BÀI GIẢNG HÀM MẶT GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUYẾN NƯỚC BỌT MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được liên quan giải phẫu của 3 đôi tuyến nước bọt chính. 2. Nêu được vai trò của nước bọt. A. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN NƯỚC BỌT. I. GIẢI PHẪU. Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính đối xứng nhau gồm: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và rất nhiều những tuyến phụ rải rác ở niêm mạc vòm miệng (hình 1). Hình 1. Mốc giải phẫu của tuyến nước bọt 1.1. Tuyến nước bọt mang tai. Tuyến mang tai nặng khoảng 25 gam, mặt gồ, nhiều thuỳ nhỏ, màu xám hồng, dễ chẩy máu. Tuyến có hai thuỳ: Thuỳ nông và thuỳ sâu. Giữa hai thuỳ này, dây thần kinh mặt, sau khi chiu khỏi Hình 2. Thiết đồ cắt ngang tuyến mang tai 1 Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi Tĩnh mạch mặt trước Ống tuyến dưới hàm Lỗ ống tuyến mang tai BÀI GIẢNG HÀM MẶT lỗ trâm - chũm, bắt chéo mặt ngoài gai trâm rồi chui vào tuyến mang tai giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân. Dây thần kinh nằm sát thuỳ sâu, đi xuống dưới ra trước và phân chia thành các nhánh tận (hình 2; 3). Hình 3. Các kiểu phân chia nhánh tận của dây thần kinh mặt Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong ổ mang tai, được giới hạn ở mặt nông bởi bao cổ nông kết hợp với bao cơ cắn, cung gò má, xương chũm, cơ ức đòn chũm; ở mặt sâu bởi mặt ngoài cơ ức đòn chũm và rèm trâm. Tuyến mang tai được tiết bằng ống Stenon chạy trong má, ở ngoài cơ cắn và đổ vào trong miệng qua lỗ tuyến ở niêm mạc má phía răng hàm lớn thứ nhất trên. 1.2. Tuyến nước bọt dưới hàm. Tuyến dưới hàm nặng khoảng 7 gam, mặt phẳng nhìn thấy những thuỳ nhỏ, màu hồng nhạt (hình 4). Tuyến dưới hàm được tiết bởi ống Wharton nằm ở sàn miệng. Tuyến dưới hàm nằm trong ổ dưới hàm. Ổ dưới hàm gồm 3 thành và hai cực gồm: thành trong, thành trên-ngoài, thành dưới-ngoài, cực trên và cực dưới. 2 BÀI GIẢNG HÀM MẶT Hình 4. Lược đồ vị trí giải phẫu tuyến dưới hàm  Thành trong: gồm 2 phần: Phần trên xương móng có: cơ nhị thân, trâm-móng, móng-hàm, móng- lưỡi và mặt sau là phần hầu của đáy lưỡi. Phần dưới xương móng có: lá uốn lên của bao cổ nông áp với bao cổ giữa, phủ những cơ dưới móng và đính vào bờ ngoài sừng lớn xương móng.  Thành trên ngoài: Có hố dưới hàm của xương hàm dưới ở trước, phần dưới cơ bướm trong dính vào góc hàm ở sau.  Thành dưới ngoài: Là bao cổ nông tách ra thành 2 lá: lá sâu uốn lại đi dưới tuyến và dính vào xương móng; lá nông đi thẳng, ngoài tuyến và dính vào bờ dưới xương hàm.  Cực sau: là phần dưới của khoang cạnh amidan.  Cực trước: Phía sau bụng trước cơ nhị thân, ở đây màng bọc cơ móng hàm hợp nhất với bao cổ nông. 1.3. Tuyến nước bọt dưới lưỡi. Tuyến dưới lưỡi nặng khoảng 3 gam, kích thước dài khoảng 3 cm, cao 1,5 cm, rộng 7 - 8 mm, màu hồng nhạt giống tuyến dưới hàm. Tuyến dưới lưỡi dài, dẹt ngang, chiếm phần lớn ổ dưới lưỡi. Nước bọt của tuyến được dẫn bằng từ 15 đến 30 ống nhỏ mở ra vùng rãnh dưới lưỡi. 3 BÀI GIẢNG HÀM MẶT Một số ống có thể tập trung lại hợp thành ống Bartholin đổ vào niêm mạc gần lỗ ống Wharton, đôi khi đổ ngay vào ống Wharton. 1.4. Những tuyến nước bọt phụ. Có rất nhiều tuyến nước bọ phụ nằm rải rác ở khắp bề mặt niêm mạc miệng, trừ vùng lợi và môi đỏ. Nó tập hợp lại nhiều ở mặt sâu môi, mặt sâu má, đặc biệt ở xung quanh lỗ ống Stenon. Ở vùng 2/3 trước của hàm ếch có rất nhiều tuyến nước bọt phụ. Ở vùng lưỡi thì có nhiều tuyến phụ ở đáy lưỡi, bờ bên và vùng đỉnh của V lưỡi. II. MÔ HỌC VÀ THẦN KINH 2.1. Mô học. Có 3 nhóm tuyến nước bọt: Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết huyết thanh Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết nhày. Nhóm tuyến nước bọt hỗn hợp. Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi Hình 5. Hình ảnh mô học tuyến nước bọt  Nhóm thuần khiết huyết thanh: nang tuyến thành chùm hoặc ống chùm, được tạo bởi những tế bào dạng khối có bào tương chứa chất zymogen. Tuyến nước bọt mang tai thuộc loại này (hình 5, 6).  Nhóm thuần khiết nhày: hình ống chia nhánh, được tạo bởi những tế bào hình đài trong bào tương có chứa chất mucinogen. Nước bọt nhầy chứa rất 4 BÀI GIẢNG HÀM MẶT nhiều mucin. Những tuyến nước bọt ở môi và niêm mạc đáy lưỡi thuộc loại này. Tuyến nước bọt dưới lưỡi cũng chủ yếu tiết nước bọt nhày (hình 5).  Nhóm hỗn hợp: được tạo thành bởi 2 loại tế bào kể trên. Những tế bào tiết nước bọt huyết thanh được sắp xếp thành hình trăng lưỡi liềm ở quanh nhóm tế bào tiết nước bọt nhầy (hình 5, 6). Những tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến nước bọt phụ ở niêm mạc má thuộc loại này. Hình 6. Mô phỏng hình ảnh mô học của tuyến nước bọt. 2.2. Thần kinh Trung tâm chỉ huy ở não, tác động qua hệ thống thần kinh vào tuyến và vào mạch máu Như vậy kích thích bằng 2 con đường: tế bào và vận mạch. Nhân nước bọt trên ở phần dưới của cầu não, sát nhập vào thần kinh mặt (dây VII), nhân nước bọt dưới sát nhập với dây thần kinh thiệt hầu (dây IX). 5 Phần cuối của tiết nước bọt huyết thanh Các tế bào huyết thanh của phần phân nhánh cuối Ống nước bọt Ống nước bọt Phần huyết thanh Các tế bào nhày Liềm hình bán nguyệt Các tế bào huyết thanh Các tế bào hình rổ Mao quản tiết Phần xen giữa BÀI GIẢNG HÀM MẶT Thần kinh phó giao cảm Thần kinh giao cảm Hình 7. Phân bố thần kinh vận động Bắt đầu từ nhân nước bọt trên, những sợi vận động theo dây thần kinh mặt, sợi màng nhĩ và dây thần kinh lưỡi. Những sợi đó dừng lại ở hạch dưới hàm để tới những tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Từ nhân nước bọt dưới, những sợi vận động đi qua dây thần kinh thiệt hầu, đi tới hạch tai để đi qua dây tai thái dương tới tuyến mang tai (hình 7). Những tuyến nước bọt được chỉ huy bởi 2 hệ thống thần kinh: giao cảm và phó giao cảm, có nhiệm vụ hỗ trợ nhau. Sinh lí tiết nước bọt hình thành như kết quả của sự cân bằng giữa hai hệ thống (hình 7). B. ĐẠI CƯƠNG VỀ NƯỚC BỌT  Nước bọt trong miệng là hỗn hợp của 3 đôi tuyến nước bọt chính và của các tuyến nước bọt phụ.  Nước bọt của tuyến mang tai để nhai; nước bọt của tuyến dưới hàm để nếm, nước bọt của tuyến dưới lưỡi để nuốt và nước bọt của các tuyến phụ rải rác khắp miệng để duy trì cho niêm mạc miệng luôn luôn ướt.  Nước bọt được tiết ra trung bình từ 1 - 1,5 lít trong 24 giờ. Trong đó: 90% là từ tuyến mang tai và tuyến dưới hàm 5% từ tuyến dưới lưỡi. 5% từ các tuyến nước bọt phụ. 6 Nhân nước bọt trên Nhân nước bọt dưới Các tuyến của khẩu cái và mũi Nhân dây thần kinh sinh ba Tuyến dưới lưỡi Tuyến dưới hàm Tuyến mang tai Lưỡi Hạch cổ trên Nhân trung gian bên Thân giao cảm Mạch máu Thần kinh phó giao cảm Thần kinh giao cảm BÀI GIẢNG HÀM MẶT  pH của nước bọt trung bình là 7 (người lớn khoảng 6 và trẻ em khoảng 7,3).  Dòng chảy nước bọt khoảng 0,05 ml/phút. I. Thành phần của nước bọt. Nước là yếu tố chủ yếu chiếm từ 99,4 - 99,5% của trong lượng. Số còn lại khoảng 0,6% là chất đặc bao gồm: 0,35% là chất hữu cơ (nhiều nhất là các protid rồi đến các glucid, lipid, vitamin, hormon và enzym), 0,25% là các chất khoáng nhất là muối canxi. 1.1. Protid Thành phần protid bao gồm: chủ yếu là mucin và albumin, rất ít globulin và khoảng 20 loại acid amin khác nhau. 1.2. Glucid Với đậm độ thấp hơn ở trong máu và thay đổi tuỳ theo chức năng bài tiết từ 11 - 30 mg%. 1.3. Lipid Chất cholesterol có tỷ lệ 7 mg%, trong khi những chất lỏng phospho có tỷ lệ 0,12 mg%. 1.4. Vitamin Chủ yếu là vitamin nhóm B, vitamin C chỉ chiếm 0,4 mg%. 1.5. Hormon Trong nước bọt có những chất oestrogen, gonadotrophin, histamin, và gần đây có chất parotin được chứng minh có tác dụng trong canxi hoá men răng. 1.6. Enzym Nước bọt chứa đựng khoảng 29 loại enzym, được chia thành 5 nhóm gồm: 9 Carbohydraza, 9 Esteraza, 5 Enzym vận chuyển, 3 Enzym tiêu protid và 3 Enzym loại khác. Trong các enzym này, quan trọng nhất là ptyalin với những đặc tính giống như amylaza ở tuyến tuỵ. Ngoài ra nước bọt còn có nhiều yếu tố chống vi khuẩn mà 2 yếu tố chính là lisozym và inhibin (chất ức chế). 7 BÀI GIẢNG HÀM MẶT 1.7. Vi khuẩn Nước bọt là một môi trường rất thuận lợi cho sự phát triển của các vi khuẩn, do những mảnh thừa còn lại của thức ăn, những tế bào biểu mô tróc vẩy và những ổ sâu răng, nhiễm khuẩn quanh răng II. Vai trò của nước bọt. 2.1. Vai trò nội tiết. Năm 1926, Tomosaburo Ogata thí nghiệm và cho thấy tuyến nước bọt có hoạt động nội tiết và hoạt động ngoại tiết. Hoạt động nội tiết gây giảm canxi máu, được giải thích do kết quả của quá trình chuyển canxi trong máu đến các xương và răng để gây tăng trưởng chất parotin la một chiết xuất của tuyến mang tai. Những công trình nghiên cứu của Yosoji Ito - Nhật bản đã xác minh những khái niệm đó và kết luận: hoạt động nội tiết của tuyến nước bọt đảm bảo sự tăng sản những tổ chức trung mô như sụn, xương răng, sợi đàn hồi hệ thống lưới nội mô, tổ chức liên kết. Hiện nay chất parotin là một hormon của tuyến mang tai được chứng minh là cần thiết cho sự dinh dưỡng của các tổ chức xương và sụn. 2.2. Vai trò bảo vệ. Nước bọt đóng vai trò bảo vệ bằng hoạt động cơ năng và bằng các đặc tính vật lí. Vai trò cơ năng khá quan trọng với việc nước bọt đẩy đi và được tăng cường bằng những động tác của lưỡi và má. Sự thải trừ các mầm bệnh và chất kích thích được dễ dàng bởi khả năng làm ướt của nước bọt và mucin kết tủa lôi cuốn các mầm bệnh đi. Vai trò lí hoá của nước bọt cũng quan trọng vì sự ổn định acid - kiềm do khả năng đệm của nước bọt chống lại mọi thay đổi có lợi cho sự phát triển của các mầm bệnh trong môi trường miệng. Ngoài ra, nước bọt còn có khả năng diệt vi khuẩn do có tính chất huyết thanh nhờ kháng thể và nhờ những enzym chống vi khuẩn như lisozym và inhibin. 8 BÀI GIẢNG HÀM MẶT 2.3. Vai trò tiêu hoá. Về lí học: nước bọt cần thiết cho sự nhai và sự nuốt bằng cách làm ướt và tan thức ăn và củng cố vị giác. Về hoá học: tác động của nước bọt qua trung gian chất ptyaline với chất bột. 2.4. Vai trò bài tiết. Cũng giống như thận, nước bọt được bài tiết ra bởi vai trò của co mạch tố. Những chất ngoại lai mang vào trong cơ thể có thể tìm thấy nhanh chóng ở nước bọt như iodua, bromua, rượu, kháng sinh 9 BÀI GIẢNG HÀM MẶT RỐI LOẠN BÀI TIẾT NƯỚC BỌT TS. BS. Nguyễn Xuân Thực MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Nêu được nguyên nhân và cách xử trí chứng nhiều nước bọt. 2. Nêu được nguyên nhân của chứng khô miệng. 3. Nêu được đặc điểm lâm sàng của hội chứng Sjogren và bệnh Mikulicz. 4. Trình bày được các biện pháp quản lí chứng khô miệng. A. CHỨNG NHIỀU NƯỚC BỌT. Bình thường, nước bọt được tiết ra từ 1000 đến 1500 ml trong 24 giờ với nhịp độ không đều. Thật ra khó đánh giá chính xác khối lượng nước bọt, do có một phần bị nuốt vào dạ dày. Do đó cũng khó nói được khi nào sự tiết nước bọt thái quá (bệnh lí) nghĩa là tăng nhiều, quá khối lượng trung bình. Theo định nghĩa, chứng nhiều nước bọt là chảy nước bọt ra ngoài miệng do tăng khối lượng mà người ta cho là có khi lên tới 4 - 5 lít trong 24 giờ. I. Nguyên nhân. 1.1. Do kích thích thần kinh. - Ở trong miệng: khi mọc răng, sâu răng, viêm tuỷ, viêm quanh cuống, viêm miệng, viêm họng, gãy xương hàm - Ở ngoài miệng: tổn thương hay dị vật ở thực quản, co bóp tâm vị, loét dạ dầy, kí sinh trùng đường ruột, bệnh khớp - Ở trung tâm vỏ não: viêm não, bại liệt 1.2. Do nhiễm độc và nhiễm khuẩn. - Trong nhiễm độc thuỷ ngân, iodua kali, chì, digitalin. - Trong những cơn ure huyết. - Trong đái tháo đường, Basedow, thai nghén Thực ra trong nhiễm khuẩn thường có khô miệng do giảm tiết hoặc vô tiết. Chỉ có những cơn kịch phát của nhiểm khuẩn mới có chứng nhiều nước bọt, đó là những triệu chứng tốt không nên ngăn chặn. 10 [...]... tiết nước bọt Iodua kali gây sổ mũi, chảy nươc mắt, chảy nước bọt nhiều và sưng tuyến mang tai II Triệu chứng - Ở thể nhẹ nước bọt quá tiết được nuốt vào dạ dày Ở thể nặng, không nuốt kịp, phải nhổ luôn miệng Miệng luôn luôn đầy nước bọt, nuốt không kịp thì nhổ, nhổ không kịp thì chảy liên tục ra mép má Ban đêm, nước bọt tràn ứ gây ho và có khi ghẹt thở vì nước bọt tràn vào đường hô hấp - Nuốt nước bọt. .. 1 Nêu được đặc điểm lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai 2 Trình bày được các bước phẫu thuật cắt u hỗn hợp tuyến mang tai I ĐẠI CƯƠNG  Khái niệm: là u lành tính của tuyến nước bọt, phát sinh từ tổ chức biểu mô và trung mô  U hỗn hợp là loại u hay gặp nhất trong các u tuyến nước bọt và thường là ở tuyến mang tai U chiếm khoảng 50% trong tổng số các u tuyến nước bọt  Đặc điểm của u là lành tính, tiến... chỉ định phẫu thuật cắt tuyến đường ngoài miệng (hình 19) Hình 19 Tuyến dưới hàm xơ hoá và sỏi trong tuyến 24 BÀI GIẢNG HÀM MẶT III SỎI TUYẾN MANG TAI Hiếm gặp, chỉ chiếm 5 -10% các trường hợp sỏi nước bọt Nếu gặp cũng chỉ gặp ở ống Stenon (95%) rất hiếm thấy sỏi trong tuyến Người ta cho rằng ít gặp sỏi mang tai do nước bọt của tuyến mang tai rất lỏng, ít mucin và các muối khoáng so với nước bọt dưới... ống Wharton Tuyến mang tai ít gặp hơn (chiếm 5 - 10%) cũng chủ yếu ở ống tuyến Tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ rất hiếm có sỏi (5%) Do đó khi nói đến sỏi nước bọt, thường là để chỉ sỏi tuyến dưới hàm  Sỏi nước bọt có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi 30 - 60 Nam gặp nhiều hơn nữ một chút  Kích thước sỏi từ 0,1 - 30 mm  Thường gặp sỏi ở một bên tuyến  Thành... photphate và muối carbonate II SỎI TUYẾN DƯỚI HÀM 2.1 Lâm sàng - Lúc đầu sỏi dưới hàm có thể thầm lặng trong thời gian khá lâu Dần dần biểu lộ bằng những triệu chứng tắc nước bọt và nhiễm khuẩn - Dấu hiệu thoát vị nước bọt: Xảy ra trong bữa ăn, tự nhiên tuyến dưới hàm sưng phồng lên do sỏi làm tắc nước bọt, ứ lại trong tuyến Tự nhiên nước bọt lại thoát ra được, hết sưng tuyến và không gây đau - Dấu hiệu... glycerin bôi trên môi và dưới răng giả có thể làm giảm bớt khô, nứt, đau nhức - Nước bọt nhân tạo hoặc các chất kích thích lợi nước bọt như nhai kẹo cao su, ngậm ô mai có thể được sử dụng để kích thích dòng chảy nước bọt khi chức năng tuyến nước bọt vẫn còn - Ăn cà rốt hoặc cần tây cũng có thể giúp tăng thêm tiết nước bọt cho người có chứng khô miệng Ngoài ra các hương vị như thảo dược, gia vị và chất... Stenon, sau đó gây viêm tuyến Đôi khi triệu chứng đầu tiên làm bệnh nhân quan tâm là một viêm tuyến mang tai cấp với mủ đặc ở lỗ ống Stenon Có thể sờ dọc ống Stenon trong miệng để phát hiện sỏi Đôi khi có chỉ định chụp tuyến cản quang sialography Điều trị: phẫu thuật lấy sỏi theo đường trong miệng Hiếm khi phải phẫu thuật cắt tuyến 25 BÀI GIẢNG HÀM MẶT U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT TS BS Nguyễn Xuân Thực... nhiều nước bọt có thể gây tình trạng mất nước III Chẩn đoán Chẩn đoán dễ dàng Cần phân biệt với các trường hợp: - Bệnh nhân suy nhược do một bệnh khác, không còn sức nuốt, môi trễ xuống để chẩy nước bọt liên tục ra ngoài - Bệnh nhân bị viêm nhiễm miệng - họng do đau quá, hoặc khi ngủ nước bọt cũng chảy qua miệng môi ra ngoài IV Điều trị - Những thuốc ức chế phó giao cảm có tác dụng giảm tiết nước bọt. .. GIẢNG HÀM MẶT U nhiều tế bào U ít tế bào Hình 25 Hình ảnh vi thể u hỗn hợp tuyến mang tai IV U HỖN HỢP TUYẾN NƯỚC BỌT Ở CÁC VÙNG KHÁC 4.1 U hỗn hợp tuyến dưới hàm Ít gặp Nổi u chậm Cũng có thể chỉ định chụp sialography (hình 26) Hình 26 Lâm sàng và x.quang u hỗn hợp tuyến dưới hàm 4.2 U hỗn hợp hàm ếch Là u hỗn hợp tuyến nước bọt phụ, nằm ở gần rìa răng hay buồm hầu, bên cạnh gần vùng răng hàm nhỏ Có... HÀM MẶT VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT DO SỎI TS BS Nguyễn Xuân Thực MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1 Nêu được đặc điểm lâm sàng, x.quang và chẩn đoán sỏi tuyến dưới hàm 2 Trình bày được các bước phẫu thuật lấy sỏi ở ống Wharton I ĐẠI CƯƠNG  Sỏi nước bọt được được Ambroise Pare nói đến từ thế kỷ thứ XVI Chứng bệnh này ngày càng trở nên phổ biến Tuyệt đại đa số gặp ở tuyến dưới . VỀ NƯỚC BỌT  Nước bọt trong miệng là hỗn hợp của 3 đôi tuyến nước bọt chính và của các tuyến nước bọt phụ.  Nước bọt của tuyến mang tai để nhai; nước bọt của tuyến dưới hàm để nếm, nước bọt. của nước bọt. A. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN NƯỚC BỌT. I. GIẢI PHẪU. Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính đối xứng nhau gồm: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và rất nhiều những tuyến. thanh Nhóm tuyến nước bọt thuần khiết nhày. Nhóm tuyến nước bọt hỗn hợp. Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi Hình 5. Hình ảnh mô học tuyến nước bọt  Nhóm thuần khiết huyết thanh: nang tuyến