Đặt vấn đề Điều trị phẫu thuật bong võng mạc đa dạng và phức tạp. Theo nguyên tắc của J.Gonin(1930) việc dựng cỏc vật liệu ấn độn củng mạc tạo điều kiện cho võng mạc bong áp vào hắc mạc và quá trình liền sẹo bịt vết rách đây là thì quan trọng của phẫu thuật bong võng mạc.Với phẫu thuật đai độn củng mạc sự biến đổi hình thể học của nhãn cầu đã được các tác giả đặt ra. Các tác giả thấy rằng với việc ấn độn ngoài củng mạc làm cho nhãn cầu bị méo, đẩy dài trục nhãn cầu, biến đổi độ sâu tiền phũng chớnh những yếu tố này làm cho thay đổi khúc xạ và cũng là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai - độn củng mạc đó là các nghiên cứu của Willam E và cộng sù (1989), nghiên cứu của Hayashi H (1997) và của Tomidokoto (1998). Các nghiên cứu thấy rằng: mắt sau phẫu thuật đai- độn củng mạc thường gây loạn thị và thay đổi trục nhãn cầu , mức độ loạn thị và trục nhãn cầu dài ra khác nhau giữa hai nhóm phẫu thuật, phẫu thuật độn củng mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng 1,51D -1,71D và phẫu thuật đai củng mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng 2,75D - 2,96D và thay đổi khúc xạ thường ổn định sau 6 - 8 tuần, mức thay đổi trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật độn trong khoảng 0,61- 0,79mm và thay đổi trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm đai ở mức cao hơn, trong khoảng 0,99- 1,03mm [32], [33], [41]. Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc, chủ yếu về đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật [5],[7],[8],[12] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc, mặc dù ngày nay phẫu thuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc đã được thực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung Ương mà cả một số tỉnh, thành trong cả nước. Sau phẫu thuật đai -độn củng mạc bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ. YÕu tố khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn củng mạc đã được nhắc đến nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về ảnh hưởng của phẫu thuật đai-độn củng mạc đối với tình trạng khúc xạ, trong khi các y văn trên thế giới đã đề cập đến vấn đề này khá nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sù thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc ” với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn củng mạc 2. Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự thay đổi khúc xạ. Chương 1 Tổng quan 1.1. nhắc lại kiến thức LIÊN QUAN 1.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt Tình trạng KX của mắt được quyết định bởi độ dài trục nhãn cầu, công suất giác mạc, công suất thể thuỷ tinh và độ sâu tiền phòng. Trong đó, trục nhãn cầu, GM và TTT là ba yếu tố chính [11],[16],[34],[37],[39],[41]. 1.1.1.1. Trục nhãn cầu Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những chỉ số về độ dài trung bình trục nhãn cầu vào khoảng 23,5 đến 24,5 mm. Ngày nay nhờ có máy siêu âm AB mà số đo độ dài trục nhãn cầu của mỗi bệnh nhân được xác định chính xác. Ở Việt Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu trên 261 mắt người Việt Nam cho biết độ dài trung bình của nhãn cầu phụ nữ là 22,77 -0,06 mm và ở nam giới là 23,5 - 0,10 mm. Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của mắt. Thường khi chiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D. Trẻ sơ sinh trục nhãn cầu chỉ dài khoảng 16 mm. Khi trẻ được 8 tuổi thì kích thước trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24 mm, tương đương với người trưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị [4],[11],[16], [32]. 1.1.1.2. Giác mạc Công suất khúc xạ GM xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu. Do đó bất kỳ một sự thay đổi nào vÒ cấu trúc hoặc độ cong GM cũng dẫn đến thay đổi KX của mắt. Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường. Giác mạc không còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến. Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thể thuỷ tinh. Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được chỉnh kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ thay đổi 6 D [4], [16], [33], [36],[38],[40]. 1.1.3.3. Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi. Công suất TTT tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh TTT gần giống như một quả cầu tròn với công suất hội tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành thì công suất còn 16 - 20 D. Kích thước TTT thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt. Khi mắt điều tiết tối đa, bề dày của TTT tăng 0,28 mm, bán kính độ cong mặt trước TTT giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau TTT giảm 1,34 mm, đồng nghĩa với sự gia tăng công suất TTT. TTT có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõ nhờ chức năng điều tiết. Khi mắt điều tiết, TTT có thể thay đổi công suất từ 19 - 33 D nhờ chức năng co giãn của mô TTT [2], [11], [16]. 1.1.3.4. Độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia một phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi và tật khúc xạ. Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nông hơn mắt cận thị và chính thị [16]. 1.1.3.5. Vai trò và cơ chế điều tiết Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh của vật rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổi công suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìn vật rõ nét ở các khoảng cách khác nhau. Cơ chế điều tiết: - Thuyết Helmholtz: Bao và nhân thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao, bao thể thuỷ tinh có tính không đồng nhất, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên. Ở trạng thái không điều tiết, dây chằng Zinn căng co kéo bao thể thuỷ tinh làm chèn Ðp nhân thể thuỷ tinh. Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh tác động lên bao làm bao phồng ra ở chỗ mỏng nhất ở cực trước. Cực sau thể thuỷ tinh Ýt phồng do dịch kính bị dồn về phía trước dưới tác động co kéo của cơ thể mi lên hắc mạc khi cơ vòng thể mi co. - Thuyết hiện đại: Chất gian bào của thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao để giữ một hình thể mỏng trong trạng thái không điều tiết. Khi điều tiết độ đàn hồi của bao thể thuỷ tinh vượt qua độ đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh làm thể thuỷ tinh gia tăng bề dày và giảm đường kính. - Cơ chế thần kinh: Dưới sự chi phối của thần kinh phó giao cảm các sợi cơ vòng thể mi co gây nên điều tiết khi nhìn gần. Ngược lại khi nhìn xa thần kinh giao cảm tác động lên cơ dọc thể mi gây điều tiết chủ động chứ không phải điều tiết thụ động do sự buông thả điều tiết đã được huy động trong thị giác nhìn gần [10], [25]. 1.1.2. Các phương pháp chẩn đoán tật khúc xạ 1.1.2.1. Các phương pháp chủ quan * Thử thị lực Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần. Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lưc vòng tròn hở Landolt là hai loại bảng tốt, chính xác. Đặc biệt là bảng thị lực vòng tròn hở thường dùng trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ, con giống giúp trẻ dễ nhận biết [4],[11],[16]. * Thử kính lỗ Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh TKX. Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ. Đường kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách: Đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị, ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị [4],[11],[16]. * Đồng hồ Parent Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Nếu bệnh nhân nhìn thấy đường kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn thị đều. Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơn giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán. Nhược điểm của đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân co quắp điều tiết [4],[11],[16]. * Kính khe Có thể xác định trục chính của loạn thị đều. Khi đặt đúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ hơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ[4],[11], [16]. * Trụ chéo Jackson Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Trụ chéo Jackson thường được dùng để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnh công suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [4],[11], [16]. 1.1.2.2. Các phương pháp khách quan * Máy đo khúc xạ tự động Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính, đo KX theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà. Máy sử dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ phía bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che mắt, đồng tử nhỏ dưới 2 mm. Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả rất nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số KX rõ ràng[4],[11], [16]. * Soi bóng đồng tử Đây là phương pháp đánh giá KX khách quan ra đời sớm nhất bởi F. Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng như kỹ thuật định lượng cụ thể cho các TKX. Người ta có thể soi bằng gương phẳng Folin hoặc máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm liệt điều tiết bằng nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 %[25],[17]. Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu, ngoài ra còn cho biết trục loạn thị. Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh [4],[11], [16]. * Giác mạc kế Javal-Schiotz Giác mạc kế Javal-Schiotz cho biết bán kính và công suất khúc xạ của giác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc, cả loạn thị đều và loạn thị không đều, xác định được hai kinh tuyến chính, xác định được công suất khúc xạ của từng kinh tuyến. Nhưng máy Javal không xác định cụ thể được loại loạn thị là loạn thị cận, viễn hay hỗn hợp [4],[11], [16]. * Đĩa Placido Đĩa Placido là một đĩa tròn phẳng có nhiều vòng tròn đồng tâm trắng và đen xen nhau. Một thấu kính lồi được đặt ở lỗ trung tâm đĩa. Đặt sau đầu bệnh nhân một đèn chiếu sáng vào đĩa. Người quan sát nhìn ảnh đĩa trên giác mạc qua lỗ trung tâm. Bản chất ảnh tuỳ thuộc vào sự đồng đều hoặc sự biến dạng của giác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc[4],[11], [16]. * Máy Humphrey chụp bản đồ giác mạc Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng tròn đồng tâm Placido. Bờ của từng vòng này được khảo sát chi tiết với khoảng 8000 điểm. Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi được tính toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho ra hình ảnh ba chiều của giác mạc[4],[11],[16]. 1.1.3. Đại cương về bệnh bong võng mạc. 1.1.3.1. Định nghĩa: Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biều mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang dưới võng mạc [1],[8],[13],[15],[18],[19],[21]. 1.1.3.2. Phân loại bong võng mạc: Có nhiều cách, theo A Urrets Zavalia Jr (1968), Bonner M. (1989) Chia ra: * Bong võng mạc nguyên phát (decollement primitive, decollement idiopathique) Gây ra do có một hay nhiều vết rách của biểu mô thần kinh. Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc nội sinh (decollement rhegmatogene). * Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc xuất tiết (Còn gọi là BVM nội khoa) do sụ rối loạn hàng rào máu võng mạc hay hắc võng mạc [5],[7],[8],[9],[20],[23]. 1.1.4. Các phương pháp điều trị bong võng mạc Điều trị BVM rất khó khăn, từ năm 1930 sau khi Gonin đưa ra thuyết BVM gây ra do sự hình thành một hoặc nhiều vết rách VM. Nguyên tắc điều trị là bịt được những vết rách đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong điều trị BVM. Những nguyên tắc của Gonin trong điều trị bong võng mạc là : - Phải khám tri tiết võng mạc bong, đánh giá mô tả tổn thương của võng mạc [...]... thị giác mạc sau mổ độn củng mạc nghiên cứu được tiến hành trên 125 mắt được phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp độn củng mạc, bệnh nhân được khám đánh giá thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu 2 tuần đã đưa ra nhận xét sự thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn 1/4 lớn hơn độ loạn thị sau phẫu thuật độn 2/4 có ý nghĩa thống kê[36] 1.2.1.2 Đai củng mạc: Cơ chế cho việc thay đổi khúc xạ có... cộng sự, khoa mắt, Đại học Y Fukui,Nhật Bản tiến hành Phân tích thay đổi hình thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân được phẫu thuật phối hợp đai-độn. Hình dạng giác mạc được đánh giá bởi bản đồ giác mạc và giác mạc kế tự động, khúc xạ được đo bằng máy đo khúc xạ tự động, trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A trước phẫu thuật. .. cộng sự, khoa mắt trường Đại học y Fukuoka, Nhật Bản nghiên cứu thay đổi hình dạng giác mạc sau mổ bong võng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc Nghiên cứu được thực hiện trên 89 mắt từ 88 bệnh nhân,những mắt này được chia 2 nhóm tương ứng với 2 phương pháp phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai.Các mắt nghiên cứu được đo khúc xạ giác mạc và bản đồ giác mạc trước phẫu thuật và sau phẫu. .. khúc xạ: Mắt có thay đổi khúc xạ khi chênh lệch giữa hai lần đo là 0,5D bằng máy đo khúc xạ tự động trước và sau phẫu thuật Thay đổi khúc xạ được chia 3 mức độ + Thay đổi Ýt: 0,5 - 0,75 D + Thay đổi trung bình: 1,00 - 2,00 D + Thay đổi nhiều: > 2,00 D 2.3.2.6.Đỏnh giỏ cỏc yếu tố liên quan: - Liên quan giữa tuổi với thay đổi khúc xạ - Liên quan giữa giới với thay đổi khúc xạ -Liên quan giữa tình trạng khúc. .. giữa tình trạng khúc xạ trước mổ với thay đổi khúc xạ -Liên quan thị lực sau mổ và thay đổi khúc xạ -Liên quan nhãn áp trước phẫu thuật và thay đổi khúc xạ -Liên quan độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật và thay đổi khúc xạ -Liên quan thay đổi trục nhãn cầu và thay đổi khúc xạ 2.4 Xử lý số liệu Số liệu được thu thập theo phần mềm Epidata, phân tích bằng chương trình SPSS 15.0 So sánh sự khác biệt giữa hai... cứu thay đổi trục nhãn cầu sau mổ bong võng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc Nghiên cứu được thực hiện trên 89 mắt từ 88 bệnh nhân,những mắt này được chia 2 nhóm tương ứng : nhóm 1 Phẫu thuật độn củng mạc, nhóm 2 – Phẫu thuật đai củng mạc. Các mắt nghiên cứu được đo trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật 1,3 và 6 tháng .Thay đổi khúc xạ cũng được khám như vậy .Thay đổi trục nhãn cầu phụ thuộc vào phương. .. với phẫu thuật cổ điển Đó là bong võng mạc do co kéo mà vùng bong đã lan qua hoàng điểm, bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng võng mạc khụng ỏp lại được bằng các biện pháp điều trị nội khoa, bong võng mạc có vết rách khổng lồ, bong võng mạc cú rỏch cực sau hay lỗ hoàng điểm, bong võng mạc có tổ chức hóa dịch kính, xuất huyết dịch kính nhiều[28], [30], [31], [35] 1.1.4.2.Các phương pháp. .. thường làm thay đổi độ cong giáp mạc [41] 1.2.2 Yếu tố làm thay đổi môi trường khúc xạ 1.2.2.1 Dịch kính: Sau phẫu thuật có thể gây xuất huyết dịch kính hoặc sắc tố dịch kính làm thay đổi môi trường dịch kính dẫn tới thay đổi khúc xạ [41] 1.2.2.2 Thể thuỷ tinh: Sau phẫu thuật thể thuỷ tinh thường bị đục làm ảnh hưởng đến điều tiết dẫn đến thay đổi khúc xạ [41] 1.2.3 Các yếu tố khác: Sau phẫu thuật đai-... trong chỉ định và về kỹ thuật có thể gây ra các tổn thương như bỏng võng mạc, phá hủy chức năng vùng hoàng điểm, thậm trớ cũn gõy bong võng mạc [7], [8], [9], [12], [13] 1.2 NHỮNG YẾU TỐ LÀM BIẾN ĐỔI KHÚC XẠ TRÊN MẮT MỔ BONG VÕNG MẠC BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐAI- ĐỘN CỦNG MẠC 1.2.1 Yếu tố làm biến đổi trục nhãn cầu, bán kính độ cong giác mạc, độ sâu tiền phòng 1.2.1.1.Độn củng mạc : Phẫu thuật độn có hiệu quả... trong bằng các loại Gaz, Silicon Trong thực tế tùy theo hình thái BVM, mức độ bong, vị trí bong, kích thước bong, vết rách võng mạc, tình trạng tăng sinh dịch kính võng mạc cũng như yếu tố khác … mà người ta lựa chọn kỹ thuật hợp lý trên nguyên tắc của Gonin.Theo các tác giả 70% bong võng mạc chỉ cần phẫu thuật cổ điển đơn giản, phẫu thuật từ phía ngoài củng mạc: Thăm khám đánh giá võng mạc bong, phát . hiện đề tài: Đánh giá sù thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc ” với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn củng mạc 2. Tìm. về bong võng mạc, chủ yếu về đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật [5],[7],[8],[12] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương. thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân đư- ợc phẫu thuật phối hợp đai-độn. Hình dạng giác mạc được đánh giá bởi bản đồ giác