BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Hướng dẫn khoa học : PGS.TS. LÊ MẠNH HÀ Sinh viên : NGUYỄN THỊ KIỀU OANH HUẾ, 2014 1 KÝ HIỆU VIẾT TẮT NSMTND : Nội soi mật tụy ngược dòng OMC : Ống mật chủ OGT : Ống gan trái OGP : Ống gan phải OGC : Ống gan chung CCVO : Cắt cơ vòng Oddi HSP : Hạ sườn phải CSTL : Cột sống thắt lưng 2 MỤC LỤC 3 PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta, số lượng bệnh nhân điều trị sỏi mật ở các bệnh viện là rất nhiều. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn ĐÌnh Hối đăng trên tạp chí y học 1997 đã tổng kết dựa trên 54 tài liệu thì tại các bệnh viện lớn tại Việt Nam từ những năm 1960-1990 mỗi năm có gần 2184 trường hợp sỏi đường mật phải phẫu thuật điều trị. Nếu như tất cả các cơ sở phẫu thuật trong toàn quốc có thống kê đầy đủ thì số liệu sẽ rất lớn.[2] Theo những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ 80- 90% những năm gần đây tỷ lệ có giảm đi nhờ siêu âm phát hiện các trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng tuy nhiên sỏi ống mật chủ là bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng tại chỗ cũng như toàn thân, dễ tái phát, ảnh hưởng nhiều tới cuộc sống bệnh nhân. Tại bệnh viện trung ương Huế, tỷ lệ mổ cấp cứu chiếm 20% và tỷ lệ tử vong còn 2% [1] Dựa vào bản chất, sỏi mật ở nước ta hiện nay thường gặp nhất là sỏi sắc tố mật, muối mật và sỏi cholesterole, trong đó chủ yếu là sỏi sắc tố mật , muối mật liên quan nhiều tới vai trò của giun đũa.[6] Trước đây, phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp cổ điển để điều trị bệnh lý sỏi đường mật và hiện nay trên cả nước có nhiều cơ sở y tế đã thực hiện phương pháp này. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là quy trình mổ phức tạp, dễ sót sỏi và vì vậy người bệnh có thể phải chịu nhiều lần phẫu thuật , thời gian nằm viện lâu và có nhiều biến chứng sau mổ. Với sự ra đời và phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật nội soi trong những năm gần đây vào trong vấn đề điều trị sỏi đường mật đã khắc phục được phần nào những nhược điểm của phương pháp phẫu thuật kinh điển. Phương pháp lấy sỏi ống mật chủ qua đường nội soi ngược dòng ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) được thực hiện tại bệnh viện Trung ương Huế và BV trường ĐHYD Huế trong nhiều năm nay và ngày 4 càng được hoàn thiện giúp cho bệnh nhân tránh được cas mổ hở phức tạp và thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn các phương pháp khác. Tuy nhiên phương pháp này có những chỉ định riêng và các biến chứng cũng đã được ghi nhận. Những năm trước đây cũng đã có một số đề tài nghiên cứu về kỹ thuật này nhưng với sự phát triển và cải tiến về phương tiện, kỹ thuật cũng như nhu cầu của bệnh nhân thì đã có sự mở rộng chỉ định cũng như sự thay đổi kết quả bước đầu của phương pháp điều trị này mà gần đây chưa có đề tài nghiên cứu nào đề cập tới . Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :” Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng 2. Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng 5 PHẦN II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. Sơ lược lịch sử bệnh lý sỏi mật: Sỏi mật là bệnh đã được phát hiện từ rất lâu đời, bằng chứng khảo cổ học đã phát hiện được sỏi mật ở một phụ nữ Ai Cập chết cách đây trên 2000 năm. Vào thế kỷ XV, XVI, các triệu chứng lâm sàng của viêm túi mật, sỏi mật , vàng da tắc nghẽn được ghi nhận trong y văn. Đến thế kỷ XVIII với sự tiến bộ của ngành y học hiện đại đã giúp con người hiểu rõ hơn về căn bệnh này. Năm 1877, Charcotte đã mô tả tam chứng kinh điển : đau bụng, sốt, vàng da đồng thời cũng nêu lên được mối quan hệ mật thiết giữa sỏi mật và nhiễm khuẩn, tam chứng đó được mang tên ông ( tam chứng Charcotte) và cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển trong bệnh lý sỏi mật Năm 1891, G.Hartman đã phát hiện được vi khuẩn ở trong đường mật Cùng với sự phát hiện nhiều hơn về bệnh lý sỏi mật, các phương pháp điều trị cũng được đưa ra và ngày càng hoàn thiện Năm 1876, John Bobbs đã tiến hành mổ hở cắt túi mật Năm 1822 Anghen Buck và Kummel mổ mở ống mật chủ Năm 1888 Rieiedel mổ nối ống mật chủ tá tràng Năm 1897 H.Kehr đã sáng chế ống dẫn lưu hình chữ T áp dụng trong dẫn lưu ống mật chủ trong mổ hở lấy sỏi đường mật, ngày nay được gọi là sonde Kehr Năm 1968, William S.Mccune và cộng sự tại đại học George Wasington đã chụp hình ống mật tụy bằng quang tuyến có tên tiếng anh là Endoscopic Retrograde Cholangio Pancretography viết tắt la ERCP Năm 1973, tại Nhật Bản Kawai đã thực hiện kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi đường mật, đây là một bước ngoặt lớn trong điều trị bệnh lý mật tụy. Tại Việt Nam , nội soi mật tụy ngược dòng được thực hiện đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân ( TP Hồ Chí Minh) năm 1993 Bệnh viện Trung ương Huế thực hiện kỹ thuật này vào năm 1998 6 7 II. Giải phẫu , sinh lý đường mật và các vùng lân cận: 1. Đặc điểm giải phẫu gan mật: Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng nhưng lại liên quan nhiều với thành ngực. Về sinh lý, gan là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết (tiết ra mật) Gan có màu nâu đỏ, trơn bóng, mật độ chắc nên dễ bị nghiền nát và dễ vỡ trong trường hợp chấn thương và khi vỡ thì chảy máu rất nhiều. Ở người chết gan nặng 1500g. Người sống thì nặng khoảng 2300g do có chứa nhiều máu. Về kích thước gan có bề ngang trung bình 28cm, bề trước sau trung bình khoảng 18cm, bề cao trung bình 8cm [7]. Mật được gan tiết ra từ tế bào gan , theo sự dẫn lưu tù các vi mật quản từ nhỏ tới lớn dần rồi đổ vào các ống hạ phân thùy và phân thùy tiếp tục tới các ống gan trái , phải và đổ vào ống gan chung, sau khi đi qua vị trí túi mật được đổi tên thanh ống mật chủ (OMC). Mật một phần được dự trữ tại túi mật, túi mật và ống túi mật (OTM) sẽ được đổ vào thượng lưu ống mật chủ cùng với ống gan chung (OGC),OMC đổ vào tá tràng chung với ống tụy lớn tại bóng Vater [8]. Ống gan, OMC được gọi là đường dẫn mật chính. Túi mật ,OTM gọi là đường dẫn mật phụ. Đường mật ngoài gan gồm OMC, OGC, OTM và túi mật Ống phân thùy trước hơp lại với ống phân thùy sau thành ống gan phải (OGP). Ống mật phân thùy sau vòng ra phía sau cuống phân thùy trước rồi ra trước tĩnh mạch của phân thùy sau tạo nên quai Hjortsjo, năm 1931 tác giả Hjortsjo nghiên cứu giải phẫu đường mật trong gan bằng cách tiêm chất dẻo vào các ống mật để tìm hiếu sự phân chia các đường ống này trong gan. Ống mật phân thùy trước gồm hai nhánh gần như thẳng đứng và nhận cách nhánh nằm ngang, OGP ngắn hơn ống gan trái (OGT), có chiều dàitrung bình 9mm, và có nhiều bất thường vê giải phẫu vì vậy ít có giá trị về mặt phẫu thuật, OGT dài hơn OGP, có chiều dài trung bình 20mm, được hợp bởi ba ống mật của phân 8 thùy giữa và phân thùy bên, OGT nằm nông sát tổ chức gan , không nằm sâu trong nhu mô như OGP và có giá trị đặc biệt về mặt phẫu thuật, có thể áp dụng nối mật tiêu hóa tròn các trường hơp OMC bị chít hẹp[9]. OGC được hình thành do OGP và OGT hợp với nhau và nằm theo bờ tụ do của mạc nối bé có độ dài trung bình 2-4cm, đường kính khoảng 5mm,khi gặp OTM đổ vào hợp thành ống mật chủ OMC đi từ bờ trên tá tràng tới phần sau trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng. Người ta chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Nhú tá lớn, OMC đổ vào bóng Vater cùng với ống tụy chính ( ống Wirsung) gặp trong 50% trường hợp, Nơi đây có cơ vòng Oddi để điều chỉnh sự bài tiết dich mật và dịch tụy vào tá tràng. Nếu không có bóng gan tụy , OMC và ống tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một hay hai lỗ riêng biệt.[9] Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan và không được phúc mạc che phủ. Túi mật có hình quả lê , dài 8cm, chỗ rộng nhất 3cm và có 3 phần: phần đáy, phần thân và phần cổ túi mật. Phần cổ phình ra thành túi Harman va tiếp nối với OTM 2. Giải phẫu tá tràng: Tá tràng nằm sát sau thành bụng, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống, gồm 4 phần: - Phần trên: tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng , phần trên nằm ngang hay chếch ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng (ĐSTL) I, ngay dưới gan - Phần xuống: chạy thẳng dọc bờ phải ĐSTL III, , giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng lên 9 - Phần ngang: vắt ngang qua CSTL, từ phải sang trái, ngang mức gian đốt III, IV đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới - Phần lên: chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ Tá tràng dài 25cm, đường kính từ 3-4 cm. Phần đầu phình to thành hành tá tràng, phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp nơi có động mạch mạc treo tràng trên Mặt trong tá tràng cần lưu ý một số thành phần: - Nhú tá lớn: gai hình nón ở mặt trong phần xuống ,50% rỗng ở giữa gọi là bóng Vater, đổ vào bóng là OMC và ống tụy chính - Nhú tá bé, nằm trên nhú tá lớn 3cm, đỉnh có lỗ thông với ống tụy phụ.[10][11] [9]. 3. Giải phẫu học nhú tá lớn: Năm 1962 Dowlty và cộng sự tìm thấy chiều dài nhú thay đổi từ 1-7mm, trung bình 3mm và đường kính thi từ 3-8mm, trung bình 4mm. Vị trí nhú tá lớn có vài sự khác biệt tùy theo tác giả nghiên cứu, tuy nhiên đa số là đổ vào đoạn D2 tá tràng.[12] 4. Cơ vòng Oddi: Theo những nghiên cứu của BARRAYA, cơ vòng Oddi có thể chia nhỏ ra làm 3 phần, gần giống với đầu tận của cây bút chì: - Cơ vòng dưới: được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì) - Cơ vòng giữa: tạo bởi phễu mật (mặt vát cây bút chì) - Cơ vòng trên: chỗ nối với OMC( chỗ nối mặt vát và thân) 10 [...]... tr13-17 34 Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu đề tài Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng 1 2 A B Phần hành chính: Họ và tên bệnh nhân: Tuổi : Ngày vào viện: Bệnh viện: Số vào viện: Địa chỉ ( ĐT nếu có): Nghề nghiệp: Dân tộc: Trình độ học vấn Ngày nhập viện: Số vào viện Ngày làm thủ... mê nội khí quản và đặt đúng tư thế trên bàn Xquang,sau đó đặt ngáng miệng vào giữa hai hàm răng và cố định bằng dây chun vòng phía sau đầu Bước 1: tiếp cận nhú tá lớn - Đưa ống soi vào đương miệng, đầu ống soi gập xuống tương xứng với độ cong của lưỡi và hầu họng rồi đẩy nhẹ ống soi vào thực quản thì có thể thay đổi tư thế - bệnh nhân theo độ sấp, nghiêng hoặc gập cổ nhẹ Các khảo sát nội soi: Thực quản:... hơi, qua lỗ cơ vòng bóng gan- tụy đã cắt một cách dễ dàng Bước 3: lấy sỏi Sau khi cắt cơ vòng Oddi, đưa rọ lấy sỏi Dormia vào để lấy sỏi ra Đầu tiên luồn rọ qua lỗ nhú vào OMC vượt quá vị trí viên sỏi, tiếp theo mở bung rọ kéo lui ra để bắt sỏi Quá trình này lắc nhẹ để viên sỏi lọt vào, siết rọ và lôi ra khỏi ống mật qua cơ vòng đã cắt Khi sỏi được lấy ra khỏi OMC qua cơ vòng , rọ phải bung ra để nhả sỏi. .. Sơn(1993), sỏi ống mật chủ , Bệnh học ngoại khoa tập 2, nxb y học, Hà Nội, tr 59-64 16 Bộ y tế (2008), “ sỏi ống mật chủ , ngoại bệnh lý tâp 1,NXB y học , Hà Nội 17 Nguyễn Đức Ninh(1985), Sỏi mật và biến chứng cấp cứu , Chuyên khoa ngoại, NXB y học , tr90-118 18 Nguyễn Dương Quang, “Bệnh lý ngoại khoa gan mật , NXB y học, Hà Nội, tr64-90 19 Lê Quang Quốc Ánh(2002),”Vai trò chủa nội soi ngược dòng trong... thuật Hà Nội, tr 22-34 10 Đặng Anh Toàn(2004), “đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng tại bệnh viện Trung ương Huế”, luận văn chuyên khoa II, Huế 11 Tôn Thất Bách, Nguyễn Duy Huề, Trần Bình Giang, Nguyễn Thanh Long(2005), “ Giải phẫu đường mật , Phẫu thuật gan mật, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr72-74 12 Lê Quang Quốc Ánh(1998), “ nghiên cứu ứng dụng nội soi ngược dòng. .. rửa đường mật trong trường hợp cò sỏi Trước khi rút Kerh, bệnh nhân thường được chụp đường mật qua Kerh hoặc kết hợp với siêu âm để đánh giá lại lưu thông mật ruột 2.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nối mật tiêu hóa, chỉ định trong sỏi tái - phát, sót sỏi sau mổ, hẹp cơ vòng Oddi, bệnh nhân phải mổ nhiều lần 2.3 Phương pháp tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật và sau phẫu thuật 2.4 Lấy sỏi bằng phương... phương pháp nội soi ngược dòng ERCP và cắt cơ vòng Oddi: Lịch sử: Năm 1945, bác sĩ Lee Gillette đã dùng máy nội soi ống cứng bán gập soi đến tá tràng qua nhú Vater chụp được hình ảnh đường mật và thấy sỏi trong túi mật Dù nghiên cứu không được công bố nhưng ông có thể được xem là người đầu tiên làm điều này mà trước đó chưa có ai làm được Năm 1958, Hirschowitz và cộng sự giới thiệu ống nội soi mềm, thấy... thước và cuối cùng tạo thành sỏi mật. [6][14] Gan bài tiết mật liên tục, trung bình từ 700-800ml/24h Mật trong gan loãng hơn mật ở túi mật vì mật dự trũ tại túi mật do thành túi mật tái hấp thu lại một phần nước và điện giải làm mật có màu sẫm hơn, đục hơn mật ở trong gan Túi mật và các cơ Lusken, cơ ODDI cũng tham gia tống mật xuống tá tràng Túi mật bình thường chứa 30-90ml mật, khi có hiện tượng tắc mật, ... tá tràng”, Nội soi tiêu hóa, NXB Y học Hà Nội, 135-145 22 Nguyễn Khánh Trạch(2001), “Phương pháp lấy sỏi- giun đường mật bằng kỹ thuật nội soi ngược dòng , Nội soi tiêu hóa, NXB Y học Hà Nội 182-192 23 Trần Như Nguyên Phương(2010), Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ , Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Huế Tài liệu Tiếng Anh 24 Hui C.K.,Lai K.C, Yuen M.F, Lai... U thì hình ảnh ống môn vị hiện ra từ từ như mặt trời mọc và ống soi có thể vào tá tràng nhẹ nhàng Khi vặn nút U đầu ống soi quay ngược lên trên thì kết hợp quan sát đáy vị , tâm vị từ phái dạ dày dễ dàng 26 - Ống soi môn vị: khi soi đến môn vị do lúc này ống soi khá dài nằm dọc theo bờ cong lớn nên vặn nút D và nút R đầu ống soi tự động tiến vào tá tràng mà không cần phải đẩy, khóa nút R , vặn nút . :” Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định lấy sỏi ống mật chủ. ống mật chủ qua nội soi ngược dòng 2. Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng 5 PHẦN II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. Sơ lược lịch sử bệnh lý sỏi mật: Sỏi mật là bệnh đã. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ