NCS HOÀNG TRỌNG HANH (báo cáo 3/ 2014) BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN TỰ CHỌN 2 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 I. ĐỊNH NGHĨA 1 II. PHÂN LOẠI 3 2.1. Suy tim cấp và mạn tính 3 2.2. Suy tim có cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao 4 2.3. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương 4 2.4. Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ 5 III. ĐIỀU TRỊ 6 A. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 17 1. Mục tiêu điều trị 17 2. Nguyên tắc chính điều trị 17 3. Những biện pháp điều trị chung 18 3.1. Các biện pháp không dùng thuốc: 18 3.2. Điều trị suy tim bằng thuốc 20 4. Điều trị nguyên nhân 40 5. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác 40 B. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG 45 1. Mục tiêu điều trị 45 2. Nguyên tắc chính trong điều trị 45 2.1. Điều trị nguyên nhân 45 2.2. Điều trị triệu chứng 45 2.3. Nguyên tắc điều trị suy tim tâm trương theo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 46 3. Các biện pháp điều trị cụ thể 46 3.1. Điều trị các bệnh chính gây suy tim tâm trương 46 3.2. Điều trị triệu chứng 49 KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH THEO KHUYẾN CÁO CỦA ACCF/AHA 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim. Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về tính năng và tác dụng của một số loại thuốc mới trong điều trị suy tim, người ta đã thu được những kết quả khả quan trong việc điều trị hội chứng này. Suy tim là hội chứng lâm sàng thường gặp, là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch. Bởi vậy trong điều trị suy tim, ngoài việc điều trị triệu chứng cần tiến hành điều trị nguyên nhân[10]. Điều trị suy tim bao gồm: Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân đã gây ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp của cơ tim. Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân đã gây ra suy tim [10]. Ngày nay có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, ngoài các biện pháp điều trị kinh điển còn có các biện pháp hỗ trợ, điều trị ngoại khoa, can thiệp tim mạch, ghép tim đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Chính vì vậy, chúng tôi viết bài thu hoạch về điều trị suy tim mạn tính theo khuyến cáo của ACCF/AHA năm 2013, với 2 mục tiêu: 1. Điều trị suy tim tâm trương 2. Điều trị suy tim tâm thu. I. ĐỊNH NGHĨA Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp 2 ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân[2],[3], [4], [5]. Theo khuyến cáo của Trường môn và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) [20],[24],[31] đã định nghĩa ''suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim làm tổn hại đến khả năng đổ đầy máu và tống máu của thất''. Khuyến cáo này cũng đưa ra các biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi, hạn chế khả năng dung nạp gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến phù phổi và phù ngoại biên. Bảng1. Định nghĩa HFrEF (suy tim giảm phân suất tống máu) và HFpEF (suy tim phân suất tống máu được bảo tồn) theo AHA 2013[31] Phân loại EF (%) Mô tả I. Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) ≤40% Còn được gọi là suy tim tâm thu. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chủ yếu nghiên cứu trên các bệnh nhân HFrEF, và do đó các phác đồ điều trị chứng minh được sự hiệu quả của nó thì chỉ áp dụng trên đối tượng này II. Suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF) ≥50% Còn được gọi là suy tim tâm trương.Có một số các tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để định nghĩa HFpEF. Việc chẩn đoán HFpEF rất khó bởi vì hầu như đây là một chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân ngoài tim mạch gây ra các triệu chứng gợi ý 3 suy tim. Cho đến nay. Các liệu pháp điều trị hiệu quả vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trên nhóm đối tượng này a. HFpEF, mức ranh giới 41 – 49% Những bệnh nhân được xếp vào nhóm mức ranh giới hoặc trung gian. Các đặc trưng, vấn đề điều trị và dự hậu của nhóm bệnh nhân này cũng tương tự như những bệnh nhân HFpEF b. HFpEF, cải thiện từ HFrEF trước đó (improved) >40% Có một số dưới nhóm các bệnh nhân HFpEF trước đó là HFrEF. Những bệnh nhân này phục hồi về mặt lâm sàng liên quan đến EF, nhưng cần phân biệt rõ với những bệnh nhân EF giảm hoặc bảo tồn trường diễn. Cần có các nghiên cứu xa hơn liên quan đến nhóm đối tượng này II. PHÂN LOẠI Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, tiến triển, lưu lượng tim, chức năng, dựa trên hình thái định khu [5],[14]. 2.1. Suy tim cấp và mạn tính - Suy tim cấp: Quá trình suy tim xuất hiện ngay sau khi có nguyên nhân gây suy tim, diễn biến nhanh trong những ngày đầu của bệnh, ví dụ suy tim cấp tính trong giai đoạn đầu của nhồi máu cơ tim, nghẽn động mạch phổi, viêm cơ tim cấp, đứt dây chằng với cơ nhú Các thể suy tim cấp tính chính là 4 phù phổi cấp tính do tim và sốc tim. Khuyến cáo của Hội Tim châu Âu đã đưa cả thể mất bù cấp tính của suy tim mạn tính vào diện này. Các thể suy tim này rất nặng, có tử vong cao, các bệnh nhân cần được điều trị ở các trung tâm hồi sức tích cực [2], [10], [13]. - Suy tim mạn tính: Tiến triển của suy tim diễn ra từ từ, có thể xẩy ra sau suy tim cấp tính hoặc không, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm ví dụ trong suy tim mắc phải hay các bệnh tim bẩm sinh, suy tim sau nhồi máu cơ tim, trong bệnh cơ tim, tăng huyết áp Suy tim mạn có diễn biến lâu dài, nếu được điều trị tốt thì có những thời gian bệnh ổn định; nhưng dễ xẩy ra những đợt tiến triển xấu (được gọi là mất bù) làm cho tiên lượng xấu đi nhanh. Thể suy tim này thường thấy trong các phòng khám bệnh, các bệnh viện [2], [10], [13]. 2.2. Suy tim có cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao - Suy tim cung lượng thấp: Là thể suy tim thường gặp trong các bệnh tim mắc phải hay các bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ nhất là sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn, tăng huyết áp, các bệnh màng tim [2], [14], [15]. - Suy tim có cung lượng cao: gặp chủ yếu trong cường giáp, thiếu máu mạn tính, bệnh tê phù, thông động-tĩnh mạch, bệnh đa hồng cầu, đa u tuỷ, chứng tim phổi mạn tính , còn gặp ở phụ nữ khi có thai [2], [14], [15]. Trong thể suy tim này, cung lượng tim thường ở mức cao hơn so với người bình thường trước khi có suy tim, chính cung lượng cao thường xuyên đã tạo điều kiện hình thành suy tim. 2.3. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương - Suy tim tâm thu: Là suy tim do giảm chức năng co bóp cơ tim, đặc trưng trên siêu âm tim là phân suất tống máu giảm, thất trái giãn, trên x quang thấy tim to, khám thực thể thấy tim to có tiếng ngựa phi, tiếng tim mờ, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù; nguyên nhân chủ yếu do bệnh động mạch vành và 5 bệnh van tim [2], [14], [15]. - Suy tim tâm trương: Là suy tim do rối loạn chức năng tâm trương làm giảm sự đổ đầy thất. Đặc trưng trên siêu âm tim là phân suất tống máu có thể bình thường hoặc gần bình thường, phì đại thất trái mạnh cả trên siêu âm và điện tâm đồ, nguyên nhân chủ yếu là do tăng huyết áp. Chẩn đoán suy tim tâm trương chủ yếu dựa vào siêu âm tim [16] 2.4. Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ Ngoài ra người ta còn phân loại suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh. Tuy nhiên, để tiện lợi trong đánh giá triệu chứng và điều trị, trên lâm sàng người ta thường hay chia ra ba loại: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ, nguyên nhân suy tim cũng được chia ra như vậy để dễ đánh giá và theo dõi [3],[5]. Bảng 2. Các giai đoạn của suy tim theo ACCF/AHA và NYHA [31] Phân độ suy tim theo ACCF/AHA Phân độ chức năng theo NYHA A Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng chưa có bệnh lý về cấu trúc tim hoặc triệu chứng của suy tim Không B Có bệnh lý về cấu trúc của tim nhưng chưa có dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim I Không có giới hạn về hoạt đông sinh lý. Các hoạt động sinh lý bình thường không gây ra các triệu chứng của suy tim C Có bệnh lý về cấu trúc của tim đi kèm với các triệu chứng trước đây hoặc hiện tại của suy tim I Không có giới hạn về hoạt động sinh lý. Các hoạt động sinh lý bình thường không gây ra các triệu chứng của suy tim II Có giới hạn hoạt động sinh lý ở mức độ nhẹ. Khi nghỉ ngơi thì không sao, nhưng những hoạt 6 động sinh lý bình thường sẽ gây ra các triệu chứng suy tim III Giới hạn hoạt đông sinh lý rõ. Lúc nghỉ ngơi thì không sao, nhưng những hoạt đông sinh lý mức độ nhẹ cũng có thể gây ra triệu chứng của suy tim D Suy tim kháng trị cần có những biện pháp can thiệp đặc hiệu. IV Không thể thực hiện được bất cứ hoạt đông sinh lý nào vì các triệu chứng của khó thở, hoặc có triệu chứng của suy tim ngay cả khi nghỉ ngơi III. ĐIỀU TRỊ Chiến lược điều trị suy tim. Đây là một chiến lược xử lý đơn giản để điều trị suy tim. Nó bao gồm 3 phần quan trọng ngang nhau:[10] - Giảm nhẹ gánh nặng và sự tiêu thụ oxy đối với tim. - Khống chế sự ứ thừa natri và nước. - Tăng cường chức năng tâm thu. Ba chiến lược điều trị này đưa chúng ta trở về với 4 yếu tố quyết định cung lượng tim. - Nếu tần số tim quá thấp, thể tích nhát bóp sẽ không đủ lớn để bù trừ. Nếu tần số quá nhanh, thì tâm trương sẽ quá ngắn và sẽ tăng tiền gánh đối với thất trái. - Tiền gánh là một phần của cơ chế Frank Starling, nó chỉ tốt chừng nào bệnh nhân dưới giới hạn dự trữ tiền gánh. Quá giới hạn này thì ứ trệ tĩnh mạch xảy ra. - Hậu gánh là công mà tâm thất phải thực hiện để đẩy máu vào động mạch chủ. Nếu như sức cản mạch hệ thống tăng thì công đó tăng lên. - Lực co bóp là sức mạnh co bóp của cơ tim. 7 Như vậy, cách giải quyết thích hợp đối với bệnh nhân là đánh giá toàn bộ các yếu tố này và thiết kế ra một chương trình điều trị để làm cho tất cả các yếu tố đó tốt hơn. - Giảm nhẹ công cho tim và giảm sự tiêu thụ Oxy cơ tim: có vai trò quan trọng, cần phải: hạn chế hoạt động thể lực và nên nằm nghỉ tại giường trong thời gian đầu. Nếu bệnh nhân có nguy cơ dễ bị tắc mạch cần dùng Heparin dự phòng đến khi bệnh nhân đi lại. Hạn chế tối đa các chấn thương về tinh thần. - Khống chế sự ứ thừa muối và nước: nhằm giảm tiền gánh. + Muốn đạt yêu cầu này bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn hạn chế muối. + Tiếp theo, phải làm giảm thể tích máu lưu thông bằng cách tăng lưu lượng nước tiểu, khi đó các thuốc lợi tiểu thường rất có ích. - Phương pháp không dùng thuốc: có tác dụng trong giai đoạn sớm của suy tim mất bù. - Giảm Natri là chính, bằng cách không nêm muối, không ăn các thực phẩm có nhiều muối. Thường giới hạn ở mức 2g/ ngày. - Hạn chế nước, khoảng 1,5lít nước/ ngày. - Chọc tháo dịch màng bụng, màng phổi nếu không đáp ứng với lợi tiểu và có dấu hiệu khó thở. Không nên hút nhiều và nhanh quá 1 lít vì dễ bị tụt HA do sự thoát dịch nhanh từ lòng mạch vào khoang màng bụng hay màng phổi. Nếu cần có thể chạy thận nếu có suy thận. [10] 8 Bảng 3. Các khuyến cáo điều trị các giai đoạn suy tim theo AHA 2013[31] Giai đoạn A Nhóm Mức độ chứng cứ Tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nên được kiểm soát theo các guideline hiện có để giảm bớt nguy cơ suy tim I A Những rối loạn khác có thể dẫn đến hoặc góp phần vào suy tim như béo phì, đái tháo đường, hút thuốc lá, và sử dụng những chất độc cho tim, nên được kiểm soát hoặc tránh sử dụng I C Giai đoạn B Nhóm Mức độ chứng cứ Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc giảm EF, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể nên sử dụng để phòng ngừa suy tim I A Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc giảm EF, thuốc chẹn beta nên được sử dụng để giảm tỷ lệ tử vong. I B Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, statin nên được sử dụng để ngăn ngừa suy tim và các biến cố tim mạch I A [...]... điều trị suy tim theo AHA 2013, giai đoạn C [31] A ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 1 Mục tiêu điều trị Giảm các triệu chứng, làm cho suy tim tiến triển chậm lại, các biến chứng nặng ít xuất hiện, cải thiện khả năng gắng sức cùng chất lượng sống của bệnh nhân và cuối cùng là kéo dài đời sống cho bệnh nhân, giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong [2] 2 Nguyên tắc chính điều trị - Điều trị nguyên nhân gây suy. .. phẩm dinh dưỡng không được khuyến cáo ở những bệnh nhân HFrEF 15 Các khuyến cáo giai đoạn D Khuyến cáo Nhóm Mức độ chứng cứ Hỗ trợ tăng co bóp cơ tim Điều trị theo hướng shock tim Điều trị bảo tồn theo hướng chuẩn bị ghép tim I C IIa B IIb B IIb B III B III B hoặc tuần hoàn cơ học ở những bệnh nhân giai đoạn D kháng trị Điều trị hỗ trợ ngắn hạn cho những bệnh nhân có nguy cơ suy chức năng cơ quan đích... trương của tâm thất, làm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho cơ tim đã bị suy yếu hoạt động được tốt hơn AHA 2013 khuyến cáo việc sử dụng lợi tiểu ở những bệnh nhân HFrEF có dấu chứng của tình trạng ứ đọng dịch, trừ khi có chống chỉ định, để cải thiện các triệu chứng (Nhóm I, mức độ chứng cứ C)[31] 26 Bảng 6 Các thuốc lợi tiểu được khuyến cáo sử dụng trong điều trị suy tim cấp hoặc mạn tính (AHA 2013) [31]... trên để đạt dần tới liều có hiệu lực điều trị Khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu [22], Trường môn Tim mạch và Hội tim mạch Hoa Kỳ [24],[30],[31] cũng dùng theo cách như trên + Việc theo dõi nồng độ Digoxin trong huyết tương sẽ giúp ta điều chỉnh được tới liều điều trị tối ưu Nồng độ Digoxin huyết tương trong khoảng từ 1,8 - 2 ng/ml được coi là nồng độ có hiệu lực điều trị, quá nồng độ đó thì dễ bị nhiễm... nặng ở những bệnh nhân béo phì - Tránh các xúc cảm mạnh (stress) - Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide 20 - Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim Ngoài ra, khuyến cáo mới nhất của AHA 2013 cũng khuyến khích việc tập thể dục (hoặc thực hiện các... Tuần hoàn ngoài cơ thể được chỉ định ở một IIa B I C số bệnh nhân suy tim giai đoạn D, nếu họ đã được lên lịch cho một phương pháp điều trị cụ thể (ví dụ ghép tim) Ghép tim Việc chỉ định ghép tim nên được chỉ định cẩn thận ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn D mặc dù đã điều trị theo phác đồ, phụ thuộc vào khả năng phẩu thuật, thiết bị của từng trung tâm 17 HFrEF giai đoạn C, NYHA nhóm I - IV Nhóm 1,... thông mạch vành ở những bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim mặc dù đã điều trị theo phác đồ khuyến cáo Điều trị rung nhĩ theo các phác đồ đã xuất bản ở những bệnh nhân HFpEF để cải thiện triệu chứng suy tim Sử dụng thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, và ức chế thụ thể đề điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân HFpEF Thuốc ức chế thụ thể có thể cân nhắc sử dụng ở những... suy tim - Loại bỏ các điều kiện thuận lợi cho suy tim tiến triển xấu 18 - Điều trị triệu chứng suy tim bằng các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc [2] 3 Những biện pháp điều trị chung 3.1 Các biện pháp không dùng thuốc: a Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần làm giảm công của tim Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức Trong trường hợp suy. .. rivaroxaban) để điều trị rung nhĩ nên được thực hiện một cách cá nhân hóa Việc điều trị chống đông nên được cân nhắc chỉ định ở những bệnh nhân suy tim, rung nhĩ nhưng không đi kèm với một yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối nào khác Thuốc chống đông không được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân suy tim HFrEF mãn tính mà không đi kèm rung nhĩ, hoặc một biến cố về huyết áp trước đó, có nguồn gốc từ tim Statin... trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ + Chú ý: Những trường hợp suy tim với cung lượng tim cao (thiếu máu, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong tâm phế mạn không phải là những chỉ định của Digoxin [19] 23 Khuyến cáo sử dụng digoxin trong Guideline mới nhất 2013, ở nhóm IIa, mức độ chứng cứ B: “Digoxin có thể hữu . thu hoạch về điều trị suy tim mạn tính theo khuyến cáo của ACCF/ AHA năm 2013, với 2 mục tiêu: 1. Điều trị suy tim tâm trương 2. Điều trị suy tim tâm thu. I. ĐỊNH NGHĨA Suy tim là trạng thái. 2.3. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương 4 2.4. Suy tim theo định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ 5 III. ĐIỀU TRỊ 6 A. ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 17 1. Mục tiêu điều trị. 1 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH THEO KHUYẾN CÁO CỦA ACCF/ AHA 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim,