ĐẶT VẤN ĐỀ U lành tính ở thanh quản trẻ em có rất nhiều loại trong đó có loại u xuất phát trong thanh quản và diễn biến trong thanh quản [23] và những khối u này có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý là u lành tính, bệnh chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý về tai mũi họng. và thường diễn biến kéo dài có thể có biến chứng nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Bệnh cũng thường gặp ở những người lớn dùng nhiều tới giọng nói làm công cụ lao động và giao tiếp như ca sỹ, giáo viên, người bán hàng … do làm viêc quá độ không sử dụng đúng khả năng của cơ quan phát âm, nói hát không đúng kỹ thuật [14],[18]. Đặc biệt ở trẻ nhỏ từ 5 đến 10 tuổi nguyên nhân là do viêm VA, viêm mũi xoang, viêm amydales hoặc la hét nhiều và dùng giọng nói nhiều trong giai đoạn thanh quản đang viêm nhiễm. Các u lành tính trong thanh quản thuờng gặp như: hạt xơ dây thanh, polyp thanh quản, u nang thanh quản và papilom thanh quản…, những khối u này nếu kích thước lớn có thể che lấp làm hẹp đường thở và gây nên khó thở cho người bệnh, papilom ở trẻ em có xu hướng lan rộng gây khó thở có thể đưa đến tử vong và tái phát khi cắt[23]. Xu hướng xã hội càng phát triển thì nhu cầu giao tiếp đặc biệt giao tiếp bằng ngôn ngữ lời nói càng trở nên quan trọng. Để giúp cho việc điều trị hiệu quả và hạn chế các biến chứng do u lành tính thanh quản gây ra thì việc chẩn đoán chính xác, nhất là chẩn đoán chính xác u lành tính thanh quản ở trẻ em là rất quan trọng. Thăm khám u lành tính thanh quản ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn do sự hợp tác của trẻ em rất hạn chế và do cấu tao đặc biệt của thanh quản trẻ em vì trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ. Người đầu tiên sử dụng gương để soi thanh quản là ca sỹ người Ý Garcia. 1 Đến nay đã có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá các khối u lành tính trẻ em. Đặc biệt với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ống soi mềm được ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các khối ung lành tính ở thanh quản trẻ em nó có nhiều ưu điểm vượt trội hơn các thiết bi thăm khám trước, chính vì vậy ống soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan trọng trong thăm khám và xử trí trong chuyên ngành tai mũi họng. ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về ống soi mềm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của ống soi mềm trong chẩn đoán u lành tính thanh quản trẻ em. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai muc tiêu sau: 1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng u lành tính thanh quản trẻ em. 2. Đánh giá hiệu quả của nội soi ống mềm trong chẩn đoán bệnh. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KHỐI U LÀNH TÍNH THANH QUẢN. 1.1.1. Trên thế giới: Các khối U lành tính thanh quản là bệnh thường gặp trong chuyên ngành TMH nó đã được tiến hành nghiên cứu từ rất lâu và vẫn tiếp tục được đề cập nhiều trong các y văn thế giới. - Năm 1975, Silverman E.M và Zimmer C nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng ở trẻ em lứa tuổi học đường [26]. - Năm 1976, Deal R. E. và cộng sự nghiên cứu việc phát hiện, đánh giá, điều trị và theo dõi trẻ em có HXDT ở các trường công lập [26]. - Năm 1987, Moran M. J và Pentz A. L đã tổng kết các quan điểm của các nhà TMH và liệu pháp chỉnh giọng cho trẻ em có HXDT [26]. - Năm 1863, Wirchow đã mô tả tổn thương mô bệnh học của u nhú thanh quản: “ Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”, sau đó kính hiển vi điện tử ra đời người ta đã hiểu tường tận về tổn thương mô bệnh học của u nhú đó là sự quá sản lành tính của các tế bào biểu mô [34]. - Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ đến nguyên nhân của u nhú thanh quản là do virus. Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh u nhú TQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, sau đó lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [41]. - Năm 1982, Kawase và cộng sự đã nghiên cứu thống kê về HXDT, PLDT và dây thanh bị PL hóa [35]. Và có những nhận xét về tuổi, giới và các yếu tố liên quan đến từng loại bệnh như: những viêm cấp tính đường hô hấp trên, lạm dụng sử dụng tiếng nói, tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh. 3 - Năm 2004, Sakaé. F. A. và cộng sự nghiên cứu 68 trường hợp PLDT về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và những yếu tố liên quan như hội chứng trào ngược và thuốc lá [39]. 1.1.2. Việt Nam. Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các u lành tính thanh quản: - Năm 1964, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường hợp hạt thanh đới gặp ở Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ 1963 – 1965 [11]. - Năm 1996, Nguyễn Văn Lý và cộng sự đã bước đầu áp dụng tổn thương lành tính thanh quản bằng Laser Co 2 tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện TW Quân đội 108 [16]. - Năm 1999, Lê Văn Lợi “ Thanh học, các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ” [15]. Cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ em do HXDT. - Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà ( 2005), về “ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em” [7]. Tăng Xuân Hải ( 2006) luận văn về “Nhận xét lâm sàng, mô bệnh học của polyp dây thanh và ảnh hưởng đến đặc trương bệnh lý của chất thanh[7]. - Năm 1960 Nguyên Văn Đức đã bước đầu đưa ra nhận xét qua 26 ca u nhú thanh quản gặp tại khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai [6]. - Năm 1989 – 1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm u nhú thanh quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhu thanh quản trẻ em [2] . - Năm 1989, có các tác giả Nguyễn Thị Ngoc Dung, Phan Thị Thảo, Nguyễn Văn Đức đã nghiên cứu về kết quả điều trị u nhú thanh quản trẻ em tại trung tâm TMH – TP. Hồ Chí Minh (3/1986 – 3/1998) [5]. 4 - Năm 2004, Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dựng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con bị bệnh u nhú TQ [3]. 1.1.3. Lịch sử nội soi. - Năm 1909 chevelier – Jackson đã sử dụng ống nội soi cứng có nguồn sáng ở đầu để ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TMH. Và để soi TQ trực tiếp chẩn đoán bệnh. - Nội soi ống mềm là loại dụng y học, lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1930 bởi Heinrich lamm qua nhiều cải tiến, đến năm 1963 ( Hirschowitz) nội soi ống mềm mới có hình dạng và chức năng tương đối giống như hiện nay bao gồm nguồn sáng, dây dẫn, các kênh để sinh thiết, soi gắp dị vật… - Năm 1968, sawahira và hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới, phương pháp thăm khám sử dụng ống sợi thủy tinh mềm với các kích thước khác nhau kết hợp với ánh sáng sợi quang học đua qua đường mũi hoặc họng để đánh giá các tổn thương TQ [31thang] [30]. - Tại Bệnh viện TMH trung ương từ năm 1997 bắt đầu ứng dụng nội soi mềm vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TMH. Tuy phương pháp này mới được áp dụng nhưng đã có một vai trò vô cùng quan trọng trong chuyên ngành TMH, đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh lý của thanh quản. Kỹ thuật này có thể áp dụng rộng rãi ở các trung tâm nội soi ở cả nước, qua nội soi có thể đánh giá chính xác tổn thương để có thái độ điều trị đúng đắn và kịp thời. 1.2. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN. 1.2.1. Giải phẫu. Thanh quản (TQ) giống như một cái ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở hai đầu, hình dáng lồi lõm không đều là một thành phần quan trọng 5 của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và dáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng, phía trên thông với họng miệng phía dưới thông với khí quản. Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7. Thanh quản được chia làm ba tầng: Tầng thượng thanh môn, tầng thanh môn và hạ thanh môn [9],[12], [13] và được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bằng các dây chằng các khớp và các cơ. 1 2 3 4 Hình 1.1. Cấu trúc của thanh quản. ( Trích dẫn từ: www.theodora.com/anatomy) 1. Sụn thanh thiệt. 3. Dây thanh. 2. Sụn giáp. 4. Sụn nhẫn. 6 1.2.1.1. Các tầng của thanh quản: - Tầng thượng thanh môn: Từ đường vào của thanh quản tới bình diện ngang qua mặt trên của dây thanh với tiền đình thanh quản ở trên và buồng thanh quản ở dưới ( morgani) ở dưới. Bao gồm: mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do của sụn của sụn nắp thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng thanh thất. - Tầng thanh môn: Là nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh môn đến phía dưới bờ tự do dây thanh khoảng 5 mm, bao gồm: dây thanh , mép trước, mép sau. - Tầng hạ thanh môn: Tiếp theo tầng thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn. Các thành phần cấu tạo nên thanh quản: Các sụn, dây chằng, cơ, thần kinh và mạch máu. Kích thước thanh môn: Sơ sinh 4,5 – 5,6 mm 1 tuổi 7 mm 10 tuổi 9 -10 mm Người lớn 12 – 15 mm Kích thước hạ thanh môn: Sơ sinh 5 -6 mm 1 tuổi 10 mm 10 tuổi 12 mm Người lớn 13 – 18 mm 7 Hình 1.2: Hình ảnh thanh quản [19]. 1.2.1.2. Sụn thanh quản: * Sụn giáp: Là sụn lớn nhất của thanh quản gồm hai mảnh hợp với nhau ở 2/3 trước dưới tạo nên một góc mở ra sau. Phần trên của góc này hai cánh sụn ghép dính không hoàn toàn tạo thành khuyết gọi là khuyết giáp. Phía sau mỗi cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới. Sừng trên tạo khớp với sừng lớn của xương móng còn sừng dưới tạo thành một khớp kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn ( khớp nhẫn – giáp). Chỗ nối giữa sừng trên với cánh của sụn giáp được gọi là lồi củ trên. Lồi củ trên là một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là nơi của động mạch và thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào thanh quản [12][13]. * Sụn nhẫn: Có hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở phía sau và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín [17]. * Sụn phễu: Mỗi sụn phễu có hình tháp ba mặt, một đỉnh, một đáy và hai mỏm là mỏm cơ và mỏm thanh [9],[13]. 8 - Mỏm cơ ( mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra phía sau ngoài, là nơi cơ nhẫn phễu sau bám vào phía sau và cơ nhẫn phễu bên bám ở phía trước [9],[37]. - Mỏm thanh ( mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước, là nơi bám của dây chằng thanh âm [37],[43]. * Sụn chêm và sụn sừng: - Sụn chêm: Gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở hai bên của nếp phễu thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu. - Sụn sừng: Là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu và nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt [9],[37],[43]. * Sụn nắp thanh thiệt: Có cấu trúc giống hình chiếc lá, nằm chéo lên phía sau lưỡi, xương móng và ở phía trước thanh quản. 1.2.1.3. Các khớp thanh quản: * Khớp nhẫn – giáp: Là khớp giữa sừng dưới sụn giáp với mặt khớp giáp ở hai bên mảnh sụn nhẫn. * Khớp nhẫn – phễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn nhẫn với đáy sụn phễu [37],[43]. - Đây là khớp động duy nhất của thanh quản, đóng vai trò quyết định cho sự vận động của thanh quản trong quá trình vận động và phát âm. - Khớp nhẫn – phễu là khớp trục, gồm hai động tác: + Sụn phễu trượt ở trên sụn nhẫn, xuống dưới, ra ngoài hoặc trượt lên trên và vào trong. + Sụn phễu quay theo một trục thẳng. Lúc đó, hai mỏm thanh âm và mỏm cơ của sụn phễu di chuyển ngược chiều nhau. 9 Hình 1.3: Sụn và khớp thanh quản[19]. 1.2.1.4. Các dây chằng và màng thanh quản: * Dây chằng nhẫn – giáp giữa: Căng từ bờ trên của sụn nhẫn tới bờ dưới sụn giáp có tác dụng tăng cường cho khu vực giữa sụn nhẫn và sụn giáp ở phía trước thanh quản [17]. * Màng giáp móng: Là một màng xơ chun căng từ bờ trên sụn giáp tới xương móng [12],[13]. * Màng tứ giác: Là màng căng từ bờ bên của sụn nắp thanh thiệt đến sụn phễu [43]. * Màng tam giác: Màng tam giác có đáy nhỏ và nằm ở phía trong, nơi màng này đính vào sụn giáp và sụn nhẫn [17],[37]. 1.2.1.5. Cơ thanh quản: Cơ thanh quản được chia làm hai nhóm chính là cơ ngoài thanh quản và cơ nội tại thanh quản [9],[12],[13]. 10 [...]... giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh u lành tính thanh quản Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp: + Nội soi TQ gián tiếp: có vai trò trong chẩn đoán bệnh lý của thanh quản, dụng cụ được sử dụng là ống soi cứng và ống soi mềm + Nội soi TQ trực tiếp: cũng có vai trò trong chẩn đoán bệnh lý thanh quản nhưng ít sử dụng, chủ yếu sử dụng với mục đích điều trị * Nội soi TQ gián tiếp bằng ống cứng: + Tư... thuốc đứng đối diện với BN dùng ống nội soi mềm luồn qua mũi BN và đưa xuống vùng TQ 5 Đánh giá tổn thương các tầng TQ ( tầng trên thanh môn, tầng thanh môn và tầng hạ thanh môn) 6 Đánh giá tổn thương vùng hạ họng và khí quản kèm theo nếu có 7 Chụp ảnh tổn thương cơ quan bị bệnh 8 Rút ống soi mềm, kết thúc nội soi + Quan sát và đánh giá hình ảnh qua ống nội soi mềm 1 Sụn phễu, băng thanh thất 2 Thành... viêm họng, viêm thanh quản + Tiền sử: Bệnh lý thanh quản trước đó, điều kiện sống + Tiền sử: Đau dạ dày, trào ngược dạ dày – thực quản + Tiền sử đã được điều trị bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm, khí dung hoặc làm thuốc thanh quản * Khám cơ quan bị bệnh - Quan sát và thăm khám bên ngoài TQ: - Khám thanh quản băng ông nội soi mềm: Thăm khám TQ bằng nội soi ống mềm để đánh giá toàn bộ TQ dưới hình... soi thanh quản trực tiếp kết hợp dùng kìm bấm sinh thiết hoặc kìm vi phẫu để điều trị bằng vi phẫu thanh quản * So sánh ưu nhược điểm của nội soi ống cứng và nội soi ống mềm Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 32 Gồm những BN ≤ 15 tuổi, được khám, chẩn đoán và điều trị u lành tính thanh quản ( hạt xơ dây thanh, polyp thanh quản, papillom thanh quản, u nang thanh quản,... đại của nội soi ( đánh giá tổn thương và ghi lại hình ảnh bệnh lý của TQ) 34 + Các bước chuẩn bị và kỹ thuật nội soi TQ bằng ống mềm 1 Đặt bông tẩm Xylocain 6% và Naphazolin 0,05% vào hai bên hốc mũi BN 2 Sau 5 phút dùng pince khuỷu lấy bông ở hai hốc mũi BN 3 BN ngồi trên ghế, lưng thẳng, cổ hơi ngửa Trong trường ra hợp trẻ nhỏ có thể có người bế và giữ 4 Thầy thuốc đứng đối diện với BN dùng ống nội. .. sau của dây thanh [13],[21] 1.3.5.3 Tiến triển và tiên lượng - Không tiến triển ác tính hóa - không tự khỏi được 30 - Ảnh hưởng đến hoc hành và giao tiếp 1.3.5.4 Điều trị - Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng giọng đúng mức - Điều trị hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản - Phẫu thuật bóc tách khối u 1.4 NỘI SOI THANH QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN U LÀNH TÍNH THANH QUẢN - Nội soi là một kỹ thuật rất có giá trị trong. .. TQ làm cho BN mát phản xạ 3 Đặt ống soi treo bộc lộ toàn bộ thanh quản 36 4 Quan sát và đánh giá toàn bộ ba tầng TQ, đánh giá bệnh lý khối u TQ, đánh giá sự đi động của dây thanh, sụn phễu, hạ họng và khí quản 5 Dùng Forcep vi phẫu cắt lấy khối u, cầm máu Lấy một mảnh u cố định bằng dung dịch Bouin để làm giải phẫu bệnh 2.2.2.5 Theo dõi sau phẫu thuật - BN kiêng nói trong tuần đầu sau phẫu thuật -... Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 7 năm 2010 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi: Phát hiện bệnh lần đầu ≤ 15 tuổi - Khám nội soi bằng ống soi mềm có hình ảnh u lành tính thanh quản - Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học là u lành tính - BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tuổi: Phát hiện bệnh lần đầu > 15 tuổi - BN không có kết quả mô bệnh. .. với ống cứng để kiểm tra phóng đại có màn hình để mô tả, ghi nhận các tổn thương lâm sàng, chụp ảnh phục vụ cho nghiên cứu - Quan sát bệnh tích trong khi soi TQ trực tiếp kết hợp với phẫu thuật u lành tính thanh quản để đánh giá tổn thương trên lâm sàng 33 - Làm giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán quyết định 2.2.2.1 Thăm khám lâm sàng * Khai thác bệnh sử: - Các triệu chứng khởi phát phát đầu tiên của bệnh, ... phẫu bệnh * Đại thể: Đánh giá hình ảnh tổn thương qua nội soi ống mềm - Mô tả hình ảnh u lành tính TQ: hình dạng, kích thước, số lượng, màu sắc niêm mạc, sự di động của khối u ( khi BN nói và thở), vị trí bám của khối u, tính chất khối u, niêm mạc xung quanh khối u - Chụp ảnh tổn thương điển hình của khối u * Vi thể: qua xét nghiệm giải phẫu bệnh - Bệnh phẩm được lấy từ tổn thương u lành tính thanh quản . và xử trí trong chuyên ngành tai mũi họng. ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về ống soi mềm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của ống soi mềm trong chẩn đoán u lành. quản trẻ em. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai muc tiêu sau: 1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng u lành tính thanh quản trẻ em. 2. Đánh giá hiệu quả của nội soi ống mềm trong chẩn đoán. sáng ở đầu để ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TMH. Và để soi TQ trực tiếp chẩn đoán bệnh. - Nội soi ống mềm là loại dụng y học, lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm