tuyến giáp tăng tổng hợp tiết T3, T4 Quá trình gọi điều hồ dương tính Khi nồng độ T3, T4 máu giảm thấp bình thường kích thích vùng đồi tiết TRH, TSH tăng tiết, kết làm tuyến giáp tăng tổng hợp tiết để đưa nồng độ T3, T4 trở mức bình thường Khi nồng độ T3, T4 tăng cao bình thường, trình diễn theo chiều ngược lại Chiều tác dụng từ tuyến giáp - Vùng đồi - Tuyến yên - Tuyến giáp gọi vịng điều hồ ngược (Negative feed back).[ 2, 6] Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp: 2.1 Đặc điểm dịch tễ học : 2.1.1Tỷ lệ mắc bệnh: Bướu nhân tuyến giáp bệnh thường gặp Bệnh phổ biến khắp nơi giới, nước phát triển phát triển Theo WHO công bố năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh chiếm tới 5% dân số từ 16 tuôỉ trở lên [11] Các nghiên cứu dịch tễ học tỷ lệ lưu hành bướu nhân tuyến giáp người trưởng thành khu vực Bắc Mỹ là: – 7% tỷ lệ khám lâm sàng phát nhân giáp xuất là: 0,1%/năm [11, 14] Một nghiên cứu khác Đan Mạch cho thấy, vùng thiếu Iod mức độ Ýt có tỷ lệ bướu nhân 9,8%, khu vực thiếu Iod vừa 14,6% Nghiên cứu Framingham (Mỹ) cho biết tỷ lệ bệnh 4,2%, nghiên cứu Wickham (Anh) cho tỷ lệ 3,2%.[12] Tại Việt Nam theo số thống kê chưa đầy đủ nước có khoảng triệu người mắc bệnh bướu tuyến giáp loại [2] Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tổng kết 2,5 năm (từ 1/1999 – 6/2001) có 902 ca bướu giáp nhân ung thư chiếm 7,98% [7] Tạ Văn Bình tiến hành khảo sát nhân giáp qua siêu âm năm (1995 – 1999) cho bệnh nhân đến khám khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, phát 250 trường hợp bướu nhân tuyến giáp [8] 2.1.2 Giới: Tỷ lệ mắc bệnh có khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh gặp phụ nữ cao hẳn so với nam ( vùng dịch tễ vùng không dịch tễ ), đặc biệt lứa tuổi tiền mãn kinh [11, 15] Những nhận xét tổng hợp kết nghiên cứu nhiều tác giả nhiều quần thể khác Tỷ lệ Nữ/Nam nghiên cứu Tạ Văn Bình 9/1.[8] Theo Michael Tumbrige [15], lứa tuổi 45, tỷ lệ mắc nam giới 1% nữ giới 5% Nhưng lứa tuổi 70 tỷ lệ mắc nam khoảng 1% nữ lại tăng khoảng 9% Nghiên cứu Wickham (Anh) cho tỷ số Nữ/nam mắc bệnh 4,5/1 tỷ số xuất bướu nhân đơn độc Nữ /nam 6,6/1 Còn theo nghiên cứu Framingham (Mỹ) tỷ lệ mắc nữ nam nghiên cứu tương ứng 6,4% 1,5%.[12] 2.1.3 Tuổi: Bệnh thường gặp người 35 tuổi Michael [15] thấy lứa tuổi 45 tỷ lệ bệnh nữ giới 5% lứa tuổi 75 tỷ lệ 9% Theo Marqusee [13] tuổi trung bình phát bướu nhân tuyến giáp 46,6 ± 13,5 năm Tác giả Tạ Văn Bình nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp cho kết lứa tuổi trung bình mắc bệnh 39,5 ± 13,4 năm.[8] Bướu nhân tuyến giáp Ýt gặp trẻ em, nhiên mắc bướu nhân lứa tuổi tỷ lệ ung thư lại cao lứa tuổi trưởng thành [3] 2.2 Những nét sinh lý bệnh: 2.2.1 Bệnh ngun bệnh sinh: Rất nhiều cơng trình nghiên cứu tiến hành hy vọng tìm nguyên nhân bướu nhân tuyến giáp, chưa có tác giả khẳng định yếu tố có vai trò gây bệnh Người ta tạm chia làm nhóm ngun nhân: Nhóm yếu tố ngồi tuyến: - Yếu tố môi trường: Cho tới nay, người ta cho nguyên nhân làm giảm lượng hormon tuyến giáp lưu hành có khả gây bướu giáp nói chung hay nhân giáp nói riêng Nói cách khác, lượng T3, T4 giảm dẫn đến tăng tiết TSH theo chế feedback, TSH làm tăng thể tích, trọng lượng hoạt động tuyến giáp Vì thế, yếu tố: Sự thiếu hụt Iod, ăn phải chất sinh bướu có thức ăn nước uống, dùng thuốc kháng giáp tổng hợp… coi có vai trị định hình thành nhân giáp [2, 6] - Tia phóng xạ: Theo Mazzaferi [14], việc sử dụng liệu pháp tia xạ số bệnh vùng đầu mặt cổ làm tăng tỷ lệ mắc bướu nhân tuyến giáp Tác giả cho biết bệnh nhân điều trị với liều phóng xạ từ 200 – 500 rad suốt thời kỳ thơ Êu vị thành niên tỷ lệ nhân giáp xuất 2%/năm Rõ ràng tỷ lệ thấp - Yếu tè di truyền: Các nghiên cứu cho thấy bướu nhân tuyến giáp có liên quan tới tiền sử gia đình Đồng thời, cặp sinh đơi (cùng trứng khác trứng) tỷ lệ mắc bướu nhân tuyến giáp cao (40 – 70%) Bởi yếu tố gen cần phải nhắc đến bệnh học bướu nhân tuyến giáp [6] - Vai trò TSH: Các quan điểm truyền thống cho có vài yếu tố làm suy giảm khả tuyến giáp trình sản xuất hormone làm tăng tiết TSH Hậu tăng TSH làm tăng trọng lượng tuyến tăng hoạt động đơn vị hoạt động chức tình trạng bình giáp trì [2, 6] - Yếu tố miễn dịch: Người ta phát mét Globulin miễn dịch thúc đẩy tăng trưởng tế bào giáp gọi TGI ( Thyroid Growth Immunoglobulin) lại không làm thay đổi khả tổng hợp Cũng mà người ta giải thích trạng thái bình giáp bệnh nhân TGI thấy bệnh nhân bướu giáp lớn bướu giáp dễ tái phát sau mổ [2,6] Yếu tố tuyến: Người ta thấy có khác biệt mức độ đáp ứng với TSH nang Điều tất nhiên dẫn tới phát triển khơng đồng hình thái chức nang Sự phát triển không đồng không xảy nang với (bao gồm nang nang cũ), mà xảy nang với tổ chức quanh nang Hậu làm biến dạng hệ thống mạch máu (vốn tổ chức cố định) làm mạch máu bị xoắn vặn, cuối bị hoại tử xơ hoá Cơ thể phản ứng lại cách tạo mô hạt bao phủ vùng tổn thương Sự phát triển dẫn đến hậu bướu nhân đời [3, 6, 8] 2.2.2 Quá trình hình thành nhân giáp: Dù nguyên nhân nay, người ta chia trình hình thành nhân giáp làm giai đoạn:  Giai đoạn tăng sản (Hyperplasia): Trên lâm sàng biểu bướu giáp lan toả, khơng có nhân Hình ảnh mơ bênh học: Tế bào biểu mơ cao, lịng nang có Ýt chí khơng có chất keo  Giai đoạn tích tụ chất keo (Colloid accumulation): Hình ảnh mơ bệnh học: Tế bào biểu mơ tuyến có hình lập phương thấp, lòng nang chứa đầy chất keo Lớp tế bào biểu mơ lót quanh nang gần nh dẹt Chứng tỏ có làm việc mức  Giai đoạn hình thành nhân (Nodularity): Giai đoạn kéo dài nhiều năm giai đoạn nang tiếp tục phát triển, đường kính đạt tới 300 – 400 µm, có cịn phát triển lớn Người ta ghi nhận tượng giai đoạn này: - Thứ nhất: Sự phát triển nang làm tổn thương hệ thống mạch máu dẫn đến chảy máu, hoại tử xơ hoá - Thứ hai: Những tổn thương bao bọc lại mơ hạt Tóm lại, bướu nhân tuyến giáp tình trạng thay đổi cấu trúc, chí chức vùng tuyến giáp, tạo thành nhiều khối riêng biệt lịng nhu mơ tuyến giáp Bệnh chịu ảnh hưởng yếu tố ngoại sinh nội sinh Các nghiên cứu sinh bệnh học tiếp diễn nhằm làm sáng tỏ thêm chế bệnh sinh bướu nhân tuyến giáp [6, 8] Lâm sàng: Thăm khám lâm sàng giúp cho thầy thuốc có chẩn đốn sơ BNTG, với thơng tin nh: số lượng, vị trí bướu, tiền sử bệnh nhân,… Tuy nhiên, viêc khám lâm sàng lúc đem lại thông tin xác, đặc biệt bướu nhân có kích thước nhỏ (< cm) nằm sâu nhu mơ tuyến Vì thế, cần phải có thăm dò cận lâm sàng để khẳng định chẩn đốn điều cần thiết Thậm chí, lâm sàng phát bướu nhân, thăm dị cận lâm sàng khơng thể bỏ qua lâm người ta khơng thể chẩn đốn chất nhân giáp [2, 6] Thăm dị cận lâm sàng: 4.1 Thăm dị hình ảnh: 4.1.1 Siêu âm tuyến giáp: Là mét phương pháp thăm dị hình thái, cấu trúc kích thước tuyến giáp xác an tồn a Hình ảnh bướu nhân tuyến giáp đánh giá qua siêu âm: Blum người đưa tiêu chuẩn phân loại đánh giá tổn thương bướu nhân siêu âm Những tiêu chuẩn hiệp hội XQ trường ĐH Califorlia công nhận áp dụng lâm sàng Về sau này, người ta thường sử dụng tiêu chuẩn OHIO tiêu chuẩn Carl để chẩn đoán BNTG Tiêu chuẩn bao gồm: - Tổn thương dạng đặc: +Mật độ Echo vùng tổn thương đồng (tăng giảm âm) +Có vá bao quanh vùng tổn thương +Có quầng sáng “Hallo” quanh nhân (có thể có) +Nốt vơi hố vùng tổn thương (có thể có) - Tổn thương dạng lỏng: +U nang giáp đơn thuần: - Mất Echo nang - Bê sau nang rõ nét - Tăng Echo sau vùng tổn thương +U nang giáp hỗn hợp: Các tổn thương dạng đặc dạng lỏng xen lẫn - Các tổn thương đặc biệt khác b Giá trị siêu âm chẩn đốn bướu nhân tuyến giáp: Khi thăm dị hình thái tuyến giáp siêu âm, người ta xác định dạng tổn thương đặc, lỏng hay hỗn hợp nhân giáp với độ xác 90% phương pháp tốt để xác định kích thước nhân Nhờ siêu âm, người ta theo dõi diễn biến nhân giáp, thể tích tuyến giáp q trình điều trị Vì thế, khơng góp phần lựa chọn phương pháp điều trị mà cịn giúp theo dõi, đánh giá kết trình điều trị Ngồi ra, siêu âm cịn phương tiện dẫn đường để thực thủ thuật chẩn đoán (chọc hút kim nhỏ) điều trị (chọc hút dịch nang, tiêm Ethanol,…) nhân giáp nằm sâu nhu mơ tuyến có kích thước nhỏ Tuy nhiên, siêu âm người ta khơng thể xác định xác tính chất lành tính hay ác tính tổn thương Trên siêu âm, người ta có hình ảnh gợi ý chất lành tính hay ác tính tổn thương, khơng thể chẩn đốn xác định [6, 8, 13] 4.1.2.Xạ hình tuyến giáp: Trước kia, siêu âm tuyến giáp chưa đời xạ hình phương pháp thăm dị hình thái lựa chọn nhiều Có nhiều loại đồng vị phóng xạ sử dụng như: I131, I123, 99mTC,… Ở Việt Nam phần lớn sở dùng I131 để ghi hình tuyến giáp Nhưng 99mTC ngày thơng dụng có nhiều ưu điểm vượt trội: liều sử dụng an toàn, thời gian bán rã ngắn, thời gian cho kết nhanh, Ýt bị ảnh hưởng yếu tố nhiễu Tuy nhiên, có khác biệt kết 99mTC I131, xạ hình bướu nhân, gây khó khăn cho việc đánh giá Ví dụ: kết nhân nóng dùng 99mTC nhân lạnh dùng I131 Đây điểm cần lưu ý Xạ hình phát hiện: - Các bất thường hình dạng, kích thước, vị trí tuyến - Các bất thường mức độ tập trung Các tác giả dựa vào mức độ bắt phóng xạ nhân, so với phần tuyến giáp lại mà phân loại:  Nhân nóng (vùng tập trung chất phóng xạ, phần tuyến giáp lại bị ức chế): nhân giáp tăng hoạt động, thường lành tình (U tuyến độc tuyến giáp, bướu giáp độc đa nhân) Tuy nhiên khoảng 1% nhân nóng ác tính  Nhân Êm: nhân bắt phóng xạ nhiều so với mơ giáp cịn lại  Nhân lạnh (vùng giảm xạ có hồn tồn khơng bắt phóng xạ): khoảng 16% nhân lạnh ác tính Tuy nhiên người ta thấy xạ hình tuyến giáp có hạn chế sau: - Những tổn thương có đường kính nhỏ cm hay tổn thương có đường kính lớn sâu khả xạ hình khó phân biệt - Những tế bào nhân tuyến giáp có khả thu nhận Iod tế bào tuyến bình thường khác biệt chưa đủ để tạo khác biệt xạ hình - Việc sử dụng muối Iod phổ biến dân cư làm việc đánh giá kết khó khăn Với hạn chế trên, người ta giải thích cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ âm tính giả xạ hình cao Sù đời siêu âm khắc phục hạn chế xạ hình tuyến giáp [6] 10 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm tuổi: Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n ≤ 30 41 - 50 51 - 60 > 60 Tổng 07 21 14 12 06 60 11,7 Tỷ lệ % 31 - 40 35 22,3 20 10 100 Tuổi TB 44,3 ± 13,6 % 35 30 25 20 15 10 Nhãm tuæi < 31 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Biểu đồ 1: Phân bố BN theo nhóm tuổi Nhận xét: Sè BN 30 tuổi chiếm 88,53% Bệnh hay gặp lứa tuổi 31 – 40 ( chiếm 35%) BN nhiều tuổi 77 tuổi, BN Ýt tuổi 12 tuổi 24 Đặc điểm giới: Bảng 2: Phân bố BN theo nhóm tuổi Giới Nam 52 60 13,3 Tỷ lệ % Tổng sè n Nữ 86,7 100 87% Nam 13% N÷ Biểu đồ 2: Phân bố BN theo nhóm tuổi Nhận xét: Qua bảng biểu đồ cho thấy số BN có u giáp tập trung chủ yếu nữ (chiếm 87%) Tỷ lệ nữ/nam = 6,5/1 Tuổi giới: Bảng 3: Tuổi giới mắc bệnh Nữ Tuổi TB P Nam giới 44,2 ± 12,6 44,7 ± 20 44,3 ± 13,6 > 00,5 Nhận xét: Tuổi bị bệnh trung bình giới 44,3 ± 13,6 năm Tuổi bị bệnh trung bình nhóm BN nữ 44,2 ± 12,6 năm, cịn nhóm BN nam 44,7 ± 20 năm Sự khác biệt tuổi bị bệnh nam nữ khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 25 Kết chẩn đoán tế bào học: Bảng 4: Kết chẩn đoán tế bào học bướu nhân tuyến giáp XN Tế bào n 35 Nghi ngờ ung thư Ung thư Tổng 6,7 3,3 60 Viêm mạn tính 10 U nang 21,7 Lành tính 58,3 13 U tuyến Tỷ lệ % 100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Lµnh tÝnh Nghi ngê ung th­ Ung th­ Tỉn th­¬ng Biểu đồ 4: Phân loại tổn thương bướu nhân tuyến giáp Tế bào học Nhận xét: Tổn thương lành tính chiÕm 90%, tổn thương ác tính 3,3%, cịn tổn thương nghi ngờ ác tính 6,7% Trong tổn thương lành tính u tuyến chiếm tỷ lệ cao (58,3%) 26 Bảng 5: Đối chiếu chẩn đoán Tế bào số lượng bướu nhân siêu âm Đơn nhân Đa nhân n % n % n % 25 41,7 10 16,7 35 58,3 11 18,3 3,3 13 21,7 6,7 3,3 10 6,7 0 6,7 3,3 0 3,3 46 76,7 14 23,3 60 100 Siêu âm Tế bào U tuyến U nang Lành tính Viêm mạn tính Nghi ngờ ung thư Ung thư Tổng Tổng Nhận xét: Trong sè BN chẩn đoán ung thư BN có chẩn đốn nghi ngờ ung thư có chẩn đốn bướu đơn nhân siêu âm Khơng gặp BN có chẩn đốn ung thư nghi ngờ ung thư nhóm bướu đa nhân Bảng 6: Đối chiếu chẩn đoán tế bào hình ảnh tổn thương siêu âm Siêu âm Nhân đặc Nhân láng Nhân hỗn Tổng hợp Tế bào n % n % n % n % U tuyến 16 26,7 0 19 31,7 35 58,3 Lành U nang tính Viêm mạn tính Nghi ngờ ung thư Ung thư Tổng 0 11 18,3 3,3 13 21,7 10 0 0 10 6,7 0 0 6,7 1,7 0 1,7 3,3 27 28,3 11 18,3 22 36,7 60 100 27 Nhận xét: Trong BN có chẩn đốn ung thư có BN có tổn thương dạng đặc BN có tổn thương dạng hỗn hợp Cả BN có chẩn đốn nghi ngờ ung thư có tổn thương dạng đặc siêu âm Bảng 7: Đối chiếu chẩn đốn tế bào hình ảnh tổn thương xạ hình Xạ hình Tế bào Nhân Êm Nhân lạnh Tổng sè n U tuyến Lành tính Nhân nóng U nang Viêm mạn tính Nghi ngờ ung thư Ung thư Tổng % n % n % n % 3,3 15 25 18 30 35 58,3 0 3,3 11 18,3 13 21,7 0 3,3 6,7 10 1,7 0 6,7 0 0 3,3 3,3 19 31,7 38 63,3 60 100 Nhận xét: Trong sè BN chẩn đoán ung thư có chẩn đốn xạ hình nhân lạnh Trong sè BN nghi ngờ ác tính, có BN có chẩn đốn xạ hình nhân lạnh, có BN chẩn đốn nhân nóng Đối chiếu chẩn đốn Tế bào chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ Trong 60 BN nghiên cứu, có BN theo dõi đươc kết mô bệnh học sau phẫu thuật Bảng 8: Đối chiếu chẩn đốn Tế bào học chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ Kết Lành tính Nghi ngờ ung thư Ung thư Tế bào học Mô bệnh học 2 0 28 Nhận xét: Trong sè BN, chẩn đốn tế bào có trường hợp lành tính trường hợp nghi ngờ ung thư Sau phẫu thuật, kết mô bệnh học trả lời lành tính trường hợp trường hợp ung thư Hình 1: Hình ảnh tế bào học ung thư biểu mô thể nhú, Giêmsa x 100 Bệnh nhân: Lê Thị Đạc, nữ, 63 tuổi 29 Hình 2: Hình ảnh tế bào học ung thư thể biệt hoá, Giêmsa x 400 Bệnh nhân: Vũ Thị Hiếu, nữ, 37 tuổi Hình 3: Hình ảnh tế bào học viêm tuyến giáp mạn tính, Giêmsa x 100 Bệnh nhân: Đặng Thị Trúc, nữ, 40 tuổi 30 Hình 4: Hình ảnh tế bào học U tuyến tuyến giáp týp keo, Giêmsa x 100 Bệnh nhân: Lương Thị Vinh, nữ, 43 tuổi Hình 5: Hình ảnh tế bào học U tuyến tuyến giáp týp biểu mô, Giêmsa x 100 Bệnh nhân: Nguyễn Thị Tuyến, nữ, 42 tuổi 31 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN Về tuổi: Qua nghiên cứu, nhận thấy đa số trường hợp chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp lứa tuổi 30, chiếm tỷ lệ 88,3% Dưới 30 tuổi có BN, chiếm tỷ lệ 11,7% Bệnh nhân nhiều tuổi 77 tuổi, BN Ýt tuổi 12 tuổi Nhiều nghiên cứu tác : Lê Văn Quang [7], Nguyễn Trần Lâm [6], Marqusee [13], còng cho thấy BNTG thường gặp người 30 tuổi Tuổi trung bình BN nghiên cứu 44,3 ± 13,6 năm Kết phù hợp với kết Marqusee [13] nghiên cứu 233 BN cho thấy tuổi trung bình 46,3 ± 15,3 năm, Nguyễn Trần Lâm [6] nghiên cứu 54 BN cho thấy tuổi trung bình 46,6 ± 13,5 năm, cao kết nghiên cứu Tạ Văn Bình [8] nghiên cứu 250 BN cho thấy tuổi trung bình 39,5 ± 13,4 năm Sự khác biệt sè BN nghiên cứu Ýt Kết bảng cho thấy tuổi trung bình nhóm BN nữ 44,2 ± 12,6 năm, cịn nhóm BN nam 44,7 ± 20 năm Như nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình bị bệnh giới khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Về giới: Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh BNTG cao, chiếm 86,7% Trong 60 trường hợp, gặp 52 BN nữ BN nam, tỷ lệ nữ/nam 6,5/1 Nhận xét phù hợp với hầu hết kết nghiên cứu khác Tạ Văn Bình [8] nghiên cứu 250 BN cho thấy tỷ lệ nữ/nam 9/1, Nguyễn Trần Lâm [6] nghiên cứu 54 BN cho thấy tỷ lệ nữ/nam 5/1, Marqusee CS [13] nghiên cứu 233 BN cho thấy tỷ lệ nữ/nam 9/1 Tuy kết tác giả có khác biệt tỷ lệ, thống bệnh hay gặp nữ nam Kết chẩn đoán Tế bào học: 32 Qua nghiên cứu 60 BN, gặp 54 BN ( chiếm 90%) có kết Tế bào học lành tính, BN ( 3,3%) ung thư BN (6,7%) nghi ngờ ung thư Trong nhân giáp lành tính u tuyến chiếm tỷ lệ cao 58,3%, u nang chiếm 21,7% viêm tuyến giáp mạn tính chiếm 10% Kết phù hợp với nhận định chung nhiều tác giả khác, là: Kết Tế bào học BNTG đa phần lành tính Gharib Goellner [10] tổng kết cơng trình nghiên cứu từ năm 1986 đến năm 1991 nhiều tác giả khác giới, cho kết quả: tỷ lệ kết chẩn đoán tế bào học lành tính dao động từ 53 – 90%, trung bình 69% Theo tổng kết khác Jones [12]: 60% số trường hợp chọc hút tế bào BNTG lành tính Nghiên cứu Lê Văn Quang CS cho thấy 67% BNTG lành tính, nghiên cứu Nguyễn Trần Lâm [6] cho tỷ lệ lành tính 83,3% Trong nghiên cứu, chúng tơi gặp BN có kết tế bào học ác tính, chiếm tỷ lệ 3,3% Tổng kết Rharib Goellner [10] cho biết kết ác tính gặp từ – 10% trường hợp, trung bình 3,5% Theo tổng kết khác Jones [12] có 4% sè ca chọc hút tế bào cho kết ác tính Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Hùng [4] cho thấy tỷ lệ ác tính chiếm 1,7% Theo nghiên cứu Nguyễn Trần Lâm [6] tỷ lệ ác tính 9,3% Như vậy, kết chẩn đốn tế bào học phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Trong sè BN có kết tế bào học ác tính có BN chẩn đốn ung thư biểu mơ thể nhú BN chẩn đoán ung thư biểu mơ thể biệt hố Qua nghiên cứu, chúng tơi gặp trường hợp (6,7%) có chẩn đốn tế bào học nghi ngờ ác tính Theo Rharib Goellner [10]: phô thuộc vào quần thể bệnh nhân khoảng 10% - 30% trường hợp CHKN nhân tuyến giáp cho kết nghi ngờ ác tính Trên phiến đồ tế bào học BN này, đám tế bào tuyến giáp tăng sinh số lượng, bên cạnh đám tế bào tuyến giáp bình thường xuất đám tế có kích thước lớn bình thường, bào tương hẹp, đồng thời nhân tế bào lớn bình thường thoái hoá hốc nhân Theo Gharib [10] nhiều tác giả khác, ca có chẩn đốn nghi ngờ việc cần làm tiến hành lại việc CHKN, có chẩn 33 đốn nghi ngờ việc định phẫu thuật đặt làm sinh thiết tức mổ để có chẩn đốn xác định Hiện nay, chẩn đốn tế bào với phương pháp CHKN lựa chọn hàng đầu cho nhà lâm sàng việc chẩn đoán xác định chất lành hay ác tính BNTG Bởi chẩn đốn té bào học cho kết với tính xác cao Theo Nguyễn Hồng Như Nga [5] nghiên cứu 284 BN có u giáp trạng so sánh với kết mô bệnh học cho thấy độ nhậy phương pháp chẩn đoán tế bào học 79,54%, độ đặc hiệu 96,71%, độ xác 88,73% giá trị dự đốn dương tính 95,45% Theo Gharib [10], chẩn đoán tế bào học có độ nhậy từ 65 – 98%, độ đặc hiệu từ 72 – 100% Chẩn đoán tế bào học với phương pháp CHNKN có kỹ thuật đơn giản, dễ thực giá thành rẻ, thời gian cho kết nhanh, phương pháp an toàn cho BN Trong trình thực thủ thuật cho 60 BN không gặp trường hợp bị tai biến phương pháp CHKN Gharib [10] Nguyễn Hoàng Như Nga [5] sử dụng thuật ngữ âm tính trường hợp có chẩn đốn lành tính dương tính trường hợp có chẩn đốn ác tính Cũng xét nghiệm khác, chẩn đoán tế bào học cho kết dương tính giả âm tính giả Các kết chẩn đốn khơng xác bắt nguồn từ việc nhận định tiêu tế bào tuyến giáp tương đối khó dễ nhầm lẫn người đọc khơng có nhiều kinh nghiệm Việc nhận biết tế bào ung thư tuyến giáp khó so với loại ung thư biểu mơ khác, ung thư tuyến giáp thể biệt hoá chiếm tỷ lệ cao ( 70 – 90%), tế bào có Ýt nhân chia, nhân quái, tế bào tương đối nhau, hạt nhân khó thấy Điển hình khó phân biệt tăng sinh nang lành tính (Follicular adenoma) tăng sinh nang ác tính ( Follicular carcinoma) dựa vào kết chọc hút tế bào kim nhá Mặc dù vậy, chẩn đoán tế bào học có tính xác cao tổn thương khác tuyến giáp khắc phục hạn chế cách tăng số lần chọc hút chọc hút nhiều vị trí, chọc hút hướng dẫn siêu âm tăng khả nhận định tổn thương nhà tế bào học Đối chiếu kết tê bào học với kết siêu âm: Trong nghiên cứu chúng tôi, BN có chẩn đốn ung thư BN chẩn đốn nghi ngờ ung thư có chẩn đoán bướu đơn nhân siêu âm 34 (bảng5) Trong hình ảnh đơn nhân đặc gặp BN, 1BN có hình ảnh nhân hỗn hợp siêu âm Khơng có chẩn đốn ác tính hay nghi ngờ ác tính nhóm BN có hình ảnh nhân lỏng siêu âm Trong sè 13 BN có kết tế bào học u nang có 11 BN có hình ảnh tổn thương dạng lỏng BN có hình ảnh tổn thương dạng hỗn hợp siêu âm Tất BN chẩn đoán tế bào học viêm tuyến giáp mạn tính có hình ảnh tổn thương đặc siêu âm ( bảng 6) Kết qủa phù hợp với nhận định tá giả khác Gharib Geollner [10], Nguyễn Trần Lâm [6], mối liên quan hình ảnh tổn thương siêu âm kết tế bào học: Các nhân ác tính thường gặp bướu đơn nhân, siêu âm thường nhân đặc nhân hỗn hợp, không gặp nhân lỏng Đối chiếu kết tế bào học kết xạ hình: Trong sè 60 BN nghiên cứu có kết xạ hình, 38 BN có hình ảnh tổn thương nhân lạnh ( chiếm 63,3%), BN nhân nóng (5%) 19 BN nhân Êm (31,7%) Qua nghiên cứu, thấy BN chẩn đốn ung thư có hình ảnh nhân lạnh xạ hình, BN chẩn đốn nghi ngờ ung thư trường hợp có hình ảnh nhân lạnh trường hợp có hình ảnh nhân nóng xạ hình Trong sè 13 BN có kết tế bào u nang 11 BN có hình ảnh nhân lạnh BN có hình ảnh nhân Êm xạ hình Cả BN có chẩn đoán tế bào học viêm tuyến giáp mạn tính có biểu nhân lạnh xạ hình (Bảng 7) Như vậy, BNTG biểu nhân lạnh xạ hình chiếm tỷ lệ cao (63,3%), đa số trường hợp nhân lạnh lành tính Theo Tạ Văn Bình [8]: Xạ hình tuyến giáp có khả chẩn đốn phù hợp 46% Đối chiếu kết tế bào học kết mơ bệnh học: Trong 60 BN nghiên cứu có BN theo dõi kết mô bệnh học sau mổ Có BN chẩn đốn tế bào u tuyến lành tính có chẩn đốn u tuyến mô bệnh học BN chẩn đốn nghi ngờ ác tính chẩn đốn tế bào học, mô bệnh học ung thư (bảng 11) Theo Nguyễn Hoàng Như Nga [5] số tác giả khác thì: trường hợp “nghi ngờ” coi dương tính Khi nghiên cứu 284 BN có u giáp trạng so sánh với kết mơ bệnh học, Nguyễn Hồng Như Nga [5] thấy tỷ lệ dương tính phù hợp với chẩn 35 đốn mơ bệnh học 65,9%, tỷ lệ âm tính giả 20,45% Như qua trường hợp so sánh với kết mô bệnh học, thấy kết chẩn đoán tế bào học tương đối phù hợp với chẩn đốn mơ bệnh học, chiếm tỷ lệ 100% coi trường hợp “nghi ngờ” dương tính Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, số BN có kết mơ bệnh học để so sánh có BN nên số có tính chất tham khảo 36 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 BN bướu nhân tuyến giáp đến khám Viện Y học phóng xạ & U bướu Quân đội từ tháng đến tháng 12 năm 2007, chúng tơi rót kết luận sau: Tuổi bị bệnh trung bình BN BNTG là: 44,3 ± 13,6 năm Giới: Nữ gặp nhiều nam Tỷ lệ Nữ/nam = 6,5/1 Kết chẩn đoán tế bào học: - Tỷ lệ BN có kết tế bào học lành tính : 90% Trong đó: + U tuyến chiếm 53,8% + U nang chiếm 21,7% + Viêm tuyến giáp mạn tính chiếm 10% - Tỷ lệ BN có kết tế bào học ác tính : 3,3% - Tỷ lệ BN có kết tế bào học nghi ngờ ác tính: 6,7% Đối chiếu với kết siêu âm: 100% BN có chẩn đốn tế bào học ác tính nghi ngờ ác tính bướu đơn nhân Trong tổn thương dạng đặc chiếm 83,3% (5/6 BN), tổn thương dạng hỗn hợp chiếm 16,7%(1/6 BN) Đối chiếu với kết xạ hình: 100% BN có chẩn đốn tế bào học ác tính 80% BN nghi ngờ ác tính nhân lạnh xạ hình Đối chiếu với kết mô bệnh học: Trong sè BN theo dõi kết mô bệnh học, trường hợp có kết phù hợp với chẩn đoán tế bào học Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp 100% 37 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này, xin đưa số kiến nghị sau: Đối với BN chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, việc định làm chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ cần thiết Nếu chẩn đoán tế bào học nghi ngờ ác tính coi chẩn đốn dương tính Và BN nên làm sinh thiết tức mổ để chẩn đốn xác định 38 ... u tuyến giáp tăng sản lành tính Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm mục đích: Đánh giá hình ảnh tế bào tuyến giáp xét nghiệm tế bào học bệnh lý bướu nhân tuyến giáp Đối chiếu kết chẩn đốn tế bào. .. cứu 60 bệnh nhân chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp lâm sàng làm xét nghiệm tế bào học Viện Y học phóng xạ & U bướu Quân đội Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân chÈn đoán bướu nhân tuyến giáp. .. tuổi Hình 3: Hình ảnh tế bào học viêm tuyến giáp mạn tính, Giêmsa x 100 Bệnh nhân: Đặng Thị Trúc, nữ, 40 tuổi 30 Hình 4: Hình ảnh tế bào học U tuyến tuyến giáp týp keo, Giêmsa x 100 Bệnh nhân: