BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 QUÁCH HỮU TRUNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG ASPIRIN Ở BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH CAO LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 QUÁCH HỮU TRUNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG ASPIRIN Ở BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH CAO Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Giáo viên hƣớng dẫn: 1. PGS.TS Vũ Điện Biên 2. TS Lý Tuấn Khải HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng kính trọng, nhân dịp hoàn thành luận án tiến sỹ y học, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc và Phòng đào tạo Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108. Đảng ủy, Ban lãnh đạo Viện tim mạch quân đội; Bộ môn, khoa Nội tim mạch - Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Vũ Điện Biên – Viện trưởng Viện tim mạch quân đội – Chủ nhiệm Bộ môn Nội tim mạch - Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, người Thày đã hết lòng dạy dỗ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này; đến TS Lý Tuấn Khải – Chủ nhiệm Khoa Huyết học - Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, người đã mang lại ý tưởng nghiên cứu và đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật – Bộ công an; Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành khóa học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ Con cùng tất cả người thân trong gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận án. Hà nội, tháng 08 năm 2014 Tác giả Quách Hữu Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của bản thân. Các số liệu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tôi thu thập và ghi chép trong quá trình nghiên cứu. Kết quả trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc ai công bố trƣớc đây. Tác giả luận án Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 ……………………………… 3 1.1.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi đƣợc 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch không thay đổi đƣợc 6 7 1.2. SỬ DỤNG ASPIRIN VÀ KHÁNG ASPIRIN TRONG LÂM SÀNG… 8 1.2.1. Dƣợc lý học của aspirin [112] 8 [121] 9 1.2.3. Các nghiên cứu về sử dụng aspirin trong bệnh tim mạch 10 1.2.4. Kháng aspirin (aspirin resistance) 13 20 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU QUỐC TẾ VÀ TRONG NƢỚC VỀ KHÁNG ASPIRIN…………………………………………………………………… 22 22 29 33 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………… 33 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân 34 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………… 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2. Các bƣớc tiến hành 35 2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 37 2.2.4. Quy trình tiến hành kỹ thuật đo độ ngƣng tập tiểu cầu 47 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 51 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………… 54 3.2. TỶ LỆ KHÁNG ASPIRIN……………………………………………. 64 3.2.1. Tỷ lệ kháng aspirin 64 66 ………………………………………… 73 3.3.1. Kháng aspirin liên quan với giới 73 3.3.2. Kháng aspirin liên quan với tuổi 76 3.3.3. Kháng aspirin liên quan đến các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ 77 3.3.4. Kháng aspirin liên quan với các chỉ số nhân trắc 78 aspirin và mức độ nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành 82 3.3.6. Kháng aspirin liên quan với đặc điểm cận lâm sàng các xét nghiệm máu 84 3.3.7. Kháng aspirin liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng qua phân tích hồi quy logistic đa biến 85 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………… 87 4.2. TỶ LỆ KHÁNG ASPIRIN……………………………………………. 93 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG ASPIRIN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG………………………………………… 105 107 109 4.3.3. Kháng aspirin liên quan đến các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ 112 113 aspirin và mức độ nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành 117 4.3.6. Kháng aspirin liên quan với đặc điểm cận lâm sàng các xét nghiệm máu 118 4.3.7. Kháng aspirin liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng qua phân tích hồi quy logistic 118 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AA Acid Arachidonic. ADP Adenosin DiPhosphat. AHA/ACC American Heart Association /American College of Cardiology - Hội Tim mạch /Trƣờng môn Tim mạch Mỹ. ATII Angiotensin II. BĐMNB Bệnh động mạch ngoại biên. BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể. BMV Bệnh mạch vành. CHO Cholesterol. ĐQNMN Đột quỵ nhồi máu não. ĐTĐ Đái tháo đƣờng. HATTh Huyết áp tâm thu. HATTr Huyết áp tâm trƣơng. HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein - Cholesterol tỷ trọng cao. LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein - Cholesterol tỷ trọng thấp. LTA Light Transmission Aggregometry – Ngƣng tập quang học. NCBMV Nguy cơ mắc bệnh mạch vành 10 năm. NCTMC Nguy cơ tim mạch cao. NCEP-ATPIII The National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III – Chƣơng trình giáo dục Quốc gia về cholesterol - Hƣớng dẫn điều trị cho ngƣời lớn lần III. NMCT Nhồi máu cơ tim. NTTC Ngƣng tập tiểu cầu. PFA-100 Platelet Func - chức năng tiểu cầu. RLLP Rối loạn lipid máu. TG Triglycerid. THA Tăng huyết áp. TXA2 Thromboxane A2. WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới. WHR Waist Hip Ratio – Tỷ số vòng bụng trên vòng mông. YTNC Yếu tố nguy cơ. DANH MỤC CÁC BẢNG 14 Bảng 1.2. Tần xuất các phƣơng pháp đánh giá ngƣng tập tiểu cầu 15 Bảng 1.3. Mục đích sử dụng phƣơng pháp LTA 15 Bảng 1.4. Định nghĩa kháng aspirin trong phòng xét nghiệm [54] 17 41 41 41 2.4. HDL cholestero 42 42 42 Framingham cho nữ giới 43 43 43 2.10. HDL cholesterol trong 44 44 44 Bảng 3.1. Đặc điểm giới, tuổi và nhân trắc của đối tƣợng nghiên cứu 54 Bảng 3.2. Đặc điểm đối tƣợng có nguy cơ tim mạch cao theo giới 55 nghiên cứu 56 Bảng 3.4. Đặc điểm yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu theo giới 57 Bảng 3.5. Đặc điểm số lƣợng các yếu tố nguy cơ chuyển hóa 58 Bảng 3.6. Đặc điểm đối tƣợng có nguy cơ 10 năm BMV >20% theo giới 59 Bảng 3.7. Đặc điểm mức độ nguy cơ 10 năm BMV 60 Bảng 3.8. Đặc điểm các thuốc sử dụng trên đối tƣợng nghiên cứu 60 Bảng 3.9. Phân bố tuổi của đối tƣợng nghiên cứu theo giới 61 Bảng 3.10. Phân bố BMI của đối tƣợng nghiên cứu theo giới 62 [...]... động mạch ngoại biên Tái phát các biến cố tim mạch có liên quan đến kháng aspirin (OR = 2,1; 95%CI = 1,4 – 3,4; p20% tính theo thang điểm nguy cơ Framingham) là 20% ở nam giới và 5% ở nữ giới [101] 1.1.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi đƣợc 1.1.1.1 Tăng huyết áp Năm 2008 ở những ngƣời trên 25 tuổi khoảng 40%, cao nhất ở châu Phi 46%, thấp nhất ở châu Mỹ 36% Tại Việt Nam, nghiên cứu. .. của đối tƣợng nghiên cứu 63 Bảng 3.12 64 Bảng 3.13 Tỷ lệ kháng aspirin chung và theo giới 65 Bảng 3.14 Phân bố kháng aspirin theo nhóm tuổi 66 Bảng 3.15 Phân bố kháng aspirin theo các mức BMI 67 Bảng 3.16 Tỷ lệ kháng aspirin ở đối tƣợng có nguy cơ tim mạch cao 68 Bảng 3.17 Tỷ lệ kháng aspirin theo các yếu tố nguy cơ tim mạch 69 Bảng 3.18 Phân bố kháng aspirin theo... - Log CA – 560 của bệnh nhân nghiên cứu 50 Hình 2.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 53 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tỷ lệ nguy cơ tim mạch cao theo giới 55 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nguy cơ tim mạch cao kết hợp 56 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch theo giới 57 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ kết hợp 58 Biểu đồ 3.5 Mức độ nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành 59 Biểu đồ 3.6... Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ kháng aspirin khi phối hợp các yếu tố nguy cơ 71 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ kháng aspirin theo mức độ nguy cơ 10 năm BMV 72 Biểu đồ 3.16 Đặc điểm nguy cơ cao trên bệnh nhân kháng aspirin 73 Biểu đồ 3.17 Đặc điểm các YTNC trên bệnh nhân kháng aspirin 74 Biểu đồ 3.18 Kháng aspirin liên quan đến tuổi ≥70 76 Biểu đồ 3.19 Kháng aspirin liên quan đến bệnh nhân có nguy cơ cao 77 Biểu đồ... đồ 3.20 Ngƣng tập tiểu cầu liên quan BMI 79 Biểu đồ 3.21 Kháng aspirin liên quan đến số đo vòng bụng 80 Biểu đồ 3.22 Kháng aspirin liên quan đến chỉ số WHR 81 Biểu đồ 3.23 Ngƣng tập tiểu cầu với ADP trên các mức nguy cơ BMV 83 1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch yếu tố nguy cơ yếu tố nguy cơ nhƣ thay đƣờng, C béo phì yếu tố nguy cơ không thay , và [136] Tỷ lệ đóng góp vào tử vong chung do tăng... phòng thứ phát, aspirin 2 làm giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch) 16,6% ở nam giới và 17,7% ở nữ giới [34] Quan sát lâm sàng cho thấy hơn 20% bệnh nhân nguy cơ tim m ch cao gặp các biến cố tắc mạch nghiêm trọng do aspirin có hiệu quả kém hoặc không hiệu quả (đánh giá bằng ngƣng tập tiểu cầu) Thuật ngữ kháng aspirin đƣợc chấp nhận nhƣ một cơ chế hợp lý... luận Tần số kháng aspirin dao động từ 0% đến 57% Có 22 nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp PFA-100, 15 nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp LTA, 6 nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp RPFA Có 28 nghiên cứu trên bệnh nhân BMV, 8 nghiên cứu trên bệnh nhân đột quỵ, các nghiên cứu còn lại trên bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên và các bệnh khác Liều aspirin dao động từ 80mg đến 1500 mg/ngày (10 nghiên cứu với aspirin ≤100... một yếu tố nguy cơ vì nó đã đƣợc quan sát thấy khuynh hƣớng vữa xơ động mạch gia đình, đặc biệt là tiền sử của BMV trong các thành viên gia đình trƣớc tuổi 55 (nam) và 65 (nữ) dẫn đến tăng lên nguy cơ tim mạch tổng thể Một số RLLP di truyền (tăng cholesterol máu gia đình) trực tiếp gây ra vữa xơ động mạch sớm [134] 1.1.3 N cao Nguy cơ tim mạch cao đƣợc định nghĩa khi có bệnh động mạch vành hoặc có nguy. .. có nguy cơ tim mạch cao nhƣ bệnh động mạch vành (hoặc có nguy cơ tƣơng đƣơng bệnh động mạch vành) sẽ có nguy cơ gặp các biến cố của bệnh mạch vành tăng gấp 7 lần, với nguy cơ tuyệt đối từ 50% đến 60% mỗi thập kỷ so với các cá nhân khỏe mạnh [99] Các dẫn xuất của aspirin (acid salicylic) đã đƣợc sử dụng làm thuốc từ thời cổ xƣa (1534 trƣớc công nguy n) và đƣợc phổ biến rộng rãi từ năm 216 sau công nguy n . PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 QUÁCH HỮU TRUNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG ASPIRIN Ở BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH CAO Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã. BMI 67 Bảng 3.16. Tỷ lệ kháng aspirin ở đối tƣợng có nguy cơ tim mạch cao 68 Bảng 3.17. Tỷ lệ kháng aspirin theo các yếu tố nguy cơ tim mạch 69 Bảng 3.18. Phân bố kháng aspirin theo số lƣợng. đồ 3.22. Kháng aspirin liên quan đến chỉ số WHR 81 Biểu đồ 3.23. Ngƣng tập tiểu cầu với ADP trên các mức nguy cơ BMV 83 1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch yếu tố nguy cơ yếu tố nguy cơ thay