Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN HUY HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN - 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN HUY HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRỌNG KHÌN THÁI NGUYÊN - 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, ngày 30 tháng 4 năm 2013 Tác giả NGUYỄN HUY HOÀNG Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 4 LỜI CẢM ƠN Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực, Khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 14, Phòng mổ C, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm, Khoa Gây mê hồi sức, các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - TS.Nguyễn Trọng Khìn, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. - PGS.TS Trần Đức Quý - Phó hiệu trưởng - Trưởng phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật, BSCKII Nguyễn Vũ Phương, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, BSCKII Nguyễn Công Bình, những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc cha, mẹ, gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. NGUYỄN HUY HOÀNG Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch HCNT : Hội chứng nhiễm trùng n : Số lượng bệnh nhân NQ : Niệu quản THA : Tăng huyết áp TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể TSNS : Tán sỏi nội soi UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch % : Phần trăm Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 6 MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1: Tổng quan 3 1.1. Giải phẫu sinh lý của niệu quản 3 1.1.1.Giải phẫu niệu quản 3 1.1.2. Sinh lý niệu quản 9 1.2. Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi 11 1.2.1. Thành phần hóa học của sỏi 11 1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu 12 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu 13 1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 14 1.3.1. Giai đoạn còn bù 14 1.3.2. Giai đoạn mất bù 15 1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản 15 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản 16 1.4.1. Triêu chứng lâm sàng 16 1.4.2. Cận lâm sàng 17 1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 18 1.5.1 Điều trị nội khoa 18 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 7 1.5.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi 19 1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể 19 1.5.4. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi 20 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 27 2.1. Thời gian nghiên cứu 27 2.2. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 27 2.2.1. Tiêu chuẩn chon bệnh nhân 27 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu 28 2.4. Nội dung và các phương tiện, kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu 28 2.4.1. Khám lâm sàng 28 2.4.2. Cận lâm sàng 28 2.5. Quy trình tán sỏi niệu quản nôi soi ngược dòng bằng laser 31 2.5.1. Dụng cụ 32 2.5.2. Quy trình tán sỏi 34 2.6. Theo dõi sau tán sỏi nội soi 39 2.7. Thời gian nằm viện 39 2.8. Thời gian tán sỏi 39 2.9. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 40 2.10. Khám lại 40 2.11. Một số quy ước về các thông số nghiên cứu 40 2.11.1. Kích thước sỏi 40 2.11.2. Tiêu chuẩn sạch sỏi 41 2.12. Phương pháp thu nhận thống kê xử lý số liệu 41 2.13. Đạo đức nghiên cứu 41 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 8 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 42 3.1. Đặc điểm chung 42 3.1.1. Tuổi và giới tính 42 3.1.2. Tiến sử sỏi tiết niệu 43 3.1.3. Lý do vào viện 44 3.1.4. Xét nghiệm nước tiểu 44 3.2. Các đặc điểm về viên sỏi 45 3.2.1. Kích thước của viên sỏi theo siêu âm 45 3.2.2. Bề mặt sỏi và tính chất cản quang của sỏi 45 3.2.3. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi (phải, trái) 46 3.2.4. Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác 47 3.3. Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm 47 3.3.1. Tình trạng niệu quản phía trên viên sỏi niệu quản 47 3.3.2. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm 48 3.4. Chức năng thận 49 3.4.1. Kết quả đánh giá mức độ suy thận 49 3.4.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và UIV 50 3.5.Kết quả tán sỏi nội soi 51 3.5.1. Khả năng tiếp cận viên sỏi 51 3.5.2. Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi 51 3.5.3. Số lượng viên sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi 52 3.5.4. Xử lý sau tán sỏi nội soi 53 3.5.5. Thời gian tán sỏi 53 3.5.6. Tai biến trong tán sỏi 54 3.6. Diễn biến sau tán soi nội soi 54 3.6.1. Biến chứng sau tán sỏi nội soi 54 3.6.2. Thời gian nằm viện 55 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 9 3.7. Kết quả khám lại 55 3.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm 55 3.7.2. Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi 56 3.7.3. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 58 Chƣơng 4: Bàn luận 59 4.1. Đặc điểm chung 59 4.1.1. Tuổi 59 4.1.2. Giới tính 59 4.1.3. Tiền sử mắc bệnh 59 4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 60 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 60 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 60 4.3. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi 64 4.3.1. Vô cảm 64 4.3.2. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi 64 4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi nội soi 65 4.3.4. Thời gian tán sỏi 67 4.3.5. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi 68 4.3.6. Thời gian hậu phẫu 70 4.3.7. Tai biến và biến chứng 70 4.4. Theo dõi sau tán sỏi 71 Kết luận 73 Khuyến nghị 74 Tài liệu tham khảo 75 Phụ lục Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu 44 Bảng 3.2: Bề mặt sỏi niệu quản trên X-Quang 45 Bảng 3.3: Tính chất cản quang của sỏi niệu quản trên X-Quang 46 Bảng 3.4: Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác 47 Bảng 3.5: Giãn niệu quản trên siêu âm 47 Bảng 3.6: Kết quả chụp CLVT và UIV 50 Bảng 3.7: Mức độ ngấm thuốc thận trên phim chụp UIV 50 Bảng 3.8: Khả năng tiếp cận viên sỏi niệu quản. 51 Bảng 3.9: Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi. 53 Bảng 3.10: Thời gian tán sỏi 53 Bảng 3.11: Tai biến trong tán sỏi 54 Bảng 3.12: Biến chứng sau tán sỏi nội soi 54 Bảng 3.13: Thời gian nằm viện. 55 Bảng 3.14: Tỷ lệ sạch sỏi niệu quản trên X-Quang và siêu âm. 55 Bảng 3.15:. Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi 56 Bảng 3.16: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi. 58 Bảng 4.1: So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác. 68 [...]... Minh, Hà Nội, Huế Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011 và đạt được kết quả tốt Chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Với mục tiêu: 1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản... sỏi niệu quản được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2 Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể và liên quan của niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ... thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm 30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44] Tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34] Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường... nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41] Ở nước ta, trong những năm gần đây Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 2 tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố... tiết niệu do sỏi di chuyển sau tán sỏi 1.5.4 Phƣơng pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi 1.5.4.1 Lịch sử phẫu thuật nội soitán sỏi niệu quản [35], [41], [52], [53] - Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng... độ, cũng như điểm đau niệu quản dưới * Triệu chứng toàn thân: + Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên + Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu + Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu [15], [22] 1.4.2 Cận lâm sàng [3], [38] * Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn... trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ [68] Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi: Sau khi rút máy soi vẫn để dây dẫn đường lại trong niệu quản, và xem... viên sỏi làm viên sỏi vỡ [77] 1.5.4.2 Chỉ định, chống chỉ định [7], [15], [37] * Chỉ định tán sỏi nội soi sỏi niệu quản: - Bệnh nhân với cơn đau quặn thận không đáp ứng với điều trị nội khoa - Bế tắc kèm theo giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi - Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản thất bại, bệnh nhân có chống chỉ định với phương pháp này * Chống chỉ định: + Chống chỉ định tuyệt đối: - Bệnh nhân có nhiễm... phương pháp điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi niệu quản Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả và các tai biến... có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 22 xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi Tán sỏi nội soi bằng siêu âm có xảy ra . NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN . holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức . Với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2 NGUYỄN HUY HOÀNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa