1 Đặt vấn đề Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm được tiến hành thường xuyên trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cấp cứu nói riêng . Trào ngược vào phổi là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của gây mê toàn thân .Tỷ lệ trào ngược vào phổi trong gây mê chiếm từ 1/10000- 1.5/1000 [2],[21], [29],[34],[42] ] . Trong mổ cấp cứu tỷ lệ này tăng lên nhiều khoảng 1/895- 1/385 [2],[34], [59] . Đây cũng là một trong những nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp tử vong do gây mê 3%-70% [2], [42], [59]. Năm 1946, Mendelson đã báo cáo 66 trường hợp trào ngược ở phụ nữ có thai khi tiến hành gây mê toàn thể [25]. Báo cáo này sau đó được tổng kết thành hội chứng trào ngược dịch acid (hội chứng Mendelson). Năm 1974, Shirley và Robert [66] đưa ra thuật ngữ “nguy cơ” và xác định các bệnh nhân có “nguy cơ” khi thể tích dịch dạ dày > 25ml và pH < 2.5 trước gây mê toàn thân. Nhiều biện pháp đã được nghiên cứu để dự phòng trào ngược. Khởi mê nhanh kết hợp nghiệm pháp Sellick, kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày là biện pháp cơ bản để dự phòng trào ngược. Thể tích dịch dạ dày < 25 ml và pH > 2.5 đã trở thành mục tiêu cụ thể của các biện pháp dự phòng trào ngược vào phổi . Nhiều thuốc đã được nghiên cứu để kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày . Các thuốc sử dụng đường uống nh cimetidin loại sủi (Tagamet), kháng acid nh citrate natri 0,3M , alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dày sau 15-20 phút nhưng do sử dụng đường uống nên rất khó được thực hiện trong cấp cứu . Các thuốc này được sử dụng chủ yếu trong gây mê sản khoa . Sù ra đời của các thuốc ức chế bơm proton như omeprazon , labeprazon , lanzoprazon đã làm thay đổi bộ mặt trong điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng nhưng những thuốc này có thời gian chờ tác dụng kéo dài, hiệu quả ổn định sau 5-7 ngày không thích hợp trong cấp cứu . Ranitidine là một thuốc kháng 2 histamin-2 được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng dự phòng và diều trị viêm loét dạ dày tá tràng [3]. Do có tác dụng mạnh hơn, thời gian hấp thu nhanh chóng, hiệu quả kéo dài và Ýt tác dụng phụ hơn cimetidine nên ranitidine đã dần thay thế cimetidine trong lâm sàng điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng cũng như dự phòng trào ngược [4], [33], [32], [35], [18], [36], [48], [24], [39]. Thuốc đã được FDA khuyến cáo dùng dự phòng trào ngược cho bệnh nhân có “nguy cơ” cần gây mê toàn thể. Nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Việt Đức cho thấy ranitidine có tác dụng làm tăng đáng kể pH dịch dạ dày . Tuy nhiên với liều ranitidine 100 mg dùng trong nghiên cứu , tỷ lệ bệnh nhân còn pH < 2.5 là 50% sau 1 giê tiêm thuốc , thời gian chờ tác dụng tối ưu sau 2-3 giê [2] . Theo khuyến cáo có thể sử dụng ranitidine liều 200 mg tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu quả của ranitidine với liều 100 mg hoặc 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng ” với mục tiêu : 1. So sánh hiệu quả giữa ranitidine liều 100 mg và 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng . 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các liều ranitidine nói trên . 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu và sinh lý dạ dày [7],[8] 1.1.1 Giải phẫu dạ dày Dạ dày là đoạn co giãn to nhất của ống tiêu hoá nối thực quản ruột. Dạ dày gồm có: tâm vị, điểm nối giữa dạ dày và thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị, lỗ này có nếp niêm mạc tạo thành van barkov, phình vị là phần cao nhất của dạ dày hình chỏm cầu thường xuyên có một túi khí, tiếp theo là thân vị, hang vị và môn vị. Thể tích dạ dày thay đổi lúc no hay đói từ 2- 2.5 lít. Mặt trong của dạ dày có những nếp gấp tạo thành rãnh, ở đây có nhiều đường bài xuất của các ống tuyến đổ vào [8]. 1.1.2. Thành phần dịch vị Dịch vị là sản phẩm bài tiết của tuyến dạ dày. Ngoài những tuyến bài tiết nhầy nằm hoàn toàn ở bề mặt trong của dạ dày. Niêm mạc dạ dày còn có hai tuyến ống rất quan trọng đó là tuyến dạ dày và tuyến môn vị. • Tuyến dạ dày: nằm ở vùng thân và đáy dạ dày bài tiết HCl, pepsinogen và yếu tố nội. • Tuyến môn vị: nằm ở hang vị bài tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, đôi khi cũng tiết một Ýt pepsinogen và hormon gastrin. Dịch vị được bài tiết suốt ngày đêm (khoảng 50ml/giờ) tiết nhiều trong bữa ăn. Dịch vị tinh khiết là chất lỏng trong suốt, quánh, pH =1, thành phần chính gồm các enzim tiêu hoá, acid HCl và yếu tố nội. *) Nhóm các enzym tiêu hoá 4 Pepsin được tế bào chính bài tiết dưới dạng chưa hoạt động là pepsinogen. Trong quá trình tiêu hoá pepsinogen được hoạt hoá bởi HCl tạo nên pepsin và chính pepsin vừa đuợc tạo nên sẽ cùng HCl hoạt hoá tiếp những phân tử pepsinogen khác. Pepsin phân giải protid thành chuỗi polipeptid gọi là proteoza và pepton (10-12 acid amin), nó còn tiêu huỷ collazen tạo điều kiện cho các men tiêu hoá khác thấm sâu vào khối thức ăn. *) Nhóm các chất vô cơ: Acid HCl do tế bào viền tiết ra, nhằm tạo pH cần thiết cho việc hoạt hoá pepsin và sự hoạt động của pepsin với pH tối thuận, HCl phá vỡ vỏ bọc của những sợi cơ, thuỷ phân cellulose, và sát khuẩn trong thức ăn, Ngoài ra HCl còn tham gia vào sự bài tiết vận dộng đóng mở môn vị, tâm vị. Các chất vô cơ khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua nhưng Ýt. *) Các chất nhầy: Bản chất hoá học là glucogen và mucopolysacarit do tế bào cổ tuyến bài tiết tạo nên một màng nhầy làm cho sù di chuyển của khối thức ăn trong dạ dày dễ dàng, đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày truớc các tác nhân hoá học. *) Yếu tố nội: bản chất là mucoprotein rất quan trọng với hấp thu vitamin B12 *) Gastrin bản chất là glyprotein trong niêm mạc dạ dày có khả năng gắn với Fe2+ [8]. 1.1.3. Vận động của thực quản - dạ dày 1.1.3.1. Sự nuốt: là 1 hiện tuợng sinh lý học phức tạp xảy ra qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn nuốt chủ động. - Giai đoạn hầu. - Giai đoạn thực quản. 5 Nhiều đặc điểm của hệ thống tiêu hoá giúp cho việc tránh trào ngược thức ăn vào trong khí quản. Trong giai đoạn đầu, giai đoạn nuốt chủ động, thức ăn di chuyển từ miệng xuống hầu nhờ sự cử động của luỡi và vòm miệng. Khi thức ăn đến hầu họng thì toàn bộ quá trình tiếp theo là thụ động. Sự kích thích các vùng receptor xung quanh hầu làm khởi xướng cho giai đoạn hầu họng, trong giai đoạn đó khẩu cái mềm di chuyển lên trên để bảo vệ thức ăn không bị sặc qua lỗ mũi sau. 1.1.3.2. Vận động của dạ dày: Dạ dày có 3 chức năng chính: 6 - Chứa thức ăn. - Trộn thức ăn với các dịch tiêu hoá. - Co bóp dồn thức ăn xuống ruột. Thành dạ dày không quá rắn chắc có thể phình ra, bình thường dạ dày có thể chứa được 100-1500ml thức ăn. Trường hợp đặc biệt có thể chứa 6000ml [8], [55]. Dạ dày co bóp khoảng 20giây/lần, sự co bóp Êy giúp cho việc trộn các chất trong dạ dày. Các thành phần đã được trộn này được dạ dày co bóp (yếu nhưng đủ) đẩy thức ăn từ phình vị đến hang vị. Ở đây các sóng nhu động mạnh hơn xuất hiện khoảng 20giây/lần (có thể tới 50-70cm nước). Đây là những sóng đầu tiên chịu trách nhiệm đẩy thức ăn xuống ruột [56], [29], [20], [39]. 1.2. Sự rỗng của dạ dày 7 Thời gian cần thiết để thức ăn di chuyển qua dạ dày là rất quan trọng đối với các nhà gây mê. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự làm rỗng của dạ dày nên để dự đoán là dạ dày của bệnh nhân rỗng hoàn toàn là rất khó khăn. Sự đau đớn, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, thuốc mê đều có thể làm chậm thời gian làm rỗng của dạ dày [39], [41], [51]. Các thức ăn rắn trôi chậm hơn so với dịch lỏng, thức ăn nhiều calo trôi chậm hơn các thức ăn Ýt calo. Các thành phần tăng áp lực thẩm thấu hoặc giảm áp lực thẩm thấu trong dạ dày đều di chuyển chậm hơn bình thường. Gastrin và motilin các chất phó giao cảm kích thích nhu động dạ dày trong khi colectystokinin ức chế nhu động dạ dày [29], [56]. Gastrin và motilin cũng có ảnh hưởng quan trọng khác, gastrin kích thích tiết dịch vị và làm tăng sự co bóp của cơ tâm vị và làm giãn môn vị, motilin làm tăng trương lực cơ thắt tâm vị. Các bệnh như tiểu đường, phù, loét dạ dày, viêm ruột, béo phì, ngay cả rối loạn điện giải cũng làm giảm nhu động dạ dày [10]. Ở bệnh nhân bình thường thức ăn trong dạ dày di chuyển vào tá tràng sau từ 4-6 giê. Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uống hoàn toàn trong thời gian Êy dịch dạ dày vẫn tiếp tục được tiết ra khoảng 50ml/giờ và tình trạng chấn thương, đau đớn, lo lắng, sử dụng các thuốc an thần giảm đau, các bệnh lý, các tật ổ bụng đÒu được xem như nguyên nhân làm ức chế sự làm rỗng của dạ dày. Vì vậy để xác định thời điểm dạ dày rỗng hoàn toàn sau bữa ăn một cách tuyệt đối là gần như không thể, một số bác sĩ quan sát được một số bệnh nhân nôn ra thức ăn chưa được tiêu hoá sau 24h sau bữa ăn []. 1.3. Trào nguợc phổi: 1.3.1. Định nghĩa trào ngược phổi: [42] Trào ngược là một quá trình mà trong đó dịch dạ dày trào qua cơ thắt tâm vị vào thực quản và tiếp tục vào vùng hầu họng. Khi thanh quản hoạt động không tốt sự trào ngược dịch dạ dày vào phổi có thể xảy ra. 8 Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn. Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn. Cơ chế đáp ứng bảo vệ tránh trào ngược nằm ở cơ thắt tâm vị, hoạt động bình thường cơ này sẽ bảo vệ không cho các thành phần lọt từ dạ dày lên thực quản. Sự hoạt động của cơ thắt tâm vị đóng vai trò rất quan trọng trong gây mê. Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên, cơ thắt tâm vị, van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này chống lại sự trào ngược dịch dạ dày lên thực quản.[], [] 9 • Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực co cơ ổn định, bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40 -100 mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2 – 4 cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu tới cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0.2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu họng bằng phản xạ co lại khi căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực quản. • Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản rồi xuống cơ thắt tâm vị. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt và kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc 3-5 cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống. 10 • Cơ thắt tâm vị: có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực quản. Cơ thắt tâm vị có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt tâm vị giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt tâm vị cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh. • Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị Ðp vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn. • Khi cơ thắt tâm vị không giãn ra đúng lúc viên thức ăn đi tới thì việc tống thức ăn bị cản trở, thức ăn bị giữ lại hàng giờ trong thực quản hoặc tăng độ acid trong dạ dày làm cơ thắt thực quản dễ mở ra gây hiện tượng trào ngược. 1.3.2. Nôn: [25] Trung tâm nôn ở tuỷ sống tiếp nhận các xung lực ở hầu hết các vùng của ống ruột non và các vùng receptor hoá học trong tuỷ sống. Các đáp ứng vận động từ các dây thần kinh V, VII, IX, X đến ống tiêu hoá trên và đến cơ hoành, cơ thành bụng. Các thuốc và các vận động nhanh của cơ thể gây nôn do kích thích các vùng có tính chất khởi động. Các kích thích mang tính tâm lý như: mùi khó chịu, các ý nghĩ, hành động làm phiền kích thích các trung tâm ở vỏ não và những kích thích này sẽ có ảnh hưởng trực tiếp tới trung tâm nôn. Quá trình nôn đuợc mô tả như sau: - Thở sâu [...]... ti ph ng m cp cu 2.4.3 Quy trỡnh xột nghim 100 bnh nhõn tiờu chun c chn vo nghiờn cu , chia thnh 3 nhúm 1 cỏch ngu nhiờn : Nhúm 1 : Dựng mt liu ranitidine (Zantac)10 0mg pha trong NaCl0,9% va 20ml tiờm tnh mch chm trong 10 ph t Nhúm 2: Dựng mt liu ranitidine (Zantac) 20 0mg pha trong NaCl 0,9% va 20ml tiờm tnh mch chm trong 10 ph t Nhúm placebo: Tiờm 20ml NaCl 9 tnh mch chm cng trong vũng 10 ph t... ng mnh nht sau khi tro ngc dch acid S ph hu mụ gõy ra ph hu lp surfactant, tn thng ph nang v xp phi S mt dch th ph t xy ra do bng phi v tn thng phi tng hp cú th gõy thiu khi lng tun hon v tt huyt ỏp Tng ỏp lc ng mch phi cng cú th xut hin nhanh hu ht l hu qu ca phn x co mch khi thiu oxy [22] [42], [47] *) Dch khụng acid: V mụ hc, khi phi tip xỳc vi dch hớt vo vi pH > 2,5 thỡ ít thy s bt thng, thnh thong... 30 ph t tiờm thuc tin hnh hỳt dch d dy qua sonde khi bnh nhõn nm nga v t th nghiờng trỏi nu tỡnh trng bnh lý ca bnh nhõn cho ph p o pH dch d dy ln 1 (T 0) bng mỏy o pH b tỳi ca hóng Hanna instrument Khi mờ nhanh cú Sellick Yờu cu phu thut viờn xỏc nh v trớ ỳng ca sonde d dy Tip tc lấy mu ri o pH dch d dy ti cỏc thi im 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, 6 giờ sau tiờm thuc 2.4.4 Phng ph p o pH : Cú nhiu phng ph p... 14.0 pH 0.1 pH 0.1 pH 0.1 pH 0- 50C hai im thụng qua nút tinh chnh im bự v 36 Dch cn o l dch d dy nờn tin hnh hiu chun acid cho cỏc ph p o di pH 7 - Nhỳng in cc vo dung dch m pH 7.01 - Dựng tua vớt c cp theo mỏy, vn nỳt hiu chun pH n khi mn hỡnh hin th 7.0 - Ra in cc bng nc ra v nhỳng tip vo dung dch dm pH 4.01 - Dựng tua vớt nh c cp theo mỏy, vn nỳt hiu chun pH n khi mn hỡnh hin th 4.0 o pH ca... 45-60 ph t sau dựng thuc vi bt kỡ ng s dng no: ng ung, ng tiờm bp hay tiờm tnh mch [17], [34], [21] 20 Hỡnh 1.3 C ch tỏc dng ca thuc c ch Histamin-2 Ranitidine l mt thuc khỏng H2 mi hn cú cu trỳc hoỏ hc khỏc cimetidine nhng hiu qu tng t cimetidine lờn d dy Paul W Harris v cng s nm 1984 [48] so sỏnh hiu qu ca ranitidine liu 5 0mg v 10 0mg v cimetidine 30 0mg vi kt qu vt tri ca ranitidine liu 10 0mg so... bnh nhõn ang dựng cỏc thuc h morphin tt c nhng bnh nhõn ny phi c xem l tim tng b tro ngc dch d dy- phi 12 Hỡnh 1.1 Cỏc iu kin gõy tro ngc 1.3.4 Nguy c: nh ngha ca thut ng cú nguy c s dng trong trng hp tro ngc dch d dy c Roberts 1 2 3 4 5 Dịch chứa trong dạ dày áp lực dạ dày thắng cơ thắt tâm vị Lợng dịch trào ngợc đủ lớn Trào qua thanh quản Ph i tổn thơng v Shirley a ra s dng nm 1974 n nay vẫn cũn... qu trong khi liu 5 0mg cho 68% hiu qu tng pH >2.5 v th tớch dch d dy < 25ml Nghiờn cu ca Maltby [33] nm 1987 100 bnh nhõn m phiờn ung 15 0mg ranitidine cú hoc khụng cho thy ch 4% bnh nhõn cú pH < 2.5 v 12% bnh nhõn cú th tớch dch d dy > 25ml k c bnh nhõn cú dựng cựng 150ml nc hoc dch trong Nm 1990 ụng tin hnh mt nghiờn cu khỏc so sỏnh hiu qu ca ranitidine s dng mt mỡnh v khi kt hp ranitidine vi 30ml... mui citrat 0.3M hoc 1 0mg hoc metoclopramide [15] hoc c 2 loi trờn Kt qu l nhúm ch dựng ranitidine cú hiu qu tng pH dch d dy > 2.5 v gim th tớch dch d dy < 25ml hn 95% bnh nhõn, cỏc nhúm phi hp cỏc thuc khỏc cũng cho kt qu tng t [33], [32], [35] Khi so sỏnh hiu qu ca ranitidine liu 5 0mg v omeprazole 4 0mg ng tnh mch Archana [40] thy 92.5% bnh nhõn u cú pH dch d dy > 2.5 nhúm Ranitidine v 97.5% nhúm... ngui lm nghim ph p Sellick, ngui th ba tiờm thuc khi mờ - Khụng tin mờ, cho bờnh nhõn th oxy 100% qua mask trong vũng 3-5 ph t hoc hớt sõu 3-5 ln vi oxy 100 % - Tiờm thuc khi mờ nhanh (< hn 1 ph t) theo th t sau : Fentanyl liu thp 1-2 mcg/kg nu cn thiopental (2- 3mg/ kg), hoc propofol(1.5- 2mg/ kg), hoc ketamin (trong trng hp ri lon huyt ng nng) succinylcholin ( 1- 2mg/ kg), hoc rocuronium ( 1mg/ kg) - Khụng... vt quỏ mc nhỳng cc i, - Khuy nh v i kt qu o n nh Hng thỏng chỳng tụi tin hnh hiu chun mỏy o pH b tỳi vi mỏy o pH ca ph ng ph n tớch trng i hc Dc H Ni Hỡnh 1.4 Mỏy o pH b tỳi v cỏc dung dch chun 2.4.5 Gõy mờ : Tt c cỏc bnh nhõn u c vụ cm bng phng ph p gõy mờ ni khớ qun theo ph c sau : Khi mờ nhanh kt hp nghim ph p Sellick . “ Đánh giá hiệu quả của ranitidine với liều 100 mg hoặc 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân ph u thuật cấp cứu bụng ” với mục tiêu : 1. So sánh hiệu quả giữa ranitidine. ranitidine liều 100 mg và 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân ph u thuật cấp cứu bụng . 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các liều ranitidine nói trên . 3 Chương. nhịn ăn cho bệnh nhân mổ cấp cứu. Bên cạnh đó tính chất cấp cứu của ph u thuật, tình trạng bệnh nhân làm cho nhiều tác giả coi tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu đều là bệnh nhân dạ dày đày dù