3 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ROPIVACAINE 0,1% PHỐI HỢP VỚI FENTANYL 2MCG/ML GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ Giảng viên hướng dẫn: TS. Lê Thiện Thái Sinh viên thực hiện: Đoàn Thị Tuyết Mai Mã sinh viên: B00034 Chuyên ngành: Điều dưỡng Hà Nội – 2011 4 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tâm, nhiệt tình, sự động viên quý báu và sự hỗ trợ nhiều mặt từ các thầy cô giáo, các phòng ban cũng như của gia đình và bạn bè. Nhân dịp bản luận văn này hoàn thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long. - GS.TS. Phạm Minh Đức – Chủ nhiệm Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long. - Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - TS. Lê Thiện Thái Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các bạn bè, đồng nghiệp những người đã giúp đỡ động viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình hoàn thành luận văn. Tác giả Đoàn Thị Tuyết Mai Thang Long University Library 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau trong chuyển dạ đẻ là cần thiết và mang tính nhân văn. Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác. Tuy nhiên các thuốc tê đang sử dụng hiện nay như Bupivacaine, Lidocaine có một số nhược điểm như: ức chế vận động làm sản phụ khó đi lại, hạn chế sức rặn đẻ, ức chế hệ thần kinh giao cảm có thể gây tụt huyết áp [7]. Ropivacaine là một thuốc tê mới có cấu tạo gần giống Bupivacaine, nhưng ít ức chế vận động hơn Bupivacaine do có tác dụng chọn lọc hơn trên thần kinh cảm giác. Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng. Ropivacaine ít gây độc trên thần kinh và tim mạch hơn Bupivacaine [26]. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về Ropivacaine phối hợp với Fantanyl gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fentanyl 2mcg/ml gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau của Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fantanyl 2mcg/ml gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử của kỹ thuật gây tê NMC và giảm đau trong sản khoa Phương pháp gây tê NMC trong sản khoa đã được thực hiện năm 1090 bởi Stockel trong khi dùng Procaine cho cuộc đẻ với thành công là 80% và ông đã kết luận rằng “Kỹ thuật gây tê NMC đã đem đến cho chúng ta một sự an toàn không thể chối cãi được”. Với sự ra đời của Procaine đã đánh dấu một sự đổi mới về kỹ thuật [1]. Vào năm 1931 giáo sư Achille Mario Digliotti người Italia miêu tả kỹ thuật thích hợp của gây tê NMC phân đoạn vùng thắt lưng [3], [22]. Ông đã dựa trên sự mất sức cản khi chọc mũi kim vào khoang NMC. Kỹ thuật này được công bố trên báo ngoại khoa Mỹ vào năm 1933 và ông cũng đưa ra những chi tiết rõ ràng về giải phẫu và sinh lý có thể chắc chắn đi vào vùng thắt lưng. Ở Mỹ, sau Hess và Odom, Harger, Ress và Abajian, Hingston và Southwourth năm 1941 tiếp tục gây tê đuôi ngựa liên tục trong sản khoa cho chuyển dạ và lấy thai ra [3]. Năm 1942 Lidocaine đã làm một bước tiến mới trong lĩnh vực dược lý mang lại một sự an toàn và khả năng sử dụng nó. Năm 1943 Hingson và Edward đã sử dụng loại kim dễ uốn đem lại một ý nghĩa của việc gây tê liên tục. Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu tê NMC thắt lưng liên tục bằng cách đưa một Catheter vào khoang NMC qua kim chọc tuỷ cho phép thời gian gây tê không hạn chế. Sau đó Hingson và Southwourth sử dụng các Catheter bằng chất dẻo có khả năng tốt cho kỹ thuật gây tê NMC [3], [22]. Thang Long University Library 7 Vào năm 1954 giáo sư Philippine Bromage đã công bố tập sách “Spinal epidural Analgesia”. Ông đã nhấn mạnh tầm qan trọng của các yếu tố ảnh hưởng đến tê NMC [6], [7]. Cùng năm 1954 Hingson đã luồn ống thông (catheter) qua kim Tuohy vào khoang NMC để kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage [6], [7] về sự lan toả của giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC đã làm cho kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi hơn. Trong những năm 1960 kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong sản khoa để giảm đau trong đẻ và sau mổ ở Canada, Mỹ, Úc và New Zealand [7]. Vào thời kỳ đó ở Việt Nam đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật này, Trương Công Trung 1963 và sau đó là Nguyễn Ngọc Độ 1980 [3]. Năm 1984 Lê Thị Mẫu Đơn, Lê Kim Hà đã GTNMC bằng Lidocain với Fentanyl có hiệu quả tốt. Chu Mạnh Khoa và cộng sự GTNMC bằng Morphin để giảm đau sau mổ lồng ngực [3] nhưng hầu như không có báo cáo gì về sự áp dụng của GTNMC trong sản khoa. Ở Việt Nam khoảng 15 năm gần đây GTNMC để giảm đau sản khoa (trong mổ đẻ và trong đẻ) đã được áp dụng tại một số cơ sở sản khoa lớn. Hiện nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi cho các sản phụ thường có chỉ định đẻ thường. 1.2. Giải phẫu, sinh lý liên quan đến GTNMC trên mẹ và con 1.2.1. Giải phẫu [9], [10], [22], [24] 1.2.1.1. Ống sống Ống sống là cột trụ của toàn thân bao gồm 32-33 đốt sống gồm: - 7 đốt sống cổ ký hiệu là C - 12 đốt sống ngực và lưng ký hiệu là D 8 - 5 đốt sống thắt lưng ký hiệu là L - 5 đốt sống cùng ký hiệu là S - 3-4 đốt sống cùng cụt ký hiệu là SC. Được xếp chồng lên nhau và được giữ bởi các dây chằng, đĩa đệm tạo thành cột sống. Cột sống có hình chữ S điều này có liên quan rất lớn đếngây tê mà Alfred E. Barker (người Anh) từ những năm 1906 – 1907 đã nhận ra tầm quan trọng của những đoạn cong này và áp lực âm tính ở ống sống tạo ra sức hút làm tiêu chuẩn cho phương pháp gây tê ở NMC [22], [23], [25]. - Đoạn ngực lưng cong ra phía trước: Đoạn này gai sau dài, xếp chồng khít lên nhau như ngói lợp, ít di động, khe khớp hẹp, khoang NMC hẹp cho nên chọc kim gây tê khó khăn. - Đoạn lưng, thắt lưng: là đoạn cong ra trước và di động, gai sau ngắn, khe khớp rộng, khoang NMC rộng cho nên dễ tìm mốc chọc kim qua khớp, đưa thuốc vào khoang NMC dễ dàng, đoạn này áp dụng vào gây tê vùng cột sống rất tốt. - Đoạn cùng cụt: là đoạn cong ra sau và di động. Nhưng các khe khớp dính liền với nhau thành một khối gọi là xương cùng, mỗi đốt sống xương cùng có 2 lỗ cùng để cho rễ thần kinh chui qua. Ở phụ nữ có thai xương cùng cụt bị đẩy ra sau tối đa nên làm hẹp các khe khớp gây chèn ép các rễ thần kinh vì vậy gây đau cho sản phụ, cột sống phía trên cũng bị uốn cong quá mức nhất là ở đoạn lưng thắt lưng vào những tháng cuối cho nên khoảng gai sống ở đoạn lưng thắt lưng bị hẹp hơn. Khoang NMC cũng bị chèn ép hẹp lại cho nên khi gây tê khó chọc hơn và dễ vào tuỷ sống hơn. Các dây chằng cột sống giãn do thay đổi nội tiết và do sự vặn vẹo của một số sản phụ ở giai đoạn chuyển dạ cho nên có thể làm tổn thương dây Thang Long University Library 9 chằng, đĩa đệm, làm tổn thương rễ thần kinh vì vậy dễ gây đau vùng lưng thắt lưng và khi gây tê thì dễ làm tổn thương các rễ thần kinh ở đây. Cột sống thay đổi tối đa ở cuối kỳ thai nghén, sự gù dẫn đến sự lồi tối đa ở L4 và sự ưỡn bù trừ tư thế nằm ngửa ở đoạn ngực 6 (D6). 1.2.1.2. Đặc điểm giải phẫu của khoang NMC [15], [16], [17] Khoang NMC được hình dung là một khoang nằm giữa hai ống lồng vào nhau mà ống ngoài: đó là ống xương sống. Ống trong: đó là màng cứng bao quanh ống tuỷ. Khoang NMC là một khoang kín, phía trên đính vào lỗ chẩm nên không thông thương với đại não, phía dưới khoang NMC tận cùng ở đốt cùng 2 (S2) trong khi tuỷ sống tận cùng ở đốt thắt lưng 2 (L2). Chiều dày của khoang thay đổi tuỳ từng nơi, chiều dày tăng dần từ trên xuống dưới, ở cổ dày 2-3mm tăng dần đến thắt lựng có độ dày 8-10mm [6]. Khoảng cách từ da đến khoang NMC cũng không nhất định, khoảng ngắn nhất là 2,8cm và sâu nhất là 5,2cm. Như vậy khoảng cách rất chênh lệch nên cũng không thể dựa vào khoảng cách này để xác định vào khoang NMC hay không. Dung tích của khoang NMC cũng thay đổi từ 50ml – 90ml, bình thường thì màng áp sát vào màng xương nhưng hai màng không dính vào nhau và tạo nên một khoang ảo nên khoang NMC có áp lực âm, rõ nhất lúc ngồi. Hai màng chỉ dính vào nhau trong viêm nhiễm như viêm màng não, lao cột sống hay trong phẫu thuật tuỷ sống. Áp lực của khoang NMC không thay đổi khi ho, nhưng chịu ảnh hưởng của thở sâu => lợi dụng đặc tính này để xác định khi vào được khoang đem lại kết quả tốt của gây tê và hạn chế được thất bại. 10 Trong khoang NMC chứa một tổ chức mỡ lỏng lẻo trong đó có đám rối tĩnh mạch, bạch mạch, các rễ thần kinh tuỷ sống được bao bọc bởi lớp vỏ cứng đi theo dây thần kinh gai sống đến gần chỗ thoát ra khỏi ống liên hợp thì vỏ cứng được thay bằng vỏ thần kinh và ở đây màng cứng bao bọc lấy dây thần kinh nên khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC thuốc tê rất dễ thấm vào các dây thần kinh này. 1.2.2. Sinh lý [2], [5], [20], [26] Có những vấn đề cần phải nhận thấy là: 1.2.1.1. Khoảng cách tử cung và cột sống thu hẹp lại ở người nằm ngửa, tử cung sẽ ép các tĩnh mạch, động mạch và nhất là tĩnh mạch chủ dưới sẽ dẫn đến sự chậm tuần hoàn biểu hiện: - Chậm mạch đùi - Hạ huyết áp và giảm máu tĩnh mạch về tim. Theo Wright có thể đến 30%. 1.2.2.2. Gây tê vùng, làm hạ huyết áp do tác dụng thuốc tê trên tuần hoàn chung và do liệt giao cảm. Một trong những biện pháp ngăn ngừa hạ huyết áp và trong mọi trường hợp không làm nặng thêm là đẩy khối tử cung về bên trái để giải phóng tĩnh mạch chủ. Kennedy và cộng sự nhận thấy rằng 93% hạ huyết áp do tư thế nằm ngửa (do tử cung đè ép) có thể chữa được bởi các thủ thuật này. 1.3. Giải phẫu, sinh lý thời kỳ có thai 1.3.1. Các giai đoạn chuyển dạ [2], [5] Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo [4]. Thang Long University Library 11 Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ 38 tuần (259 ngày) đến 42 tuần (288 ngày) lúc đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ: Trong quá trình của cuộc chuyển dạ đẻ người ta chia làm 3 giai đoạn, mà thời gian của mỗi giai đoạn dài, ngắn khác nhau [2], [5]. - Giai đoạn xoá, mở CTC (giai đoạn 1): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở hết. Đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ đẻ. Giai đoạn này là kết quả của sự co bóp của tử cung mà thời gian trung bình kéo dài 15 giờ bao gồm: + Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): Từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3cm, thời gian 8 giờ. + Pha tích cực (giai đoạn 1b): Từ lúc CTC mở 4cm cho đến 10 cm (CTC mở hết) thời gian 7 giờ. + Sức mạnh của cơn co tử cung + Sự co bóp của cơ thành bụng - Giai đoạn sổ rau (giai đoạn 3): Bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong xuống và sổ ra ngoài cùng với màng rau, thời gian 15-30 phút. 1.3.2. Thay đổi sinh lý khi có thai ở sản phụ [2], [5] - Sản phụ dễ bị tụt huyết áp khi nằm ngửa do hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, nếu không chú ý sẽ bị tụt huyết áp nặng phối hợp với tụt huyết áp khi gây tê. - Thay đổi trong hệ thống tim mạch: khối lượng máu tăng hơn 30%, cung lượng tim tăng 30-40%, đặc biệt khối lượng máu mẹ mỗi lần tử cung co 12 bóp tăng từ 300-500ml. Huyết áp dao động ảnh hưởng đến kỹ thuật vô vảm và hồi sức. - Thay đổi về huyết học ở sản phụ: Các yếu tố đông máu tăng, hồng cầu giảm, hematocrit tăng dễ gây tắc mạch máu. - Thay đổi về hô hấp: Thể tích không thay đổi đáng kể do cơ hoành bị đẩy lên cao, lồng ngực sản phụ dãn theo chiều trước sau nên ảnh hưởng tới thông khí. - Thay đổi hệ thống tiêu hoá: Dạ dày bị đẩy lên cao và nằm ngang, tăng tiết acid, giảm trương lực cơ vòng phía dưới thực quản nên dễ gây hội chứng trào ngược khi dịch dạ dày > 30ml và pH < 2,5. - Thay đổi ở thận: Aldosterol tăng ở người có thai nên làm tăng sức lọc qua cầu thận. - Tụt huyết áp do hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới. - Glucose qua rau tăng nên gây tăng đường huyết của thai, làm tăng tiết insulin ở thai nhi nên khi sổ trẻ sơ sinh dễ bị hạ đường máu. 1.4. Các phương pháp giảm đau trong đẻ [22] 1.4.1. Phương pháp châm cứu: là phương pháp đơn giản vô hại cho cả mẹ và thai, nhưng hiệu quả chưa cao. 1.4.2. Phương pháp gây tê tại chỗ và vùng 1.4.2.1. Giảm đau tại chỗ: Dùng Novocaine hoặc Cylocaine tiêm tại chỗ để giảm đạu cho một thời gian ngắn. Phương pháp này chỉ có thể áp dụng trong các thủ thuật nhanh chóng mà không thể áp dụng trong suốt quá trình chuyển dạ. 1.4.2.2. Gây tê xung quanh cổ tử cung: Phương pháp này ít kết quả, nên hiện nay không được sử dụng. Thang Long University Library [...]... gây ức chế vận động hơn) nhóm Bupivacaine phối hợp với Fantamyl 32 Thang Long University Library KẾT LUẬN - Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fantamyl 2mcg/ ml gây tê ngoài màng cứng trong đẻ có hiệu quả giảm đau tương đương với Bupivacaine 0,1% phối hợp với Fantamyl 2mcg/ ml - Ropivacaine 0,1% ít gây ức chế vận động và ít độc hơn so với Bupivacaine trong khi các tác dụng phụ khác tương đương nhau 33 MỤC LỤC... sinh lần đầu (con so) ở nhóm sử dụng Ropivacaine để gây tê NMC là 73,3%; ở nhóm sử dụng Bupivacaine để gây tê NMC là 70,0% và ở cả 2 nhóm là 71,7% 22 Thang Long University Library - Số thai phụ đẻ con dạ ở nhóm sử dụng Bupivacaine để gây tê NMC là 30% 3.3 Đặc điểm của gây tê ngoài màng cứng Bảng 3.3 Đặc điểm của gây tê ngoài màng cứng Nhóm Ropivacaine với Nhóm Bupivacaine với Fantanyl (tối thiểu-tối đa)... 1.4.2 Phương pháp gây tê tại chỗ và vùng 12 1.4.3 Gây mê toàn thân 14 1.5 Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng trong giảm đau trong đẻ 14 1.5.1 Chuẩn bị sản phụ trước gây tê 14 1.5.2 Những yếu tố cần hoàn thiện cho gây tê NMC 15 1.5.3 Những theo dõi trong quá trình gây tê 15 1.5.4 Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ 15 1.6 Ưu điểm, nhược điểm của gây tê NMC 16 1.6.1... R: Sử dụng Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fentanyl 2mcy /ml gây tê ngoài màng cứng - Nhóm B: Sử dụng Bupivacaine 0,1% phối hợp với Fautunyl 2mcy /ml 2.3 Tiến hành nghiên cứu - Truyền tĩnh mạch 200-30 0ml dung dịch Riuger lactat trước khi gây tên NMC - Bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc ngồi đầu cúi, xác định khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản Catheter được luồn 4-5cm vào khoang NMC Liều test là 2ml Lidocain... không thể đẻ thường được 1.5 Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng trong giảm đau trong đẻ [21], [25] 1.5.1 Chuẩn bị sản phụ trước gây tê - Cũng như những gây mê hay gây tê khác, trước khi làm gây tê NMC chúng ta phải khám và chuẩn bị bệnh nhân - Sau khi có dấu hiệu chuyển dạ thực sự (được xác định khi cơn co tử cung có tần số 3 trở lên, cổ tử cung xoá hết ở người đẻ con so và mở được từ 2cm ở người đẻ con... phút thứ nhất và phút thứ năm 27 Bảng 3.11 Sự hài lòng của sản phụ 28 Thang Long University Library DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Bupivacain :B CTC : Cổ tử cung GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống NMC : Ngoài màng cứng Ropivacain :R TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1 Bùi Văn Ấm (2005), Đẻ không đau bằng Gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 1999-2005”, Công trình...1.4.2.3 Gây tê thần kinh thẹn trong: Phương pháp này thường được áp dụng khi làm Forceps, khâu rách tầng sinh môn phức tạp, tức là chỉ áp dụng sau đẻ 1.4.2.4 Gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng GTTS là tiêm thuốc tê vào nước não tuỷ nên thuốc tê ngấm trực tiếp vào rễ thần kinh tuỷ sống, cả rễ trước (vận động) và rễ sau (cảm giác và hạch giao cảm) gây tình trạng “cắt ngang tuỷ... nhất là khi đã có một số kinh nghiệm trong kỹ thuật gây tê, hiểu được dược lý của các thuốc tê, hiểu được giảy phẫu và sinh lý của khoang NMC thì càng ngày gây tê NMC càng giữ được một vị trí quan trọng trong các phương pháp vô cảm giải phẫu và điều trị [16] Mặt khác trong GTNMC thì thuốc tê tác dụng đến rễ thần kinh nơi có xuất phát từ màng cứng đi ra qua lỗ liên hợp và thân rễ sau ngấm thuốc nhiều... thường Trong 5 chỉ số của bảng điểm Apgar thì chỉ số nhịp tim là quan trọng nhất Bảng điểm Apgar đánh giá hệ thống tình trạng đứa trẻ vào phút thứ nhất của cuộc đời và vào phút thứ 5 sau đẻ Trong một số trường hợp để theo dõi sự tiến triển của tình trạng đứa trẻ người ta đánh giá lại vào phút thứ 10 và tuỳ thuộc vào tình trạng đó mà 10 phút đánh giá lại một lần 1.6 Ưu điểm, nhược điểm của gây tê NMC... có giảm đau trong đẻ bằng bất cứ phương pháp nào [1] 30 Thang Long University Library 4.7 Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn gồm có buồn nôn, nôn, run, và đau lưng ở cả 2 nhóm R và nhóm B khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Số sản phụ có tác dụng không mong muốn ở cả 2 nhóm R và B đều không nhiều Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [11], . gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng của Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fentanyl 2mcg/ ml gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong. trong đẻ nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau của Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fantanyl 2mcg/ ml gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ROPIVACAINE 0,1% PHỐI HỢP VỚI FENTANYL 2MCG/ ML GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU TRONG