Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Ung thư vòm mũi họng là căn bệnh mang tính khu vực, rất phổ biến ở Đông Nam á 60, 77. Tại Việt Nam, UTVMH đứng hàng thứ 4 trong cácloại ung thư và đứng hàng đầu trong các ung thư đầu mặt cổ 5, 6, 7, 23, 43, 44.Việt Nam có tần xuất mắc bệnh loại vừa, sau khu vực ven biển Hoa Nam, Trung Quốc, Hồng Kông, Quảng Đông là nơi có tỷ lệ mắc cao nhấtthế giới 21, 77. Chính vì vậy, UTVMH là một bệnh đã và đang được tậptrung nghiên cứu, đặc biệt trong lĩnh vực ung thư tại nhiều nước trên thếgiới trong đó có Việt Nam. Bệnh UTVMH có liên quan chặt chẽ tới địa lý, di truyền chủng tộc, thóiquen sinh hoạt và đặc biệt liên quan đến nhiễm EBV 75, 77, 144. Cũngnhư phần lớn các loại ung thư khác, cho tới nay người ta chưa phát hiệnđược kháng nguyên riêng của UTVMH, nhưng bệnh lại có liên quan rấtchặt chẽ tới nhiễm EBV là loại virus mà người ta đã biết rõ các loại khángnguyên, có thể phát hiện bằng phản ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu. Hiệnnay người ta đã chứng minh được sự có mặt của genom EBV trong tất cả các tế bào u và hạch của UTVMH loại UCNT 142, 144. Do đó, nghiêncứu về miễn dịch trong UTVMH đã và đang là vấn đề thời sự thu hút sựquan tâm của cả chuyên ngành UT học lẫn miễn dịch học. Miễn dịch DT chống các KN khác nhau của EBV đã được sử dụngtrên thế giới cũng như tại Việt Nam để sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh bước đầu rất có hiệu quả 1, 15, 17, 37, 42, 65, 66,144. Phần miễn dịch quan trọng nhất trong MD chống ung thư là MD tếbào. Một tổ chức khối u khi đã phát triển được ở trong cơ thể có nghĩa là đãné tránh được sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi nghiêncứu về MD tế bào trong ung thư nói chung nhiều tác giả trong nước và nướcngoài đã tập trung nghiên cứu những vấn đề như: biểu lộ MHC, các tế bàothâm nhiễm khối u, một số tế bào miễn dịch tại máu ngoại vi ..., song,những vấn đề đó trong ung thư VMH nói riêng còn rất hạn chế và mangtính chất lẻ tẻ. Mặt khác, EBV tích hợp vào ADN của tế bào khối u, khi u và hạch bịtiêu diệt hết, các phản ứng miễn dịch dịch thể chống EBV trở về bìnhthường. Nhưng khi bệnh tái phát hoặc di căn thì lại có sự tăng cao trở lạicủa các phản ứng HT chống EBV 127, 135, 141, 144. Thông thường,khả năng biểu lộ kháng nguyên lạ lên bề mặt tế bào u là rất kém vậy phảnứng chống EBV là tại tế bào u hay tại máu hay là cả hai?. Để trả lời câu hỏiđó trước hết là phải xác định xem EBV có thường xuyên túc trực tronglympho B của máu ngoại vi hay không hay tế bào khối u vừa là tế bào bịbệnh đồng thời là tế bào mang virus? Về phương diện hình thái học của tổ chức u và các tế bào thâm nhiễmtrước đây mới chỉ được xét nghiệm bằng các phương pháp nhuộm thông thường nên việc phân loại các loại tế bào còn gặp nhiều khó khăn, haynhầm lẫn. Nay kỹ thuật hoá mô miễn dịch với các kháng thể đơn dòng đãđược áp dụng không những giúp chẩn đoán chính xác các dưới nhóm màcòn phân biệt các tế bào lympho B, T, tế bào NK thâm nhiễm vào tổ chứckhối u, để qua đó có thể đánh giá được đáp ứng miễn dịch của từng cá thể khác nhau đối với khối u 77, 87. ở Việt Nam, các công trình đã công bố về UTVMH mới chỉ đạt được ở các khía cạnh MD dịch thể và MD tế bào nói chung. Một khía cạnh rất quan trọng nữa là đáp ứng miễn dịch tế bào tại mô UTVMH và đặc biệt là nghiên cứu một cách hệ thống sự kết hợp cả ba khía cạnh trên trên cùngmột bệnh nhân với những nhóm giai đoạn xác định với hy vọng tìm ranhững yếu tố thực sự có giá trị cho vấn đề theo dõi và tiên lượng bệnh thìchưa được thực hiện và genom EBV có thường xuyên túc trực ở tế bàolympho B hay không thì chưa có công trình nào nghiên cứu. Xuất phát từnhững vấn đề trên, mục tiêu của luận án là: 1 Đánh giá sự thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 , TCD8, CD56 (NK) tại mô ung thư và sự biểu lộ MHC lớp I trên bề mặt tế bào biểu môUTVMH thể không biệt hoá
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Bùi Công ton Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bo v tìm ebv-adn trong máu ngoại vi bệnh nhân ung th vòm mũi họng thể không biệt hóa luận án tiến sỹ y học Hà Nội - Năm 2008 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Bùi Công ton Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bo v tìm ebv-adn trong máu ngoại vi bệnh nhân ung th vòm mũi họng thể không biệt hóa Chuyên ngnh : Miễn dịch học M số : 3.01.09 luận án tiến sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS. Phan Thị Thu Anh Hà Nội Năm 2008 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận đợc sự giúp đỡ tận tình, sự động viên khích lệ của các Thầy Cô, các Anh Chị, Bạn bè, các cơ quan và gia đình. Trớc hết, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trờng Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo và Đảng uỷ Bệnh viện K Hà nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Trờng và thực hiện đề tài tại Bệnh viện. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phan Thị Thu Anh, ngời Thầy nghiêm khắc và bao dung, đã tận tình dẫn dắt tôi trong suốt chặng đờng dài 10 năm liên tục từ những bài học đầu tiên của chuyên khoa sơ bộ đến những bớc đi ban đầu trong nghiên cứu khoa học cùng với luận án thạc sĩ Y học và cho đến nay luận văn tiến sĩ Y học. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới : GS. Vũ Triệu An, GS.TS Văn Đình Hoa nguyên, chủ nhiệm bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội, Ngời Thầy đã cho tôi cơ hội may mắn đợc học tập và làm việc tại bộ môn, Ngời đã truyền đạt cho tôi những bài học quý báu cả về kiến thức lẫn nhân cách sống. GS.TSKH Phan Thị Phi Phi, GS.TS Nguyễn Bá Đức, GS Nguyễn Ngọc Lanh, GS.TS Lê Đình Roanh, PGS.TS Trần Thị Chính, PGS.TS Nguyễn Vinh Hà Trờng Đại học Y Hà Nội, những Ngời Thầy đã tận tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành, tình cảm quí mến và ghi nhận công ơn với toàn thể các anh chị em trong Bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội: TS Đỗ Hoà Bình, TS Phạm Đăng Khoa, TS Nguyễn Văn Đô, TS Nguyễn Thanh Thúy, CN Trơng Mộng Trang, CN Chu Thị Tuyết, CN Tạ Thị Mến đã giúp tôi hoàn thành công việc. Tôi xin chân thành cảm ơn: GS.TS Trịnh Bình và tập thể cán bộ Bộ môn Mô Phôi, Trờng Đại học Y Hà Nội đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu. Khoa Tia xạ Tổng hợp Bệnh viện K Hà Nội. BS Đặng Thế Căn, TS Nguyễn Phi Hùng, TS Tạ Văn Tờ cùng toàn thể Cán bộ khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh Viện K Hà Nội, đã tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất để thực hiện và hoàn thành các kỹ thuật. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm vô bờ bến của gia đình lớn và nhỏ thân yêu, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu. Tác giả luận án Bùi Công Toàn Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những lời cam đoan trên. Tác giả luận án Bùi Công Toàn Những chữ viết tắt ADCC : Antibody Dependent Cell Cytotoxicity BL : Burkitt Lymphoma CD : Cluster of Differentiation CSI : Tạo hình ảnh cắt lớp (Cross section Imaging) CTL : Cytotoxic T Lymphocyte Da : Dalton ĐUMD : Đáp ứng miễn dịch EBV : Virus Epstein Barr EBER : Epstein Barr Encoded RNAs EGFR : Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (Epithelial Growth Factor Receptor) GM.CSF : Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor G - CSF : Granulocyte Colony Stimulating Factor HLA : Kháng nguyên bạch cầu ngời (Human Leucocyte Antigen) HPV : Human Papilloma Virus HT : Huyết thanh IFN : Interferon IL - 2R : IL - 2 Receptor KIR : Thụ thể ức chế tiêu diệt (Killer inhibitory receptor) KN : Kháng nguyên KT : Kháng thể LMP : Latent Membrane Protein MD : Miễn dịch MDHQ : Miễn dịch huỳnh quang MDDT : Miễn dịch dịch thể MDTB : Miễn dịch tế bào MI : Bệnh nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân (Mononucleosis infection) MHC : Phức hợp hoà hợp mô chủ yếu (Major Histocompatibility Complex) NK : Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell) NPC : Ung th biểu mô vòm họng (Nasopharyngeal carcinoma) NST : Nhiễm sắc thể PBL : Tế bào lympho máu ngoại vi (Peripheral Blood Lymphocyte) Tc : T Cytotoxic Th : T hỗ trợ (T Helper) TGF : Yếu tố chuyển dạng phát triển (Transforming Growth Factor) TGST : Thời gian sống thêm TIL : Tế bào lympho thâm nhiễm khối u (Tumor Infiltration Lymphocyte) TLPT : Trọng lợng phân tử Ts : T Suppressor UT : Ung th UCNT : Ung th biểu mô không biệt hoá loại vòm họng (Undifferentiated Nasopharyngeal Carcinoma Type) UTVMH : Ung th vòm mũi họng ZEBRA : Bam H1 EBV Replication Activator Mục lục Trang Đặt vấn đề 1 Chơng 1. Tổng quan ti liệu 4 1.1. Tình hình ung th vòm mũi họng trên thế giới và tại Việt nam 4 1.2. Phân loại bệnh. 6 1.2.1. Phân loại mô bệnh học 6 1.2.2. Phân loại TNM 7 1.3. Mối liên quan giữa EBV và UTVH. 10 1.3.1. Các bệnh liên quan đến EBV 10 1.3.2. Các KN EBV, giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh. 10 1.3.3. Một số nghiên cứu ứng dụng HT học chống EBV trên thế giới và tại Việt nam trong UTVMH 11 1.3.4. Cơ chế vận chuyển và thâm nhiễm vào tế bào biểu mô của EBV 12 1.4. Đáp ứng miễn dịch chống UT và ung th VMH. 13 1.4.1. Các bằng chứng về đáp ứng MD chống UT 13 1.4.2. Gen sinh u (oncogen) và gen ức chế u (anti - oncogen) 15 1.4.3. Cơ chế gây ung th của vius sinh u 17 1.4.4. Vai trò của các phân tử MHC 18 1.4.5.Vai trò của các tế bào miễn dịch 25 1.5. Những cơ chế né tránh MD của UT 41 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 44 2.1. Đối tợng nghiên cứu. 44 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2. Phơng pháp và kỹ thuật nghiên cứu 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2. Mẫu nghiên cứu 45 2.2.3. Kỹ thuật nghiên cứu 45 2.3. Biến số nghiên cứu 51 2.4. Phân tích số liệu 52 2.5. Hạn chế sai số 53 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 53 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 54 3.1. Tuổi, giới, giai đoạn bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu 54 3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân 54 3.1.2. Giai đoạn bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 55 3.2. Biểu lộ MHC lớp I tại mô ung th vòm mũi họng 56 3.2.1. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng 56 3.2.2. Kỹ thuật hoá mô miễn dịch 59 3.2.3. Phơng pháp đo màu 61 3.2.4. Sự biểu lộ MHC lớp I theo một số yếu tố 63 3.2.5. Phân tích đa biến mối liên quan giữa MHC lớp I và các yếu tố 66 3.3. Sự thâm nhiễm của các tế bào và một số yếu tố liên quan 67 3.3.1. Thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 (HMMD) 67 3.3.2. Thâm nhiễm tế bào lympho TCD8 (HMMD) 73 3.3.3. Thâm nhiễm tế bào CD56 (HMMD) 79 3.4. Sự biểu lộ MHC lớp I, thâm nhiễm các tế bào TCD4, TCD8, CD56 tại mô ung th trong tiên lợng điều trị. 85 3.5. Xác định génome của EBV tại máu ngoại vi 86 Chơng 4: Bn luận 88 4.1. Phân bố tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều trị của các bệnh nhân nghiên cứu 88 4.2. Một số thông số đáp ứng miễn dịch tế bào trong UTVMH 91 4.2.1. Sự biểu lộ của MHC lớp I 91 4.2.2. Thâm nhiễm tế bào 101 4.2.3. Biểu lộ MHC lớp I theo sự thâm nhiễm của các tế bào TCD4, TCD8, CD56 105 4.3. Phối hợp các yếu tố MHC lớp I, tế bào TCD4, TCD8, CD56 trong tiên lợng kết quả điều trị 108 4.4. Xác định génome của EBV tại máu ngoại vi 109 4.4.1. Génome EBV và tình trạng không biệt hoá của khối u 109 4.4.2. EBV và UTVMH 112 4.4.3. Vai trò của các virus khác 117 4.5. Bàn luận về phơng pháp 118 kết luận 121 Kiến nghị 123 Những công trình liên quan tới đề ti 124 Ti liệutham khảo 125 Tài liệu tiếng Việt Tài liệu tiếng Anh Tài liệu tiếng Pháp Các bảng Phụ lục [...]... đạt đợc ở các khía cạnh MD dịch thể và MD tế bào nói chung Một khía cạnh rất quan trọng nữa là đáp ứng miễn dịch tế bào tại mô UTVMH và đặc biệt là 3 nghiên cứu một cách hệ thống sự kết hợp cả ba khía cạnh trên trên cùng một bệnh nhân với những nhóm giai đoạn xác định với hy vọng tìm ra những yếu tố thực sự có giá trị cho vấn đề theo dõi và tiên lợng bệnh thì cha đợc thực hiện và genom EBV có thờng... EBVxâm nhập, còn tế bào niêm mạc thì không có thụ thể đó [117] Nhng khi tế bào biểu mô UT thì sự biểu lộ của MHC thay đổi, MHC này xuất hiện, nó có thể cho EBV gắn vào và chuyển EBV vào trong tế bào 2 TheoYoung và Bilaud thì tất cả các tế bào biểu mô VMH bình thờng và cả các tế bào biểu mô UTVMH đều có thụ thể với EBV Mặc dù nó xâm nhập đợc vào tế bào và genom của nó có mặt trong tế bào UT nhng mối... các tế bào thâm nhiễm khối u, một số tế bào miễn dịch tại máu ngoại vi , song, những vấn đề đó trong ung th VMH nói riêng còn rất hạn chế và mang tính chất lẻ tẻ Mặt khác, EBV tích hợp vào ADN của tế bào khối u, khi u và hạch bị tiêu diệt hết, các phản ứng miễn dịch dịch thể chống EBV trở về bình thờng Nhng khi bệnh tái phát hoặc di căn thì lại có sự tăng cao trở lại của các phản ứng HT chống EBV [127],... cyclosporin, virus nhân lên và lây lan ra nhiều tế bào lympho B hơn Virus cũng là mitogen cho tế bào lympho B sinh sản nhanh hơn Một sự chuyển chỗ của chromosom trong tế bào lympho B nhiễm bệnh có thể dẫn tới sự biến đổi ác tính Virus ADN có thể gây ra UT in vivo hay tế bào biến chuyển ác tính in vitro Có 3 nhóm thuộc loại virus này: Virus Papova, virus Adeno và virus Herpes Chúng có thể là nguyên nhân hay... sắt không rõ nguyên nhân (Hemocromatosis) và bệnh tăng sinh biểu mô tuyến thợng thận do thiếu 21- hydroxylase do hai gene ở vùng C4A và C4B Một số bệnh có liên quan đến HLA Một nghiên cứu ở những ngời không có họ hàng với nhau đã cho thấy có khoảng 40 loại bệnh có một sự khác biệt về phân bố trong quần thể bị bệnh và trong quần thể chứng Từ so sánh hai quần thể bệnh và chứng thì có thể thiết lập đợc số. .. dõi và tiên lợng bệnh bớc đầu rất có hiệu quả [1], [15], [17], [37], [42], [65], [66], [144] 2 Phần miễn dịch quan trọng nhất trong MD chống ung th là MD tế bào Một tổ chức khối u khi đã phát triển đợc ở trong cơ thể có nghĩa là đã né tránh đợc sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch của cơ thể Khi nghiên cứu về MD tế bào trong ung th nói chung nhiều tác giả trong nớc và nớc ngoài đã tập trung nghiên cứu. .. T, B, ít ở tế bào gan và không có ở tế bào không nhân nh hồng cầu Số lợng phân tử MHC biểu lộ trên bề mặt tế bào thay đổi phụ thuộc vào tình trạng biệt hoá và hoạt hoá của chúng MHC lớp I trình diện KN lạ trong tế bào cho phân tử CD8 của tế bào lympho độc (Tc) để thực hiện ly giải tế bào đích Cấu trúc của MHC lớp I gồm có 3 phần: phần ngoài tế bào, phần trong màng và phần trong bào tơng (Sơ đồ 1.4)... biểu lộ kháng nguyên lạ lên bề mặt tế bào u là rất kém vậy phản ứng chống EBV là tại tế bào u hay tại máu hay là cả hai? Để trả lời câu hỏi đó trớc hết là phải xác định xem EBV có thờng xuyên túc trực trong lympho B của máu ngoại vi hay không hay tế bào khối u vừa là tế bào bị bệnh đồng thời là tế bào mang virus? Về phơng diện hình thái học của tổ chức u và các tế bào thâm nhiễm trớc đây mới chỉ đợc... qua tế bào lympho T của cá thể nhiễm EBV KN vỏ (Viral Capsid Antigen - VCA) nằm trong tế bào nhiễm EBV Đây là loại KN quan trọng nhất trong nghiên cứu UTVMH kể cả trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi trong và sau điều trị vì chúng có hiệu giá thay đổi có ý nghĩa khi mắc UTVMH, sau điều trị khi đã lui bệnh và cả khi bệnh tái phát [9], [16], [17], [19], [40], [46], [48], [145] 1.3.3 Một số nghiên cứu ứng. .. bằng phản ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu Hiện nay ngời ta đã chứng minh đợc sự có mặt của genom EBV trong tất cả các tế bào u và hạch của UTVMH loại UCNT [142], [144] Do đó, nghiên cứu về miễn dịch trong UTVMH đã và đang là vấn đề thời sự thu hút sự quan tâm của cả chuyên ngành UT học lẫn miễn dịch học Miễn dịch DT chống các KN khác nhau của EBV đã đợc sử dụng trên thế giới cũng nh tại Vi t Nam để . dục và đào tạo Bộ y tế Bùi Công ton Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bo v tìm ebv-adn trong máu ngoại vi bệnh nhân ung th vòm mũi họng thể không biệt hóa. dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Bùi Công ton Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bo v tìm ebv-adn trong máu ngoại vi bệnh nhân ung th vòm mũi họng thể không biệt. các khía cạnh MD dịch thể và MD tế bào nói chung. Một khía cạnh rất quan trọng nữa là đáp ứng miễn dịch tế bào tại mô UTVMH và đặc biệt là 3 nghiên cứu một cách hệ thống sự kết hợp cả ba khía