T VN  Loét tì đè là mt vn đ sc khe ln  các bnh vin, c s y t và ngay c trong chm sóc bnh nhân  nhà. ây là hu qu ca quá trình b tì đè kéo dài gây thiu máu nuôi t chc và cht t bào, thng xy ra  nhng bnh nhân phi nm lâu do các bnh mãn tính khác[4]. Theo Barratt (1990), khi lng công vic ca điu dng Hi sc cp cu tng lên 50% khi có loét tì đè cut hin [11]. Nghiên cu ca Woodbury và Houghton nm 2004 trên 14000 bnh nhân  45 c s y t ti Canada cho t l mc c tính ca loét tì đè là 26,2%. T l hin mc  các đn v Hi sc cp cu thay đi t 14%-41%, cao hn gp 3 ln so vi t l  các bnh vin đa khoa thông thng [15]. Các d liu cng cho thy 10% bnh nhân đn vin xut hin loét tì đè trong đó 70% là ngi cao tui. Theo Langemo và cng s (1989) 60% bnh nhân vào cp cu có biu hin  hai tun đu tiên, tuy nhiên 15% bnh nhân cao tui xut hin loét tì đè  tun đu tiên [14]. Nguy c loét tì đè tng đn 74% khi kt hp các yu t bt đng, suy gim h min dch và gim khi c (Harris & Fraser, 2004) [12]. Thi gian nm vin, chi phí chm sóc y t, cht lng cuc sng ca bnh nhân gim, tng t l bnh tt và thm chí là t vong là nhng h qu tt yu ca loét tì đè. Nu đã mc thì rt khó điu tr, chính vì th vn đ d phòng chm sóc loét tì đè đang dn tr thành mt u tiên cho công tác chm sóc điu dng. [11], [4], [10], [6], [14] Thêm vào đó, nguyên nhân hay gp nht chính là thiu vn đng, điu mà điu dng y tá và ngi chm sóc bnh nhân hoàn toàn có th d phòng [11]. Nguyn Th Bình và cng s nghiên cu trên 51 bnh nhân chn thng ct sng ngc tht lng  bnh vin Vit c cho thy t l loét là 3l,5 %  bnh nhân có lit ty [9]. Vi s phát trin không ngng v kinh t xã hi, s lng ngi cao tui 1 ngày mt tng cùng vi s gia tng t l các bnh mãn tính (đái tháo đng, tim mch, bnh khp, …), các tai nn lao đng và sinh hot khin ngi bnh hn ch vn đng thì loét tì đè không phi là mt hin tng him gp. Mc dù có nhiu tin b trong vic chm sóc bnh nhân có nguy c cao nhng điu tr loét tì đè vn là vn đ thách thc vi y hc. Chính vì vy, chúng tôi vit chuyên đ “D phòng chm sóc loét tì đè cho bnh nhân nm lâu” này vi hai ni dung sau: 1) Mô t các yu t nguy c và bnh sinh loét tì đè 2) Mô t quy trình điu dng d phòng chm sóc loét tì đè  nhng bnh nhân nm lâu 2 Thang Long University Library CHNG 1 TNG QUAN Da là h thng c quan ln nht trong c th. Da có đc tính dai và bn đ bo v các lp mô di da chng li không khí, nc, các cht l, và vi khun. Da rt nhy cm vi chn thng và có nhng kh nng t lành đc bit. Tuy nhiên dù có kh nng đàn hi nhng da không th chu đc áp lc kéo dài, lc đè hoc s chà xát quá mc [4]. 1.1.Cu to ca da. Da gm 3 lp: thng bì, trung bì, h bì và các phn ph ca da [2]. 3 Hình 1.1: Cu to mô hc da bình thng 1.1.1. Thng bì(còn gi là biu bì, epidermis) Trên các lát ct mô hc ca da bình thng, ranh gii gia thng bì và trung bì không bng phng mà li lõm do có nhiu nhú ca thng bì nh nhng ngón tay n sâu vào trung bì. Nhng ch li lên ca trung bì gia các nhú thng bì gi là nhú trung bì.Thng bì chia ra thành nm lp: lp đáy, lp gai, lp ht, lp sáng và lp sng [2]. - Lp đáy: Còn gi là lp sinh sn. Gm có mt hàng t bào đng trên màng đáy thng góc vi mt da.T bào hình tr hay vuông, ranh gii ít rõ ràng, nhân hình 4 Thang Long University Library bu dc khá ln, t bào cht a kim. Nm xen k gia hàng t bào đáy là nhng t bào sáng có tua, đó là hc t bào (mélanocyte). Trung bình khong 10 t bào đáy có mt t bào mélanocyte (khong 1155 t bào mélanocyte/mm 2 da). Lp t bào đáy có nhim v sinh sn nhng t bào mi thay th nhng t bào c đã b phân hy. Hc t bào có nhim v sn xut ra melanin. - Lp gai: ây là lp dày nht ca thng bì, có t 5-12 hàng t bào,  các hàng di thì t bào ln hình đa giác có trc thng đng, càng lên trên t bào càng nh li, có hình thoi nm song song vi mt da, t bào cht a toan. Ni lin t bào này vi t bào kia bng cu ni liên bào làm cho lp gai liên kt cht ch vi nhau. - Lp ht: Có t 2-4 lp, t bào dt hn t bào gai, nm song song vi mt da, nhân sáng hn và có hin tng đang h bin. Lp ht là lp cui cùng còn nhân và cu ni. Lp ht không có  niêm mc. - Lp sáng: Ch có  lòng bàn tay, bàn chân, nó nm trên lp ht, có t 2-3 hàng t bào. T bào hình dt kéo dài cha albumin có cht éléidin. - Lp sng: Là lp ngoài cùng ca thng bì, tip xúc trc tip vi môi trng, gm nhng t bào dt không nhân a toan (acid), xp thành nhng phin mng chng lên nhau. Nh vy thng bì luôn  tình trng sinh sn, nhng t bào mi  lp c bn, già ci, h bin ri bong ra  lp sng. 1.1.2. Trung bì (còn gi là chân bì) V cu trúc trung bì gm 3 phn: - Nhng si chng đ: si to keo là nhng si thng không phân nhánh cu to bi nhng chui polypeptit (khong 20 si axit amin). Si to keo có th b phá hy bi men Colagenaza do vi khun tit ra. Si chun là nhng si ln hn có phân nhánh, nó bt ngun t si to keo. Si li to thành màng li mng bao 5 bc quanh mch máu, tuyn m hôi. Cu trúc ca nó ging si to keo. - Cht c bn: là mt màng nhy gm trytophan, tyrosin Nó b phá hy bi tyrosin. - T bào gm t bào x hình thoi hoc hình amip, có tác dng làm da lên so. T chc bào hình thoi hoc hình sao có th bin thành đi thc bào đóng vai trò quan trng trong vic bo v c th. Tng bào tham gia quá trình chuyn hóa heparin, histamin. - Ngoài các thành phn trên  trung bì còn có nhng đng mch, tnh mch, bch mch (h thng này đc bt ngun t các đám ri  sâu) và h thng thn kinh ca da 1.1.3. H bì (còn gi là mô di da) Nm gia trung bì và cân hoc màng xng, h bì là t chc đm bit hóa thành t chc m, có nhiu ô ngn cách bi nhng vách ni lin vi trung bì, trong mi ô có mch máu, thn kinh, t bào m, t bào tròn, t bào sáng. 1.1.4. Phn ph ca da. Gm thn kinh, tuyn m hôi, tuyn bã, nang lông và móng. - Thn kinh da: gm 2 loi. Thn kinh não ty có v Myelin bao bc, có nhánh đi riêng bit ph trách chc nng cm giác. Thn kinh giao cm không có Myelin chy nh trong các bao mch máu, điu khin mch máu, c nang lông tuyn m hôi. - Tuyn m hôi gm 3 phn 6 Thang Long University Library + Cu bài tit hình tròn khu trú  trung bì sâu hoc h bì, có 2 lp t bào gia là nhng t bào bài tit, chung quanh có lp t bào dt bao bc. + ng dn đon qua trung bì có cu trúc nh phn cu nhng ít bài tit. + ng dn đon qua thng bì có đon xon c, càng ra ngoài càng xon nhiu, gm mt lp t bào có nhim ht sng. - Tuyn bã: nm cnh bao lông và thông vi nang lông bng ng tit. Mi tuyn bã có nhiu thùy, mi thùy gm nhiu lp t bào. ng tit đc cu to bi t bào sng. - Nang lông là phn lõm sâu xung ca thng bì cha si lông và tip cn vi tuyn bã, ri rác khp da tr lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mi nang lông gm 3 phn: ming nang lông thông vi mt da, c nang là phn bé li và bao lông là phn dài nht n sâu xung h bì. - Móng: mt tm sng mng nm gn trong mt rãnh  mt lng ca du ngón. Móng có mt b t do, ba b còn li đc các np da ph lên gi là b sau và hai b bên. 1.2. Loét tì đè 1.2.1. nh ngha và bnh sinh loét tì đè - Loét tì đè là mt loi tn thng hoi t t chc gia vùng xng và vt có nn cng. Nguyên nhân ca hin tng này là do thiu máu t chc trong quá trình tì đè kéo dài  nhng bnh nhân b bt đng do các nguyên nhân khác nhau: tn thng ct sng, hôn mê kéo dài, tai bin mch máu não…. Áp lc liên tc lên da ép cht các mch máu nh có nhim v cung cp cht dinh dng và khí ô-xy đn cho da. Khi da thiu máu quá lâu, mô cht làm xy ra các dng loét do áp lc [4], [5], [7], [8], [11], [14], [16]. 7 - Tn thng da do áp lc thng bt đu trên c th ni có xng sát vi b mt ca da, ví d nh hông. Nhng ch xng nhô ra này ép mt lc lên da t bên trong. Nu bên ngoài cng là mt b mt cng, các mch máu lu thông ca da b ép cht li. Vì mc đ lu thông cng b suy gim bi tình trng tê lit cho nên khí ô-xy lu thông đn da ít hn dn đn sc bn ca da b gim sút. C th c gng bù đp bng vic gi thêm nhiu máu đn khu vc đó. Chính s bù đp này làm cho ch da b ép phng lên, gây nên áp lc nhiu hn cho các mch máu và làm tn hi nhiu hn ti sc khe ca da. Mc dù có nhiu tin b trong vic chm sóc bnh nhân có nguy c cao, nhng điu tr loét do tì đè vn là vn đ thách thc đi vi y hc. - Loét tì đè (loét đim t) là bin chng hay gp  nhng bnh nhân:  Lit hai chi di do viêm nhim  ty, do ty b chèn ép, u ty, gãy ct sng c, lng gây lit ty  Suy kit do nm lâu vì tai bin mch não, gãy c xng đùi  Loét hay gp  ch b tì đè: xng cùng ct, mu chuyn ln, mt cá, gót, xng chm, sau đu. 8 Thang Long University Library Hình 1.2: Hình nh loét tì đè Bin chng loét xut hin sm, nng lên khá nhanh, đng kính có th vài cm đn 20-25cm, sâu ti xng cùng. ó là giai đon suy kit v c th, bi quan v tâm lý  bnh nhân, ngi thân và c mt b phn nhân viên chm sóc y t. 1.2.2. Nhng yu t nguy c loét tì đè: - Thiu vn đng. Bt c ai, k c nhng ngi vn đng bình thng, đu có th b loét đim t nu h gi nguyên mt v trí trong mt khong thi gian đ lâu gây ra mt áp lc nng lên mt phn ca c th. Nhng ngi ngi xe ln hoc nhng ngi phi nm trên ging d b mc bnh này nht nht bi vì có th h gp phi khó khn khi t mình thay đi t th hoc không th t nâng ngi do sc nng ca c th. T chc phn mm b ép gia nhng cu trúc cng bt đng trong mt thi gian dài: xe ln, ging, [10], [14] Khi chc nng vn đng b hn ch li kt hp vi chc nng cm giác b 9 suy yu thì kh nng b loét  đim t ca ngi bnh càng ln do ngi bnh không th cm nhn đc khi nào thì cn nâng ngi lên đ gim bt áp lc. Khi đó, máu ti nhng vùng tip xúc (b tì đè) hn ch và xng ngay sát b mt da. Vic không s dng các c xung quanh nhng khu vc nhô xng ca c th (hai hông, gót chân và khuu tay, xng ct và vùng háng chu hay  ngi) dn đn tình trng mt khi c (teo c), làm tng thêm nguy bong tróc da. Tình trng tê lit liên quan đn chn thng hoc bnh lý gây nh hng đn kh nng hóa sinh ca da. Ví d, nu da b mt mt lng khá ln protein có nhim v đm bo sc co giãn ca da nh collagen; s mt mát này làm cho da yu hn và ít co giãn hn [12], [16]. - Tui. Quá trình lão hóa bình thng làm thay đi tun hoàn máu và cu trúc da. Da ca ngi cao tui thng khô và mt đ đàn hi. Khi b kích thích, chúng có th đt gãy cu trúc và to ra các vt loét và rách mt cách d dàng. Tun hoàn máu cng gim đi theo tui và theo đó các cht dinh dng, oxy cn thit cho da cng gim thiu đi đáng k [16]. - Dinh dng kém. Bnh nhân có ch đ n không đ s lng và cht có nguy c loét tì đè cao. Da và các mô khác cng nh phn còn li ca c th không có đ dinh dng cn thit nu bnh nhân không n ung đúng [16]. -  m. Bnh nhân nng b m bi m hôi, phân, nc tiu, vt thng h có nguy c loét rt cao.  m làm da mm và d tn thng [4]. - Các vn đ tâm thn, thn kinh và th cht khác. Bnh nhân lo lng, bun ng nhiu, hôn mê thì có th không t xoay tr c th trong khi ng nh ngi bình thng. Khi  cùng mt t th trong mt thi gian dài thì kh nng viêm nhim,ri lon ti ch cao. Mt s bnh lý khác gây ri lon thn kinh giao cm, mt chi phi thn kinh, mt trng lc mch máu,mt cm giác bo v, không còn nhn 10 Thang Long University Library [...]... Library ào - Danlos và suy CH Ì LÂU ì è ì 21 ì nguy c [14] Loét tì à à [11], [12], [14] Loét tì òng loét tì è: - Chú ý - Ch àm trên da v àu protein, vitamin và 22 Thang Long University Library - - - th - ên gi ì è - ã - à à àm t gi - 23 - - - - Không nâng ên trên 30 không ì è - Không - ình hình à báo 24 Thang Long University Library -H òng loét tì è: è: loét tì è trên ng - ì è - à ch phòng và - 2.3 Ch ì... thành loét tì ( à ì ì - - Nguy c à di ì ban - ì: 31 à - à th - ì, tiên l sóc Thêm vào à ng ì è: - Nguy c - ên quan ì ì - Nguy c 32 Thang Long University Library - Ng õi và ch - Ng - Ng - Ng Sau khi à ng cách r nh Ch 33 è Chêm ùng tì 2.4.4.4 Kích thích t è 34 Thang Long University Library 2.4.4.5 Dinh d ên c 2.4.4.8 Ch Ch Loét giai Loét giai -3- ùy theo 35 2.4.5 - à các b - d 2.4.6 Theo dõi - ên à - nhân, ... - Loét tì -T ình th ì è Tuy nhiên máu não, ì 11 Hình 1.3: Các vùng nguy c ì è T T T 12 Thang Long University Library + Loét vùng x + Loét vùng gót chân ì è Có 5 giai ì Ulcer Advisory Panel, NPUAP 1989) [16]: + Giai 13 + Giai ì + Giai ra Trong 3- + Giai vùng da không t theo hình côn + Giai ì hóa 1.2.4 Phân 14 Thang Long University Library Hình 1.5: Loét Hình 1.6: Loét 15 Hình 1.7: Loét Hình 1.8: Loét . là b sau và hai b bên. 1.2. Loét tì đè 1.2.1. nh ngha và bnh sinh loét tì đè - Loét tì đè là mt loi tn thng hoi t t chc gia vùng xng và vt có nn cng. Nguyên nhân ca hin. tì đè vn là vn đ thách thc vi y hc. Chính vì vy, chúng tôi vit chuyên đ “D phòng chm sóc loét tì đè cho bnh nhân nm lâu này vi hai ni dung sau: 1) Mô t các yu t nguy c và. dung sau: 1) Mô t các yu t nguy c và bnh sinh loét tì đè 2) Mô t quy trình điu dng d phòng chm sóc loét tì đè  nhng bnh nhân nm lâu 2 Thang Long University Library CHNG 1 TNG