ĐẶT VẤN ĐỀ Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được xem là lĩnh vực phát triển nhanh và mạnh nhất của y học vào cuối thế kỷ 20. Việc áp dụng kích thích buồng trứng kết hợp với các phương pháp hỗ trợ sinh sản đã làm tăng tỷ lệ có thai lên đáng kể trong các chu kỳ điều trị vô sinh, trong đó có đa thai [11]. Đa thai là kết quả không mong muốn của người làm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Nhiều biện pháp đã được thực hiện để làm giảm tỷ lệ đa thai như giảm liều thuốc kích thích buồng trứng, thay đổi phác đồ kích thích buồng trứng, giảm số phôi chuyển vào buồng tử cung… Tuy nhiên, đa thai vẫn khó tránh khỏi ở các chu kỳ có hỗ trợ sinh sản [11]. Mà đa thai là tình trạng thai nghén có nguy cơ cao, nó có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ sơ sinh, các biến chứng thai kỳ ở mẹ, thay đổi tâm lý và các vấn đề kinh tế xã hội khác [19], [22], [24], [26], [61]. Hạn chế đa thai là một trong những mối quan tâm hàng đầu của những người làm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nhất là trong điều kiện phương tiện chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ở Việt Nam hiện nay. Giảm thiểu phôi được xem là một phương pháp hiệu quả để giảm các nguy cơ cho mẹ và con trong các thai kỳ đa thai. Kỹ thuật giảm thai được báo cáo đầu tiên vào năm 1986 do Dumuz và Dury tiến hành trên 15 phụ nữ mang từ ba thai trở lên. Ở Việt Nam, Nguyễn Viết Tiến [26] lần đầu tiên đã thực hiện thành công kỹ thuật giảm thiểu phôi chọn lọc tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2000. . Từ đó đến nay, kỹ thuật này ngày càng được hoàn thiện, chuyên môn hoá cao để hạn chế tối đa các biến chứng của đa thai cho mẹ và con, đem lại hạnh phúc trọn vẹn cho các cặp vợ chồng vô sinh. 1 Tuy nhiên, chi phí cho một ca thụ tinh trong ống nghiệm hiện nay vẫn còn cao so với thu nhập của đại đa số người dân nên người bệnh rất lo lắng khi phải đứng trước quyết định giảm thiểu phôi. Việc duy trì và nâng cao tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống là một thách thức đối với những người làm hỗ trợ sinh sản. Trên thế giới và ở Việt Nam cũng đó cú những báo cáo về kết quả của giảm thiểu phôi nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ nào đánh giá về hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật này, vì vậy nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản khi gặp phải đa thai trong điều trị kích thích buồng trứng - bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) hay thụ tinh trong ống nghiệm vẫn còn lúng túng, bản thân các cặp vợ chồng vô sinh cũng cảm thấy chưa yên tâm khi áp dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả giảm thiểu phôi chọn lọc tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2004 đến 31/12/2008” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tảTìm hiểu đặc điểm của nhóm đa thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. 2. Đánh giá kết quả giảm thiểu phôi tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2004 đến 31/12/2008. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐA THAI TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 1.1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm 1.1.1.1. Định nghĩa 1.2.1 Định nghĩa Thụ tinh trong ống nghiệm ( TTTON) là chọc hút một hay nhiều noón đó trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [2][10]. H ình 1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm [17] 1.1.1.2. Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm Theo James và cộng sự (1997) [47] các chỉ định TTTON gồm: 3  Vô sinh do vòi tử cung Đây là chỉ định phổ biến nhất. Theo Seard và Jones (1992) tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [61]. Tại BVPSTƯ theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 81,9% [12]. Vô sinh do chồng Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định của TTTON. Tại BVPSTƯ năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung [12]. Tuy kỹ thuật HTSS không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa. Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [30]. Kỹ thuật này đã tạo điều kiện cho những nam giới có rất ít tinh trùng có cơ may được làm cha.  Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, phát triển, thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt [7]. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung đến nay vẫn chưa được xác định rõ [17]. Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%- 50% bị LNMTC [7]. Lạc nội mạc tử cung chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 [12]. 4  Rối loạn chức năng buồng trứng Buồng trứng không đáp ứng với điều trị clomiphen citrate hoặc gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn chức năng này là do buồng trứng đa nang [17]. Trong các nguyên nhân VS chỉ định TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang [12], [30].  Vô sinh không rõ nguyên nhân Thụ tinh trong ống nghiệm có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định vô sinh không rõ nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 là 5,8% đứng thứ ba trong các chỉ định TTTON [12].  Vô sinh do miễn dịch Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung (IUI: intrauterine insemination) hoặc TTTON [41].  Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON. Thường chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck Tabot và Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo [41], [62].  Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo) 5 Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ. Chỉ định nhận noãn: - Không buồng trứng, buồng trứng hình dải - Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại - Mắc bệnh di truyền qua người mẹ - Suy sớm buồng trứng - Chất lượng noón kộm, TTTON thất bại lien tiếp. - Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia X hay hoá trị liệu  Mang thai hộ Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt tử cung hay tử cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ. Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước trên thế giới. Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính phủ chưa cho phép mang thai hộ [19].Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ Chỉ định nhận noãn: - Không buồng trứng, buồng trứng hình dải - KTBT bằng hormon thất bại - Mắc bệnh di truyền qua người mẹ - Suy sớm buồng trứng - Chất lượng noãn kém, TTTON thất bại lien tiếp. 6 - Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia X hay hoá tr Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt TC hay TC bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON được thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ. Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước trên thế giới. Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính Phủ chưa cho phép mang thai hộ [17]. 1.2.3 Chống chỉ định TTTON [2] - Vợ hoặc chồng (người cho trứng, mang thai hộ) HIV (+) - Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai - Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con 1.2.4 Tóm tắt các bước tiến hành TTTON [ 9, [28] - Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành. - Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng không mong muốn. Khi siêu âm kích thước các nang noãn khoảng ≥ 18mm, E 2 250pg/ml mỗi nang trưởng thành thì tiêm hCG 5000-10000 đơn vị - Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 32-36h - Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn - Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn - Sau 3-4 giờ, mỗi noãn sẽ chuyển vào 1 giọt chứa khoảng 100.000 tinh trùng/ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này. - Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau - Đánh giá chất lượng phôi 7 - Chuyển phôi tốt vào buồng TC sau khi thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển 3 phôi 1 lần ở bệnh nhân dưới 35 tuổi và có thể chuyển tối đa là 4 phôi ở bệnh nhân cao tuổi hơn. Số phôi còn lại được trữ lạnh. - Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuầ1.1.1.3. Đánh giá chất lượng phôi [6] Việc đánh giá chất lượng phôi được dựa vào đánh giá hình thái của cỏc nguyờn bào nuôi. Đó là phương pháp bán định tính có thang điểm từ 1 tới 4 phụ thuộc vào hình dạng của nguyên bào nuôi và số lượng các mảnh khụng nhõn tách ra. • Phôi loại 1: Cỏc nguyờn bào nuôi có hình dạng giống nhau và không có các mảnh nhỏ của nguyên bào nuôi. Nếu số lượng nguyên bào nuôi thất thường không đều nhau do một số nguyên bào nuụi cũn phân chia nờn cú kớch to gấp đôi cỏc nguyờn bào nuụi khỏc cũng vẫn đạt được loại 1. • Phôi loại 2: Nguyên bào nuôi có hình dạng và số lượng không cố định, đồng thời có những mảnh vỡ chiếm < 10% thể tích phôi. • Phôi loại 3: Số lượng mảnh vỡ tăng từ 10% đến 50% • Phôi loại 4: Có > 50% mảnh vỡ a b c d Hình 1.3a. Phôi độ 1, điểm số 4 tương ứng với sự hình thành nguyên bào không có các mảnh phân chia. 8 Hình 1.3b. Phôi độ 2, điểm số 3, số lượng nguyên bào thay đổi vì một nguyên bào phân chia tạo thành mảnh có kích thước nhỏ (mảnh phân chia). Số phân chia này dưới 10% số nguyên bào. Hình 1.3c. Phôi độ 3, điểm số 2. Nguyên bào có kích thước khác nhau, số lượng thay đổi, nguyên bào phân chia thành mảnh nhỏ từ 10 - 15%. Hình 1.3d. Phôi độ 4, điểm số 1. 1.1.2. Sinh lý thụ thai 1.1.2.1. Đại cương [1] Hình 1.1. Thụ tinh tr- Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn để thành một tế bào mới là trứng. - Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. - Sau khi làm tổ, trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai. - Phần phụ của thai còn gọi là phần phụ của trứng gồm bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối. 1.1.2.2. Quá trình thụ tinh [2][10] 9  Tinh trùng vượt qua lớp tế bào hạt: Trước đây người ta cho rằng nhiều tinh trùng cùng đến bám quanh lớp tế bào hạt và tiết ra men hyaluronidase phá huỷ lớp tế bào hạt để cho tinh trùng xâm nhập vào màng trong suốt. Theo quan điểm mới hiện nay, sự xâm nhập của tinh trùng qua lớp tế bào hạt là kết quả của sự phối hợp tác dụng của các enzym của tinh trùng và của niờm mạc vòi tử cung tiết ra.  Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào nang, gắn vào màng trong suốt của noãn bào 2 và gây ra phản ứng cực đầu, tạo điều kiện giải phóng các emzym từ túi cực đầu.  Với sự trợ giúp của các enzym túi cực đầu, tinh trùng lọt qua màng trong suốt, noãn bào 2 tạo phản ứng vỏ không cho tinh trùng khác lọt vào: * Phản ứng cực đầu diễn ra từ 10-15 phút với các điều kiện sau: + Tinh trựng đã được năng lực hoá + Túi cực đầu có kích thước bình thường và cân đối + Khi đầu tinh trùng bắt đầu gắn vào màng trong suốt của noãn theo kiểu ổ khoá và chỡa khoỏ. * Diễn biến phản ứng: + Màng bào tương đầu tinh trùng ở nhiều nơi hoà với màng ngoài của túi cực đầu hình thành các cấu trúc dạng nhỏ và dẹt + Các túi nhỏ tách khỏi đầu tinh trùng. Acrosin trong túi cực đầu được giải phóng, thuỷ phân những protein của màng trong suốt, tại đây tinh trùng sẽ tiếp cận được màng bào tương của noãn. + Sau phản ứng cực đầu, túi cực đầu không còn nữa. Màng bào tương đầu tinh trùng chỉ còn lại đoạn xích đạo * Các bước hoà màng tinh trùng và màng noãn: Sự hoà màng lan rộng. 10 [...]... trung Trung tâm HTSSHỗ trợ sinh sản - BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 01/ 01 /2004 đến ngày 31/ 12/ 2008 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tất cả phụ nữ cú cỏc tiêu chuẩn sau: - Chửa đa thai sau TTTON - Được tiến hành kỹ thuật giảm thiểu phôi chọn lọc tại trung tâm HTSS-BVPSTƯ từ 01/ 01 /2004 đến 31/ 12/ 2008 - Các thông tin và yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ bệnh. .. 2.3.4.2 Kết quả của giảm thiểu phôi chọn lọc được đánh giá: - Số phôi trong tử cung trước giảm thiểu - Số phôi trong tử cung để lại sau giảm thiểu - Thời điểm giảm thiểu phôi: tuổi phôi tính đến ngày giảm thiểu - Tỷ lệ sảy thai < 22 tuần, đẻ non, đẻ đủ tháng - Cân nặng sơ sinh: < 1500g, 1500-2500g, > 2500g - Liên quan giữa kết quả thai nghén với thời điểm giảm thiểu phôi - Liên quan giữa kết quả thai... thai - Giảm thiểu phôi chọn lọc là lựa chọn để lại phôi tốt trong quá trình giảm thiểu phôi - Cách lựa chọn tỳi phụi để giảm thiểu: nếu có phôi tốt và phụi kộm thỡ giảm thiểu phôi kém phát triển; nếu cỏc phụi đều như nhau thì giảm thiểu phôi nằm gần cổ tử cung Sở dĩ phải chọn những phôi này vì khoảng 7-10 ngày sau khi phôi bị phá, tổ chức còn lại của phôi sẽ bong ra qua cổ tử cung Nếu phôi bị phá nằm... hợp có điểm chuyển phôi là 6 điểm - Chỉ có 0,7% trường hợp có điểm chuyển phôi dưới 4 điểm Biểu đồ 3.5 Điểm chuyển phôi 36 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢM THIỂU PHễI CHỌN LỌC Bảng 3.14 Số thai trước giảm phôi Số thai trước giảm phôi N Tỷ lệ % ≤3 101 69,7 4 39 26,9 5 4 2,8 6 1 0,7 Tổng 145 100 Biểu đồ 3.6 Số thai trước giảm phôi Nhận xét: - Có 69,7% trường hợp có dưới 4 thai trước khi giảm thiểu - Có 26,9%... [21] Vương Ngọc Lan (2002) nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ từ tháng 8/1997 đến tháng 2/2 001 thì tỷ lệ đa thai của TTTON là 22,4%, ba thai trở lên là 8,4% [13] - Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy nghiên cứu thì tỷ lệ đa thai của TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 thì tỷ lệ đa thai của TTTON là 31, 5% (trong đó có 28,6% là song thai) [12] 14 - Theo Vương Ngọc Lan (2002) tại BV Phụ Sản Từ Dũ số liệu từ tháng... gợi ý bệnh Down và một số bất thường khác Tuy nhiên, giảm thiểu phôi thai khi tuổi thai càng lớn thì nguy cơ sảy thai càng cao Trong khi đó, giảm thiểu phôi thai ở giai đoạn sớm trước 7 tuần có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng thoỏi hoỏ phụi tự nhiên của cơ thể Thai kỳ đơn thai sau giảm thai sẽ không còn nếu thêm một thai bị mất đi do hiện tượng trên Tại Trung tâm HTSS - Bệnh viện Phụ sản Trung ương. .. Số lượng phôi chuyển chiếm tỉ lệ cao nhất là 4 phôi, chiếm 71,7% - Không có trường hợp nào chuyển 1 phôi và chỉ có 1,4% trường hợp chuyển 2 phôi trong nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.3 Số lượng phôi chuyển Bảng 3.11 Loại phôi chuyển Loại phôi Phôi đông lạnh Tổng Tỷ lệ % 145 100 0 0 145 Phôi tươi nN 100 Nhận xét: - 100% các trường hợp có loại phôi chuyển là loại phôi tươi 34 Bảng 3 .12 Ngày chuyển phôi Ngày... trừ Những bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn trên sẽ bị loại khỏi nghiên cứu 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 2.3.2 Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 01/ 01 /2004 đến 31/ 12/ 2008 2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu - Phiếu thu thập số liệu dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu - Thu thập số liệu dựa trên hỏi bệnh, thăm... 1.3.2 Tại Việt Nam Tỷ lệ sảy thai trước 24 tuần sau giảm thiểu thai trong nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2002) là 7,1% [13] Nguyễn Viết Tiến và cộng sự nghiên cứu tại BVPSTƯ (2004) tỷ lệ thành công trong giảm thai là 89,9% [25] Hình 1.4a Tứ thai sau điều trị vô sinh 22 Hình 1.4b Song thai sống còn lại sau giảm thai Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU trung. .. lệ bệnh tật và tử vong của trẻ song thai gấp 4 lần và trẻ ba thai cao gấp 6 lần so với đơn thai Moise J,, Laor Y và cộng sự (1998), nghiên cứu tại Isarel thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh trong nhóm song thai TTTON là 10%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm song thai tự nhiên [55] 1.2 GIẢM THIỂU PHễI [13] 1.2.1 Khái niệm: - Giảm thiểu phôi là kỹ thuật làm giảm số lượng phôi trong chửa đa thai - Giảm thiểu . biện pháp hỗ trợ sinh sản. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá kết quả giảm thiểu phôi chọn lọc tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/ 01 /2004 đến 31/ 12/ 2008 nhằm 2 mục tiêu: 1 thụ tinh trong ống nghiệm. 2. Đánh giá kết quả giảm thiểu phôi tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/ 01 /2004 đến 31/ 12/ 2008. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐA THAI TRONG. đầu tiên đã thực hiện thành công kỹ thuật giảm thiểu phôi chọn lọc tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2000. . Từ đó đến nay, kỹ thuật này ngày càng được hoàn