Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân gây đau lưng, làm hạn chế khả năng sinh hoạt và lao động của người bệnh Trượt đốt sống (Spondylolisthesis) là sự di chuyển bất thường của đốt sống trên so với đốt sống dưới [11][28]. Bệnh lý này được đề cập đến lần đầu tiên bởi Herbineaux, một bác sĩ người Bỉ, vào nữa cuối thế kỷ 18 [28]. Nguyên nhân thường gặp là do thoái hóa cột sống và khuyết eo đốt sống, bên cạnh đó còn gặp trong một số bệnh lý khác như: Loạn sản, lao cột sống, ung thư di căn cột sống...Tổn thương thường gặp là đốt sống thắt lưng L4-L5 và L5-S1 [9] [ 11]. Bệnh lý trượt đốt sống ngày càng được chẩn đoán và điều trị kịp thời, đặc biệt là điều trị phẫu thuật, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: X quang, CT-Scanner, MRI... đã góp phần chẩn đoán và điều trị bệnh lý này ngày một tốt hơn. Điều trị bảo tồn được thực hiện trước khi phẫu thuật được đặt ra. Trước đây việc điều trị phẫu thuật kinh điển cho những trường hợp có chẩn đoán mất vững do trượt đốt sống thường chỉ dừng lại ở mức giải ép và hàn xương sau bên, kết quả đem lại cho bệnh nhân không như mong muốn. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện: chỉ hàn xương liên thân đốt bằng lối sau, hàn sau bên hoặc hàn xương liên thân đốt lối trước có hay không kèm cố định bằng phương tiện kết hợp xương làm vững cột sống và kỹ thuật ghép xương kết quả điều trị trượt đốt sống đã có những bước tiến đáng kể. Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật, các kỹ thuật ghép xương đang còn bàn cải, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững” tập trung nghiên cứu bệnh lý trượt đốt sống và làm vững bằng kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt Tại Bệnh Viện Trung ương Huế nhằm mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng góp phần chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng mất vững 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xưong lối sau kèm hàn xương liên thân đốt
BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO LÊ HỮU MỸ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG LỐI SAU KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MẤT VỮNG Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Mã số: CK 62720725 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn 1: Bs.CKII Phan Hiền Người hướng dẫn 2: PGS.Ts Phạm Như Hiệp HUẾ - 2011 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân C: Cùng CHT: Cộng hưởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính CS: Cột sống CSTL: Cột sống thắt lưng cs: Cộng sự L: Lưng TĐS: Trượt đốt sống TL: Thắt lưng Tr.,pp: Trang S: Cùng ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân gây đau lưng, làm hạn chế khả năng sinh hoạt và lao động của người bệnh Trượt đốt sống (Spondylolisthesis) là sự di chuyển bất thường của đốt sống trên so với đốt sống dưới [11][28]. Bệnh lý này được đề cập đến lần đầu tiên bởi Herbineaux, một bác sĩ người Bỉ, vào nữa cuối thế kỷ 18 [28]. Nguyên nhân thường gặp là do thoái hóa cột sống và khuyết eo đốt sống, bên cạnh đó còn gặp trong một số bệnh lý khác như: Loạn sản, lao cột sống, ung thư di căn cột sống Tổn thương thường gặp là đốt sống thắt lưng L4-L5 và L5-S1 [9] [ 11]. Bệnh lý trượt đốt sống ngày càng được chẩn đoán và điều trị kịp thời, đặc biệt là điều trị phẫu thuật, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: X quang, CT-Scanner, MRI đã góp phần chẩn đoán và điều trị bệnh lý này ngày một tốt hơn. Điều trị bảo tồn được thực hiện trước khi phẫu thuật được đặt ra. Trước đây việc điều trị phẫu thuật kinh điển cho những trường hợp có chẩn đoán mất vững do trượt đốt sống thường chỉ dừng lại ở mức giải ép và hàn xương sau bên, kết quả đem lại cho bệnh nhân không như mong muốn. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện: chỉ hàn xương liên thân đốt bằng lối sau, hàn sau bên hoặc hàn xương liên thân đốt lối trước có hay không kèm cố định bằng phương tiện kết hợp xương làm vững cột sống và kỹ thuật ghép xương kết quả điều trị trượt đốt sống đã có những bước tiến đáng kể. Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật, các kỹ thuật ghép xương đang còn bàn cải, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững” tập trung nghiên cứu bệnh lý trượt đốt sống và làm vững bằng kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt Tại Bệnh Viện Trung ương Huế nhằm mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng góp phần chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng mất vững 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xưong lối sau kèm hàn xương liên thân đốt Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược lịch sử 1.1.1. Trên thế giới Nửa cuối thế kỷ 18 Herbineaux, bác sĩ người Bỉ đã đề cập đến sự trượt đốt sống thắt lưng thứ 4 hoặc thứ 5 trên đốt sống kế cận [28]. Năm1839 Rokitansky cũng mô tả hiện tượng tương tự [28]. Năm 1888, Nengekaur là người đầu tiên chú ý đến sự quan trọng về đặt điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng, đặc biệt như là một nguyên nhân gây cản trở sự chuyển dạ ở sản phụ. ông nhận thấy rằng khiếm khuyết eo đốt sống là một nguyên nhân gây nên bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng [28]. Năm 1893, W.A. Lane đã báo cáo mổ một trường hợp trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa, đồng thời tìm ra mối quan hệ giữa thoái hóa cột sống và triệu chứng lâm sàng . Năm 1911, Baily và Casamaijor ghi nhận một trường hợp đau thắt lưng cả chèn ép rễ thần kinh và giảm đau sau mổ cắt bản sống giai ép. Năm 1911, JJ. Dejsserine khái niệm về khập khểnh cách hồi do nguyên nhân thần kinh, tác giả đã mô tả 3 trưởng hợp khi vận động gây ra yếu chi và những khiếm khuyết này biến mất khi nghỉ ngơi. Năm 1950 , Mc Nab đề cập đến các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng không có nứt eo cung sau và gọi là giả trượt. Sau này, nhiều tác giả còn định ra nhiều nguyên nhân khác gây nên bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng, trong đó, Newman (1963) là tác giả đầu tiên đưa ra phân loại rõ ràng các loại trượt đốt sống thắt lưng [28] . Bảng phân loại này được điều chỉnh với sự kết hợp của Wiltse và Mc Nab năm 1973 để hoàn chỉnh và được chấp nhận rộng rãi [11][16][28]. Năm 1974, W.H. Kirkaldy - Willis báo cáo 281 trưởng hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng trong đó có 77 trường hợp do trượt thoái hóa [11] . Năm 1976, Newman ghi nhận các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt sống gồm 21 % bẩm sinh, 51 % do nứt eo cung sau và 25% do thoái hóa. Năm 1984 , Speck và cs đã đưa ra phương pháp đo góc trượt để đánh giá sự mất vững cột sống trong trượt đốt sống thắt lưng [28]. Về phương diện điều trị, từ năm 1961, Roy camille và cs đã áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau, sử dụng các nẹp kim loại cố định vào các cuống cung để nắn và làm vững các thương tổn vùng lưng và thắt lưng, phương pháp này trở nên thông dụng trong thập niên 1970. Nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống đã được áp dụng: hàn xương không nắn trượt bằng lối sau (Turner và Bianco, 1981 ; Johnson và Kirwan, l983), hàn xương lối trước (Flynn và Priae, 1984), hàn xương và nắn trượt bằng dụng cụ (Steffee và Sitkowski, 1988) Năm 1992, Caputy sau 5 năm nghiên cứu đã kết luận cắt bản sống giải ép là phương pháp chuẩn để giải ép ống sống trung tâm [11] 1.1.2. Trong nước Năm 1989, phẫu thuật lối sau sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống cung theo phương pháp Roy Camille đã dược áp dụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy[7] . Năm 1995, phương pháp này dược áp dụng để điều trị trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa tại Khoa cột sống A - Trung tâm Chấn thương chỉnh hình TP HCM [4] . Năm 1997, Vũ Văn Hòe và cs báo cáo 47 trường hợp trượt dốt sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật đường sau bao gồm 27 ca trượt độ I, 14 ca trượt độ II và 6 ca trượt III [1] . Năm 1999, Võ Văn Thành và cs báo cáo 11 trương hợp trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa được phẫu điều trị phẫu thuật lối sau với tỷ lệ phục hồi đau là 90,91%[9] Năm 2000, Hoàng Trọng Kim nghiên cứu 27 trường hợp trượt đốt sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật với 40% trượt độ I, 56% trượt độ II, 4% trượt độ III cho kết quả cải thiện triệu chứng là 80% [2]. Năm 2002, Nguyễn Đắc Nghĩa tiến hành đo cuống cung đốt sống áp dụng trong phẫu thuật cố định phía sau trên 210 đốt sống L1-L5 là những đốt xương khô của người trưởng thành thấy rằng số đo về đường kính cuống cung, độ sâu đo trên trục chéo và trục thẳng đều nhỏ hơn người châu âu 18-30% [3]. Năm 2003, Bùi Huy Phụng nghiên cứu 138 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng nhận thấy nguyên nhân thưởng gặp là thoái hóa hoặc trượt thoái hóa (65 trường hợp) và trượt khuyết eo cung sau (56 trưởng hợp) và lứa tuổi nhiều nhất là 41- 60 tuổi chiếm tỷ lệ 68,8% . 1.2. Phân loại Phân loại bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng được Newman đề xuất năm 1963. Bảng phân loại này được điều chỉnh bởi Wiltse và Mc Nab năm 1973 để hoàn chỉnh và được chấp nhận rộng rãi. Sự phân loại này rất quan trọng cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Theo các tác giả này thì bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng bao gồm các loại sau tùy theo nguyên nhân [11][32]: Hình 1.1 Phân loại của Wiltse-Newman-MacNab (1976) I-trượt do loạn sản; II-trượt do khuyết eo; III-trượt do thoái hóa; IV-trượt do chấn thương; V- Trượt do bệnh lý mắc phải [11]. - Trượt do loạn sản: do bất thường bẩm sinh các diện khớp và đĩa sụn. - Trượt do khuyết eo: do khiếm khuyết eo cung sau gây trượt đốt sống ra trước. - Trượt do thoái hóa: do thoái hóa các mấu khớp, đĩa đệm và các dây chằng. - Trượt do chấn thương: do gãy cấp tính các thành phần của đốt sống gây trượt. - Trượt do bệnh lý mắc phải: do các bệnh lý gây phá hủy cấu trúc đốt sống. 1. 3. Cơ chế bệnh sinh 1.3.1. Giải phẫu học của cột sống thắt lưng 1.3.1.1. Giải phẫu học bên ngoài của một đốt sống Mỗi đốt sống chủ yếu gồm hai thành phần : thân đốt và cung sau [6] [19]. Thân đốt: Thân đốt sống có phần trước hình cong lồi trong khi mặt sau cong lõm vì là thành phần của ống sống tiếp xúc sát với tủy sống. Hai mặt trên và dưới của thân đốt tương đối bằng phẳng và được phú một lớp sụn và thành phần tiếp xúc với đĩa gian dốt sống. - Cung sau: gồm từ trước ra sau: - Cuống cung: ở hai bên và trên của mặt sau đốt sống, có hình dáng như một hình trụ nằm ngang trong hướng trước sau nên trên phim X.quang chụp cột sống thẳng có hình dáng trái xoan. Cuống cung nhỏ hơn thân đốt sống nên để lại giữa hai đốt những khoảng cách được gọi là lỗ liên hợp, các rễ thần kinh đi ra khỏi ống sống qua các lỗ liên nợp này [6] [10] . + Eo đốt sống: Là thành phần nối mấu khớp trên, mấu khớp dưới và mấu ngang trong tất cả các đốt sống, cuống cung luôn ở ngay dưới mấu khớp trên và ở cùng mức với mấu ngang và đây là điểm mốc quan trọng giúp chọn điểm khoan lỗ để đặt vít cuống cung một cách chính xác [6][12]. + Cung sau đốt sống: Gồm hai bản sống là hai thành phần mỏng và dẹp đi từ eo dốt sống mỗi bên và gặp nhau ở đường giữa sau, nó bắt đầu của mấu gai. 1.3.1.2. Cấu trúc bên trong của đốt sống Thân đốt sống có vỏ gồm một lớp xương đặc mỏng bao bọc chất liệu bên trong là xương xốp. Các thớ xương xốp được sắp xếp dọc dày đặc hơn ở phía sau cận sát với tủy sống và thưa thớt hơn ở phía trước thân đốt. Một hệ thống thớ xương chéo bắt đầu từ hai mặt phẳng tiếp giáp đĩa gian đốt sống, hướng tập trung vào cuống cung và kết thúc ở mấu khớp, như vậy chéo nhau hình chữ X ở phần sau thân đốt lại càng làm tăng sự vững vàng ở phần tiếp giáp với ống sống và cuống cung đốt sống [12]. 1.3.1.3. Hệ thống nối các đốt sống Cột sống được tạo nên bởi sự chồng lên nhau đều đặn và hài hòa của các đốt sống. Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ 3 thành phần: đĩa gian đốt sống, các mấu khớp và các dây chằng [6]. Đĩa gian đốt sống: Khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động sụn. Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất dàn hồi và phần trung tâm là nhân nhầy. Hình 1.3 Hệ thống nối các đốt sống Các dây chằng: Các đốt sống còn được liên kết với nhau một cách rất chắc chắn và liên tục từ xương sọ đến xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống: mặt trước là [...]... dãn rễ thần kinh khi cột sống vận động Đối với bệnh nhân đau cột sống TL do mất vững không có triệu chứng rễ thần kinh thì chỉ làm cứng khớp được lựa chọn [22] Cho đến nay có 3 phương pháp hàn xương được áp dụng: hàn xương liên thân đốt lối trước, hàn xương liên thân đốt lối sau và hàn xương sau bên - Hàn xương liên thân đốt lối trước: được Burns áp dụng điều trị trượt đốt sống vào năm 1933, phương... cột sống thắt lưng Cột sống có ba đường cong trong mặt phẳng dọc : cột sống cổ ưỡn, cột sống ngực còng và cột sống thắt lưng lại ưỡn, cuối là xương cùng tạo thành một khối còng Cột sống thắt lưng ưỡn nhờ đĩa sống khép phía sau và mở phía trước và một phần do thân đốt sống có bề cao thấp hơn ở phía sau và cao hơn ở phía trước Đốt sống thắt lưng nằm trong mặt phẳng ngang là đốt sống thắt lưng 3 trong. .. bệnh lý về xương như: lao cột sống, u xương cột sống, bệnh paget, bướu phá hủy thân đốt sống trầm trọng cũng như các thành phần phía sau cột sống Viêm xương tủy xương, viêm thân sống - đĩa đệm do tụ cầu vàng cũng là nguyên nhân hay gặp [11] 1.3.3 Những hệ quả về phương diện giải phẫu học trong phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng 1 3.3.1 Vấn đề giải ép tủy sống và thần kinh Tủy sống là một... khớp liên thân đốt được đề nghị trong mọi trường hợp Đĩa đệm sẽ được lấy bỏ gần như hoàn toàn, nếu không hàn xương thì sẽ làm tăng nguy cơ mất vững cột sống, bởi vậy đặt dụng cụ kết hợp xương để hổ trợ cho hàn xương liên thân đốt là cần thiết Tiếp cận cột sống bằng lối vào trước hữu ích cho việc nắn trượt và cần thiết cho những trường hợp hàn xương thất bại trước đó Tuy nhiên, rất khó tiếp cận tủy sống. .. Tủy sống là một cấu trúc liên tục từ trên xuống dưới và nằm ngay sau thân các đốt sống Sự liên kết các đốt sống tạo nên ống sống và khi có sự biến dạng của cột sống, mà cụ thể là trượt đốt sống, sẽ gây biến dạng ống sống và chèn ép tủy sống [13] Dùng lối vào sau để cắt bản sống làm rộng đường kính trước sau của ống sống kết hợp mở rộng ngách bên để mở rộng phần bên của ống sống cũng như rễ thần kinh... Chỉ định phẫu thuật: + Trượt đốt sống thắt lưng độ III, IV + Trượt đốt sống độ I, II điều trị bảo tồn thất bại + Trượt đốt sống độ I, II với các yếu tố mất vững: đau TL nhiều, dai dẳng, đau TL lan xuống chân; góc trượt >15 độ trên phim X quang CSTL động và/hoặc có dấu hiệu hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh trên phim CHT [17] 2 2 4 2 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật được sử dụng trong đề... châu Mỹ Hàn xương liên thân đốt cho một diện ghép lớn nhất để làm cứng khớp liên thân đốt, xương ghép được đặt vào khoảng gian đốt thay thế cho đĩa đệm đã được lấy bỏ và phải đảm bảo được chiều cao khoảng gian đốt sống Hàn xương liên thân đốt lối sau: được Cloward thực hiện đầu tiên vào năm 1953 Để tiếp cận khoảng gian đốt sống cần thiết phải cắt bản sống và vén tủy sang bên Để thực hiện thành công... sinh cấu trúc giải phẫu của đốt sống, giảm sản mặt khớp tạo nên sự tiếp khớp không đầy đủ, bất toàn khi hình thành thân đốt sống, eo Đốt sống có thể bình thưởng hoặc giảm sản, dài bất thường hoặc khiếm khuyết, hậu quả là mất sự liên kết giữa các đốt sống và gây ra trượt đốt sống Trượt có thể xảy ra ngay sau khi sinh hoặc có thể gặp ở trẻ em, tầng L5-S1 là chủ yếu [11] 1.3.2.4 Trượt đốt sống do chấn thương... gối cúi thắt lưng và đứng ngứa thắt lưng Từ năm 1944 , Nachemson đã có ý tưởng thực hiện phương pháp này để đánh giá sự chuyển dịch của hai đốt sống trên và dưới Sự xê dịch ra trước hay ra sau của thân đốt sống, góc hợp của hai đốt sống không vững mở ra trước khi ngữa và mở ra sau khi cúi, độ di động toàn diện của hai thân đốt, sự kẹp phần trước của đĩa sống có thể là yếu tố không vững cột sống Theo... thiện trong gần 90% trường hợp và là một biện pháp tốt trong việc điều trị các trường hợp điều trị bảo tồn thất bại Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Dự kiến trên 40 bệnh nhân mất vững do trượt đốt sống thắt lưng được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2011 đến 3/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mất vững do trượt đốt sống . lối sau kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững tập trung nghiên cứu bệnh lý trượt đốt sống và làm vững bằng kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân. TÂM ĐÀO TẠO LÊ HỮU MỸ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG LỐI SAU KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MẤT VỮNG Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG. xương liên thân đốt bằng lối sau, hàn sau bên hoặc hàn xương liên thân đốt lối trước có hay không kèm cố định bằng phương tiện kết hợp xương làm vững cột sống và kỹ thuật ghép xương kết quả điều