Đang tải... (xem toàn văn)
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng, gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong hoặc tàn phế suốt đời 6. Rung nhĩ có liên quan đến tổn thương van tim như hở hẹp chủ, hở hẹp hai lá… và không tổn thương van tim như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, các bệnh cơ tim bệnh ngoài màng tim, tâm phế mạn, cường giáp, các nguyên nhân vừa có tỉ lệ khác nhau, mỗi nguyên nhân lại có thể phần nào có liên quan đến mức độ trầm trọng và biến chứng của bệnh . Bên cạnh những hậu quả như rối loạn nhịp thất, rối loạn huyết động, suy tim… thì một biến chứng đáng sợ nữa của rung nhĩ đó là gây tắc mạch hệ thống.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng, gây ra những biến chứng nặng nề làm bệnh nhân có thể tử vong hoặc tàn phế suốt đời [6]. Rung nhĩ có liên quan đến tổn thương van tim như hở hẹp chủ, hở hẹp hai lá… và không tổn thương van tim như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, các bệnh cơ tim bệnh ngoài màng tim, tâm phế mạn, cường giáp, các nguyên nhân vừa có tỉ lệ khác nhau, mỗi nguyên nhân lại có thể phần nào có liên quan đến mức độ trầm trọng và biến chứng của bệnh []. Bên cạnh những hậu quả như rối loạn nhịp thất, rối loạn huyết động, suy tim… thì một biến chứng đáng sợ nữa của rung nhĩ đó là gây tắc mạch hệ thống.[] Theo Framingham khi nghiên cứu về bệnh lý tim mạch ghi nhận tỷ lệ rung nhĩ trong 22 năm theo dõi là 2,1% ở nam giới và 1,7% ở nữ giới. Tần suất rung nhĩ tăng theo tuổi, khi tăng cứ mỗi 10 năm tuổi tỷ lệ bệnh tăng gấp đôi và 70% rung nhĩ ở tuổi từ 65- 85 tuổi. Thậm chí ở nhóm người có nguy cơ bệnh mạch vành ít nhất, tỷ lệ rung nhĩ cũng chiếm đến 1,3% ở người trên 60 tuổi [12], [25]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu tỷ lệ rối loạn nhịp ở người trên 15 tuổi tại thành phố Huế nhận thấy tỷ lệ rối loạn nhịp tim chiếm 12,8% trong đó rung nhĩ chiếm 0,44% [8]. Tại một xã ở đồng bằng Bắc Bộ ở người trên 60 tuổi nhận thấy tỷ lệ rung nhĩ chiếm đến 1,1% [8]. Theo thống kê của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2011, đột quỵ ở bệnh rung nhĩ chiếm 4,5% mỗi năm. Nguy cơ đột quỵ thay đổi từ dưới 1% đến trên 20% mỗi năm, liên quan đến các yếu tố nguy cơ như suy tim sung huyết, tăng huyết áp, độ tuổi, bệnh đái tháo đường. Từ đó đã khuyến cáo tất cả các bệnh nhân bị rung nhĩ, cho dù kịch phát, dai dẳng hay vĩnh viễn, nên được phân tầng nguy cơ đột quỵ, nguy cơ chảy máu và nên điều trị chống huyết khối [18]. 2 Thang điểm CHADS 2 là phương pháp phân tầng nguy cơ dành cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim thông dụng nhất hiện nay. Trong 5 chữ cái C, H, A, D và S, chữ C là suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái ≤ 40%, H là tăng huyết áp, A là tuổi cao > 75, D là viết đái tháo đường và S là tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Số 2 ở sau chữ S nhằm nhấn mạnh yếu tố nguy cơ này có tầm quan trọng gấp đôi các yếu tố còn lại. Hướng dẫn 2010 đưa ra một thang điểm mới là thang điểm CHA2DS2-VASc. Trong thang điểm này có thêm 2 yếu tố nguy cơ chính tuổi ≥ 75 và S 2 là tiền sử đột quị, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc mạch hệ thống. Với mong muốn thực hiện nghiên cứu nhằm phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch xác định rõ hơn tình hình sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân rung nhĩ, nhằm giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có thêm một số dữ kiện về bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng để điều trị và phòng ngừa biến chứng trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các thể lâm sàng, biến chứng và chỉ số CHADS 2 , CHA 2 DS 2 -VASc trong đánh giá nguy cơ tắc mạch rung nhĩ” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu các thể lâm sàng và biến chứng của bệnh nhân rung nhĩ vào điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện trường Đại học Y- Dược Huế. 2. So sánh chỉ số CHA 2 DS 2 -VASc với chỉ số CHADS 2 ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ có và không có bệnh van tim, có dùng và không dùng thuốc chống đông, có và không có biến chứng tắc mạch vành, tắc mạch não. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA RUNG NHĨ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim thường gặp, được đặc trưng bởi một hoạt động điện của tâm nhĩ rất hỗn loạn và không đều, không có hiệu quả về mặt huyết động, dẫn đến tình trạng tâm thất hoạt động không đồng bộ [7]. Hình 1. Sơ lược hình ảnh điện sinh lý của rung nhĩ Chẩn đoán xác định rung nhĩ dựa vào điện tâm đồ bề mặt và cần thiết phải có đủ 3 tiêu chuẩn sau [3],[12]: -Các khoảng RR hoàn toàn không đều nhau. -Không có sóng P rõ ràng. Một số hoạt động nhĩ có thể nhìn thấy ở một vài đạo trình, thường nhất ở V1. 4 -Khoảng thời gian giữa hai hoạt động nhĩ thường thay đổi và < 200 ms (> 300 nhịp/phút). Rung nhĩ có thể kèm theo với rối loạn nhịp khác thường nhất là cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ. Cuồng nhĩ có đặc trưng trên điện tâm đồ là hoạt động nhĩ hình răng cưa. Tần số nhĩ trong cuồng nhĩ thường biến thiên trong khoảng từ 240 đến 320 lần/phút. Cuồng nhĩ thường xảy ra với block nhĩ thất 2: 1, gây ra đáp ứng thất đều hoặc không đều có tần số từ 120-160 lần/phút. Cuồng nhĩ có thể diễn tiến thành rung nhĩ và ngược lại [32]. 1.2.PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 1.2.1.Phân loại rung nhĩ theo thời gian biểu hiện bệnh [32] Phân loại theo hội nghị đồng thuận năm 2006 của ACC/AHA/ESC dựa trên thời gian biểu hiện rung nhĩ. Phân loại này tiếp tục được sử dụng trong hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch châu Âu 2010 [12] (Hình 1.1). Phân loại sử dụng bốn danh pháp chính: phát hiện lần đầu, kịch phát, dai dẳng và vĩnh viễn. Khi tiếp cận một trường hợp rung nhĩ lần đầu, cần xác định bệnh nhân có triệu chứng hoặc tự giới hạn hay không. Rung nhĩ lần đầu có thể là kịch phát hoặc dai dẳng. Khi có hai cơn trở lên, gọi là tái phát. Nếu rung nhĩ tự chấm dứt, gọi là kịch phát. Khi rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phân loại là dai dẳng. Danh pháp dai dẳng cũng bao gồm rung nhĩ kéo dài (trên 1 năm), loại thường dẫn đến rung nhĩ vĩnh viễn. Rung nhĩ vĩnh viễn là rung nhĩ không được chuyển nhịp hoặc thất bại với chuyển nhịp. 1.2.2. Rung nhĩ thứ phát Rung nhĩ thứ phát trong nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, cường giáp, thuyên tắc phổi, viêm phổi hay các bệnh lý cấp tính khác cần được xem xét riêng biệt. Lúc này, việc giải quyết nguyên nhân đồng thời với kiểm soát cơn rung nhĩ thường giúp chấm dứt rối loạn nhịp[32]. Nguy cơ huyết khốithuyên tắc có thể do rung nhĩ hoặc từ bệnh nguyên nên việc điều trị phòng ngừa không nên bỏ qua đối với nhóm này [83]. 5 1.2.3. Rung nhĩ đơn thuần Thuật ngữ rung nhĩ đơn thuần thường sử dụng cho những người dưới 60 tuổi không có biểu hiện lâm sàng hoặc siêu âm tim của bệnh lý tim phổi kể cả tăng huyết áp. Những trường hợp này có tiên lượng tốt về nguycơ thuyên tắc và tử vong. Tỉ lệ rung nhĩ đơn thuần chỉ chiếm khoảng 12% trong dân số rung nhĩ [32]. 1.2.4. Rung nhĩ không do bệnh van tim Hầu hết các nghiên cứu đều định nghĩa rung nhĩ không do bệnh van tim giới hạn cho các trường hợp rung nhĩ không kèm theo với bệnh van hai lá hậu thấp (chủ yếu là hẹp van hai lá), sửa van hai lá hoặc van tim nhân tạo [32]. Thuật ngữ rung nhĩ không do bệnh lý van tim hậu thấp cũng thường được dùng thay thế qua lại và có ý nghĩa tương tự. Bất thường về huyết động do tổn thương quá mức độ quan trọng gây ra bất kể nguyên nhân đều có thể góp vai trò trong sinh bệnh học của đột quỵ liên quan đến rung nhĩ. Vì vậy, một số tác giả loại trừ cả các trường hợp tổn thương van động mạch chủ hoặc kỹ càng hơn là tất cả những tổn thương van gây ra rối loạn có ý nghĩa về động học dòng máu trên siêu âm tim [54]. . 1.3. DỊCH TỄ HỌC RUNG NHĨ [2],[32],[56],[82] Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất và có liên quan đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân. Theo thống kê năm 2008, rung nhĩ chiếm tỉ lệ xấp xỉ 1% trong dân số. Ước tính có khoảng 2.3 triệu người Mỹ bị rung nhĩ. Nguy cơ rung nhĩ tăng lên theo tuổi và khác nhau theo giới tính. Rung nhĩ thường gặp ở nam hơn so với nữ. Tăng huyết áp nguyên phát, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim và đái tháo đường là những tình trạng thường kèm theo với rung nhĩ. Rung nhĩ xảy ra trên bệnh nhân không có bệnh tim căn bản chỉ chiếm khoảng 12%. 6 Tại Việt Nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn tại Huế là 0.44%, tại miền Bắc Việt Nam là 1.1%. Trong bệnh viện, tại khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai, rung nhĩ chiếm 6%, 15% trong nhồi máu cơ tim cấp. Tại bệnh viện Trung ương Huế, rung nhĩ chiếm 28.7% rối loạn nhịp và 14.2% trong nhồi máu cơ tim. Rung nhĩ có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong. Ở người lớn tuổi, ngay sau cơn rung nhĩ đầu tiên được chẩn đoán, khoảng 70% bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau đó và nguy cơ tăng cao nhất trong vòng 4 tháng đầu tiên. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và biến chứng cũng như chiến lược điều trị nhưng vẫn không thay đổi được tiên lượng tử vong trên bệnh nhân rung nhĩ so với cách đây hơn 20 năm. 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH RUNG NHĨ 1.4.1.Các yếu tố hình thành rung nhĩ 1.4.1.1.Bất thường giải phẫu bệnh tâm nhĩ Hiện tượng mất mô cơ nhĩ, thay thế bằng mô xơ hoặc mô dạng tinh bột là các thay đổi thường gặp nhất khi tiến hành khảo sát giải phẫu bệnh. Khi so sánh với mô nhĩ lấy từ bệnh nhân nhịp xoang hoặc rung nhĩ mới khởi phát, người rung nhĩ kéo dài có tình trạng mất khối cơ nhĩ nhiều hơn [74]. Xơ hóa có thể liên quan đến các nguyên nhân làm căng giãn buồng nhĩ như bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim hoặc xơ vữa động mạch vành. Căng giãn buồng nhĩ sẽ làm kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone với hiện tượng tiếp theo là gia tăng các yếu tố kích thích tăng trưởng mô liên kết. Các yếu tố khác có thể thúc đẩy hiện tượng xơ hóa bao gồm hiện tượng viêm trong bệnh sarcoidosis tim hoặc các bệnh lý tự miễn [8],[9],[15],[87]. Như vậy, các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone có thể hạn chế quá trình xơ hóa nhĩ và có tiềm năng giúp giảm nguy cơ xuất hiện rung nhĩ cũng như giảm tái phát rung nhĩ sau điều trị chuyến về nhịp xoang. Tuy 7 nhiên kết quả thu được từ các nghiên cứu không đồng nhất và thậm chí đối nghịch nhau nên dự phòng rung nhĩ bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin- aldosterone vẫn còn đang gây bàn cãi [8],[53],[59],[92],[100]. 1.4.1.2.Cơ chế điện học trong rung nhĩ Quá trình khởi phát và duy trì rung nhĩ cần phải có hiện tượng khởi đầu và môi trường thuận lợi. Hai giả thuyết được đề ra bao gồm cơ chế “ổ tạo nhịp tự động” và cơ chế nhiều sóng nhỏ [32]. Giả thuyết ổ tạo nhịp tự động [60],[69]. Cơ chế này được hỗ trợ bởi các bằng chứng từ nghiên cứu mô hình động vật và việc cắt đốt ổ tạo nhịp này có thểchấm dứt tình trạng rung nhĩ. Ổ tạo nhịp thường gặp nhất ở tĩnh mạch phổi, ngoài ra còn có thể phát hiện ở tĩnh mạch, chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự do thất trái, mào tận và xoang vành. Mô cơ mang tính dẫn truyền có thể lan đến vùng tĩnh mạch phổi. Mô nhĩ ở vùng tĩnh mạch phổi trên bệnh nhân rung nhĩ có thời gian trơ ngắn hơn so với vùng khác của nhĩ (đặc biệt là vùng liên kết tĩnh mạch phổi và nhĩ trái). Hiện tượng giảm dẫn truyền ở tĩnh mạch phổi cũng thường gặp. Tất cả những sự không đồng nhất trong dẫn truyền này có thể tạo ra một vòng vào lại và đây chính là môi trường giải phẫu thuận lợi để rung nhĩ duy trì. Giả thuyết nhiều sóng nhỏ [3],[37]. Cơ chế của rung nhĩ do các sóng khử cực lan truyền trong nhĩ sẽ có một phần tạo nên các sóng con. Theo mô hình này, số lượng sóng con phụ thuộc vào thời gian trơ, khối cơ nhĩ và vận tốc dẫn truyền giữa trong nhĩ. Như vậy, một tâm nhĩ lớn với thời gian trơ ngắn và có chậm dẫn truyền sẽ làm gia tăng số lượng sóng nhỏ giúp duy trì rung nhĩ. 1.4.1.3. Cơ chế hình thành huyết khối Theo Virchow, sự hình thành huyết khối khởi đầu bằng ba điều kiện: rối loạn chức năng lớp nội mạc,tình trạng ứ trệ tuần hoàn và sự tăng đông [32]. 8 Trong rung nhĩ, người ta vẫn chưa chứng minh được vai trò của tình trạng rối loạn chức năng nội mạc một cách rõ ràng so với hai điều kiện còn lại. Nguyên nhân vì chức năng nội mạc chỉ có thể đánh giá gián tiếp thông qua nồng độ các chất đánh dấu sinh hóa có nguồn gốc từ nội mạc. Ví dụ như giảm nitric oxide hoặc tăng yếu tố von Willebrand huyết tương [11],[22]. Tình trạng ứ trệ tuần hoàn đã được chứng minh bằng khảo sát siêu âm tim qua thực quản ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong suốt quá trình chuyển rung nhĩ về nhịp xoang. Người ta ghi nhận vận tốc dòng máu trong tiểu nhĩ trái giảm hơn khi có rung nhĩ, điều này có liên quan đến tình trạng mất đồng bộ vận động cơ học của buồng nhĩ [71]. Ngoài ra, ngay sau khi chuyến về nhịp xoang bằng điện hoặc thuốc, nguy cơ thuyên tắc huyết khối gia tăng. Nguyên nhân của hiện tượng này là do tâm nhĩ “choáng váng”, chưa phục hồi trở lại chức năng co bóp. Tâm nhĩ choáng váng xảy ra cao điểm ngay sau chuyển nhịp, kéo dài trong vài ngày cho đến vài tuần. Rung nhĩ khởi phát trước đó càng kéo dài, thời gian phục hồi choáng váng càng lâu hơn. 80% huyết khối thuyên tắc xảy ra trong vòng 3 ngày đầu và tiếp tục cho đến 10 ngày sau. Đặc biệt, đối với rung nhĩ tự phát trở về nhịp xoang, hiện tượng tâm nhĩ choáng váng cũng xảy ra tương tự [16]. Tình trạng tăng đông trong rung nhĩ cũng có nhiều bằng chứng hỗ trợ . Yếu tố P-selectin và von Willebrand tại tâm nhĩ hoặc toàn thân được ghi nhận có tăng trên một số bệnh nhân rung nhĩ. Rung nhĩ dai dẳng và rung nhĩ kịch phát thường kèm theo với gia tăng fibrinogen và D-dimer. Không riêng dòng thác đông máu tăng kích hoạt, quá trình hoạt hóa tiểu cầu cũng xảy ra với mức độ cao, thể hiện qua nồng độ các chất trong tuần hoàn như thromboglobulin. Chính phát hiện này đã tạo nền tảng cho việc sử dụng các thuốc chống huyết khối trên để phòng ngừa biến chứng thuyên tắc [22],[51],[67]. 9 1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI RUNG NHĨ 1.5.1.Rung nhĩ do bệnh van tim - Bệnh van tim do thấp: ở Việt Nam chiếm 90% các trường hợp rung nhĩ. + Tổn thương van 2 lá do thấp là nguyên nhân thường gặp nhất như hẹp 2 lá, hở 2 lá, hẹp hở 2 lá. Các tổn thương này thường làm cho nhĩ trái dãn to dẫn đến rung nhĩ. + Tổn thương van động mạch chủ đơn thuần: hẹp chủ hay hở chủ ít gặp rung nhĩ. - Sa van 2 lá. 1.5.2.Rung nhĩ không do bệnh van tim - Bệnh mạch vành + Nhồi máu cơ tim: Khoảng 11% có rung nhĩ. + Bệnh mạch vành mạn tính. - Cường giáp: RN thường hay gặp ở người > 50 tuổi. Trong thể kín đáo có khi rung nhĩ là triệu chứng duy nhất ở người lớn tuổi, đôi khi chỉ một dấu hiệu duy nhất là rung nhĩ nhanh, nên xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4) để tránh bỏ sót bệnh lý cường giáp dẫn đến bão giáp. - Viêm màng ngoài tim co thắt: Thường xuất hiện sau tràn dịch màng ngoài tim do lao, nhiễm trùng. - Tăng huyết áp: Bệnh tim do THA ở giai đoạn muộn, suy tim. - Bệnh cơ tim và viêm cơ tim: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim chu sản, bệnh cơ tim do rượu, viêm cơ tim. - Hội chứng nút xoang bệnh lý. - Bệnh tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, còn ống động mạch. - Bệnh phổi: Viêm phổi, nhồi máu phổi, suy hô hấp cấp trong viêm phế quản mạn, thuyên tắc phổi. - Bệnh hệ thống. 10 - Rung nhĩ không rõ nguyên nhân: Hay gặp ở người lớn tuổi. - Sau phẫu thuật tim. - Do thuốc. - Do rượu. - Lớn tuổi hơn 75. Nguyên nhân rung nhĩ có thể là do một bệnh lý tại tim nhưng cũng có thể do một bệnh toàn thể [4]. - Rung nhĩ vô căn là một chẩn đoán loại trừ. Khi đó phải tìm hiểu xem người bệnh có uống rượu quá nhiều không. Rung nhĩ vô căn có thể đơn độc hoặc phối hợp với block xoang nhĩ để tạo nên rối loạn nhịp của tâm nhĩ [9]. 1.6. RUNG NHĨ VÀ BIẾN CHỨNG ĐỘT QUỴ 1.6.1. Rung nhĩ và đột quỵ Rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ. Theo nghiên cứu Framingham, rung nhĩ không do van tim gia tăng nguy cơ đột quỵ lên 3-5 lần. Đối với rung nhĩ do bệnh lý van tim, tỉ suất đột quỵ tăng 17 lần so với nhóm chứng cùng độ tuổi và, nguy cơ quy trách cao hơn gấp năm lần khi đối chiếu với nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim [97]. Nguy cơ đột quỵ liên quan đến rung nhĩ có thể còn cao hơn. Khi khảo sát chụp cắt lớp sọ não trên bệnh nhân rung nhĩ, nhồi máu não không triệu chứng xuất hiện với tỉ lệ 14.7% [27]. Tại Việt Nam, theo tác giả Trần Thị Lệ Tiên, tỉ lệ rung nhĩ xuất hiện trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp là 13% [6]. Nguy cơ đột quỵ được chứng minh rõ ràng đối với rung nhĩ dai dẳng và rung nhĩ vĩnh viễn. Riêng với rung nhĩ kịch phát, mặc dù có những lúc tự phát trở về nhịp xoang nhưng nguy cơ vẫn không ít hơn so với các loại còn lại [30]. 25% các trường hợp đột quỵ trong rung nhĩ có thể quy trách cho bệnh lý mạch máu não sẵn có, nguồn huyết khối từ tim khác hoặc các mảng xơ vữa từ [...]... bệnh, khám lâm sàng, đo huyết áp, đo điện tâm đồ, siêu âm tim và làm các cận lâm sàng cơ bản Đánh giá bệnh nhân rung nhĩ Hỏi bệnh sử - Tần suất và mức độ của triệu chứng rung nhĩ, khả năng gắng sức -Thể lâm sàng của rung nhĩ: rung nhĩ tái phát, rung nhĩ dai dẵng, rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ vĩnh viễn - Khởi phát cơn đầu tiên hay thời điểm phát hiện rung nhĩ - Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng và đã dùng... tượng được chọn vào nghiên cứu thỏa mãn các điều kiện sau: - Được chẩn đoán xác định là rung nhĩ có biến chứng và không biến chứng, có tắc mạch não, bệnh mạch vành, chi và không tắc mạch đã dùng thuốc chống đông hoặc không dùng thuốc chống đông dựa trên lâm sàng và điện tâm đồ như sau [12]: +Lâm sàng: Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên (có thể là ngày khởi phát rung nhĩ) như hồi hộp đánh trống ngực,... thấp) [9], [11] 13 Rung Nhĩ RN mạn tính RN mới xảy ra RN kịch phát RN tồn tại RN thường xuyên Sơ đồ 1.1 Các thể lâm sàng rung nhĩ [11] 1.8 NGUY CƠ LẤP MẠCH TRONG RN Vấn đề lấp mạch trong RN đã được đề cập đến từ năm 1923 bởi Viko và cs [6] RN đem lại nguy cơ cao cho lấp mạch hệ thống, đặc biệt là đột quỵ .Nguy cơ lấp mạch tăng gấp 5 lần ở BN RN so với nhóm chứng I [45],[26] .Trong nghiên cứu Framingham,... Warfarin (INR 2,0 - 3,0) 31 1.11 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.11.1 Các nghiên cứu ở Việt Nam Nguy n Văn Quốc và cs [6] khi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát nguy n nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp rung nhĩ , trên 150 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ nhập viện tại khoa tim mạch bênh viện Trung Ương Huế cho thấy tỷ lệ rung nhĩ gặp ở nữ giới cao hơn nam... CHADS2 VÀ CHA2DS2- VASC TRONG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ, THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG CỦA BỆNH NHÂN Hướng dẫn AHA/ACC/ESC 2006 [1] đề xuất thang điểm CHADS2, dựa vào kết quả 02 thử nghiệm lớn của Gage BF et al 2001 [6] và Walraven WC et al 2003 [21], và được đồng thuận sử dụng thường quy đánh giá nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống trên bệnh nhân RN không do bệnh van tim 15 1.9.1 Các yếu tố nguy cơ đột... không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, phù phổi cấp đột tử - Nhồi máu não theo tiền sử -Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ tắc mạch huyết khối nhồi máu não, mạch chi ,mạch vành Khám lâm sàng - Tần số tim, bắt mạch và nghe tim - Sự hiện diện của các bệnh lý tim mạch khác hay đi kèm như các dấu hiệu khác nhiễm độc tuyến giáp - Kích thước và tiếng thổi của tim Phân loại rung nhĩ[ ] - Rung nhĩ tái phát: Bệnh không... gọi là rung nhĩ tái phát - Rung nhĩ dai dẵng: Nếu loại rối loạn nhịp này tự hết thì rung nhĩ tái phát được gọi là kịch phát, khi rung nhĩ kéo dài >7 ngày 36 - Rung nhĩ kịch phát: Cắt rung nhĩ bằng thuốc hoặc sốc điện không làm thay đổi cách định danh rung nhĩ, phát hiện lần đầu có thể là kịch phát hoặc là dai dẳng - Rung nhĩ vĩnh viễn: Những trường hợp rung nhĩ dai dẳng kể cả trường hợp rung nhĩ kéo... phức tạp trong động mạch chủ), A (Age - tuổi 65-74) và Sc (Sex category - giới nữ) Ứng với mỗi yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng là 1 điểm Trên bảng 5 là cách tính điểm theo thang điểm CHA 2DS 2VASc và nguy cơ đột quị tùy theo tổng số điểm [9], [11], [29] Cách tính điểm theo thang điểm CHA2DS2- VASc và nguy cơ đột quị tùy theo tổng số điểm 19 Bảng 1.3 Cách tính điểm theo thang điểm CHA2DS2- VASc. .. tỷ lệ rung nhĩ chiếm 77% [6] - Huỳnh Văn Minh và Cs [8] (2002), qua nghiên cứu 500 trường hợp, tại bệnh viện Hương Trà nhận thấy tỷ lệ RLNT là 12,4% Trong đó, rung nhĩ và cuồng nhĩ là 2,8%, ngoại tâm thu thất 2,4%, ngoại tâm thu nhĩ và block nhĩ thất (cấp 1,2,3) là 2% 1.11.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài Theo Framingham (1982) [12], [25], khi nghiên cứu về bệnh lý tim mạch thấy tỷ lệ rung nhĩ trong 22... chống đông trong rung nhĩ Trong việc dự phòng biến chứng lấp mạch cũng có tầm quan trọng như điều trị chính bản thân loạn nhịp Liệu pháp chống đông được khuyên dùng ở tất cả các bệnh nhân rung nhĩ mạn tính dù là nguy n nhân gì và ngay cả rung nhĩ cấp tính < 3 ngày Vấn đề dùng chống đông trong rung nhĩ được tóm tắc * Chỉ định: - Rung nhĩ mạn tính hay tái phát ở bệnh nhân có bệnh van 2 lá hoặc bệnh cơ tim . cảnh lâm sàng và cận lâm sàng để điều trị và phòng ngừa biến chứng trên, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu các thể lâm sàng, biến chứng và chỉ số CHADS 2 , CHA 2 DS 2 -VASc trong đánh giá. đánh giá nguy cơ tắc mạch rung nhĩ với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu các thể lâm sàng và biến chứng của bệnh nhân rung nhĩ vào điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh. về nguycơ thuyên tắc và tử vong. Tỉ lệ rung nhĩ đơn thuần chỉ chiếm khoảng 12% trong dân số rung nhĩ [32]. 1.2.4. Rung nhĩ không do bệnh van tim Hầu hết các nghiên cứu đều định nghĩa rung nhĩ