NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH !"#$%&'()*$+&',$ $/0$,/1(/$234$ 5/6#$7&'()*$-$89%$ TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ThS. Đoàn Văn Khánh !"#$%&'($ )*  +,'-$-,'-$./$0-1'($0-1'($2#'-$ 3*  !(&45'$678$29$%:'($-;<$=>$?@$6AB'($.#/&$6AC$ DE  F-G$.C'-$?@$<-H$-;<$IJ#$618$'-K'$(K4$LM'-$ NE  OPQ$8-R'$?@$.#/&$6AC$6-S8-$-;<$ a)  KS%điều%trị%theo%kinh%nghiệm%lúc%đầu% b)  KS%điều%trị%sau%khi%có%kết%quả%vi%sinh% TE  UVW'($29$%:'($?@$-;<$=>$ XE  O#/&$=V;'($IY$0-BZ'($818-$%H'($<-Z#$.[$IY$-#M&$\&Z$ ]E  +-W#$(#Q'$.#/&$6AC$IJ#$?@$6-S8-$-;<$ ^E  _-`#$-;<$IJ#$818$<-Va'($<-1<$.#/&$6AC$-b$6A;$$ F*  !(&45'$678$29$%:'($-;<$=>$?@$6AB'($%P$<-c'($<-d&$6-&e6$ f*  F-#g'$=V;8$8Z#$6-#M'$h'-$-,'-$29$%:'($0-1'($2#'-$ i:8$j5&$-R8$6e<$ :;  <#=#$%/1,/$>&',$7?$@A$B/=#$%3C($%/D$,E,$()34F($%G,$HI$@J()$KL$ M;  5NO(/$PQ4$>&',$()34F($%G,$RE,$S#(/$HT$(/#US$V/3W($ X;  5NO(/$ PQ4$ >&',$ ,E,$493$%"$=(/$/&Y()$>9($Z#0,$7T[$ ,/\($ KL] B/"#$ /'B$ KL$ ZQ$ >&6()$ HI$ @J()$ KL$ %NA()$ >#^3$ %N_$ %/`A$ V#(/$ ()/#0S$7a,$>b3$ZQ$>#^3$%N_$H[3$V/#$,c$V9%$23=$Z#$H#(/$/\,$ -;  5NO(/$ PQ4$ >&',$ ()34F($ 7?$ @&',$ >d()e@&',$ 7T,$ /\,$ ,D[$ KL$ %NA()$Z#0,$7T[$,/\($7#^3$ZQ$V/A=()$,E,/$@f()$,D[$KL$ g;  5NO(/$PQ4$>&',$,E,$493$%"$=(/$/&Y()$7F($%/6#$)#[($>#^3$%N_$KL$ h;  5NO(/$PQ4$>&',$()34F($%G,$7T[$,/\($7Ai#$KL.$>&6()$HI$@J()$ZQ$ %/6#$)#[($HI$@J()$KL$@T$B/j()$%NA()$B/k3$%/3l%$ [...]...Cơ  chế  đề kháng   VK  nhạy  cảm   VK  đề kháng   Đột  biến       XX   Di  chuyển  gen  đề kháng   VK  đề kháng  mới   Cách  thức  đề kháng  của  vi  khuẩn   •  Tạo  enzym  bất  hoạt/  phá  hủy   kháng sinh   •  Biến  đổi  điểm  tác  động  của kháng   sinh   •  Giảm  •nh  thấm  của kháng sinh  vào   trong  vi  khuẩn   •  Thay  đổi  con  đường  chuyển...  (bệnh  viện,  cộng  đồng,  gia  súc)   •  Lạm dụng kháng sinh  phổ  rộng   Sự  phát  triển kháng sinh   Gerard D Wright Nature Reviews Microbiology 5, 175-186 (2007) Sự  phát  triển kháng sinh  mới   •  Chỉ  7  hoạt  chất  trong  tổng  số  225  thuốc  mới  trong  giai  đoạn   1998-­‐2002  (3%)  là  các  KS   •  12  KS  mới  được  đưa  vào sử dụng  từ  1998   16 14 12 10 8 6 4 2 0 1983-1987... Theo  dõi  điều  trị:  hiệu  quả  và  độc  ‡nh   B, Nguyên tắc sử dụng  hợp  lý  KS  trong  điều  trị   1)  Chỉ  định  KS  phù  hợp  với  tác  nhân  gây  bệnh   2)  Lựa  chọn  KS/  phối  hợp  KS  điều  trị  phải  thích  hợp   a)  KS  điều  trị  theo  kinh  nghiệm  lúc  đầu   b)  KS  điều  trị  sau  khi  có  kết  quả  vi sinh   3)  Đường sử dụng  KS  phải  hợp  lý   4)  Liều  lượng  và  khoảng...  “Nhạy  cảm  vừa  phải”   •  R:  “Đề kháng   •      MIC  là  nồng  độ  thấp  nhất  của  KS  ngăn  sự  tăng sinh  của  VK  quan  sát   được  sau  khi  ủ  trong  môi  trường  nuôi  cấy  đặc  hiệu  trong  24  giờ     Giá  trị  này  đặc  hiệu  cho  cả kháng sinh  và  vi  khuẩn   B, Nguyên tắc sử dụng  hợp  lý  KS  trong  điều  trị   2.  Lựa  chọn  phác  đồ  KS  điều  trị  phải  thích  hợp:   –  Cho...  bệnh   •  Chỉ  dùng  KS  khi  có  nhiễm  khuẩn:   –  Cần  xác  minh  sự  nhiễm  khuẩn  ð  chứng  minh  yêu  cầu  và   lý  do sử dụng  KS   •  Dùng  KS  dự  phòng  nhiễm  khuẩn:  cần  phù  hợp   •  Sử dụng  sai/  không  hợp  lý/  lạm dụng  KS:     –  Làm  tăng  nhanh  sự  đề kháng  của  VK     –  Tăng  nguy  cơ  độc  •nh     –  Tăng  chi  phí  điều  trị   Xác  minh  sự  nhiễm  khuẩn     •  a,  Triệu...  ScienMfic  American    1998:  46-­‐53   Yếu  tố  góp  phần  gây  đề kháng   •  Yếu  tố  thuộc  về  vi  khuẩn:   –  Khả  năng  nhân  đôi  rất  nhanh   –  Xác  suất  đột  biến  gen  trong  quá  trình  sao  mã   •  Yếu  tố  thuộc  về  người sử dụng:   –  Vệ sinh  bệnh  viện  (quá  tải  BN,  điều  kiện  VS,  sát  trùng…)   –  Sử dụng  KS  không  hợp  lý:   •  Không  đúng  KS,  dùng  KS  khi  không...  hiệu  quả  tối  ưu  nhất:   •  Điều  trị  hoặc  ngăn  ngừa  được  nhiễm  trùng  với  thời  gian   dùng  KS  ngắn  nhất   –  Ít  tác dụng  phụ  nhất   –  Giảm  thiểu  tối  đa  sự  xuất  hiện  và  lan  truyền  VK  đề   kháng   –  Chi  phí  hợp  lý  nhất   B, Nguyên tắc sử dụng  hợp  lý  KS  trong  điều  trị   2.  Lựa  chọn  KS/  phối  hợp  KS  điều  trị  phải  thích  hợp:   •  a,  Lựa  chọn  KS/  phối...   •  12  KS  mới  được  đưa  vào sử dụng  từ  1998   16 14 12 10 8 6 4 2 0 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2008 Boucher,  et  al  CID  2009;  48:1-­‐12   Sự  phát  triển kháng sinh  mới   Kháng sinh   Năm  phê  duyệt   Nhóm  KS  mới   Rifapen8ne     1998   Không   Quinupris8n/dalfopris8n     1999   Không   Moxifloxacin     1999   Không   Ga8floxacin     1999   Không   Linezolid    ...  khi  có  kết  quả  vi sinh  học   Thời điểm có kết quả cấy VK và KSĐ Đánh nhanh ! Đánh mạnh ! Đánh liên tục ! Các  yếu  tố  cần  cân  nhắc/  xem  xét  khi  lựa  chọn  KS  điều  trị   Vi  khuẩn   •  Những   VK   gây   bệnh   thường   gặp   tại  nơi  điều  trị   •  VK   có   khả   năng   gây   bệnh   cao   nhất  ở  bệnh  nhân   •  Mức  độ  đề kháng  tại  nơi  điều  trị   Kháng sinh   •  •  •  •  • ...  nhân  VK  nghi  ngờ/đã  biết   và  phù  hợp  với  kết  quả  KS  đồ/mức  độ  đề kháng  của  VK  tại   nơi  điều  trị   •  Lựa  chọn  KS/phối  hợp  KS  dựa  trên:   –  Vị  trí  nhiễm  trùng   •  Dự  đoán  những  VK  có  khả  năng  gây  bệnh  (Phần  tham  khảo-­‐tự  học)   •  Còn  có  thể  giúp  chọn  liều  và  đường sử dụng  KS  (VD:  nhiễm  trùng  nội   tâm  mạc,  màng  não,  xương  khớp  cần  dùng . NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH !"#$%&'()*$+&',$ $/0$,/1(/$234$ 5/6#$7&'()*$-$89%$ TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ThS. Đoàn Văn Khánh !"#$%&'($ )* . OPQ$8-R'$?@$.#/&$6AC$6-S8-$-;<$ a)  KS%điều%trị%theo%kinh%nghiệm%lúc%đầu% b)  KS%điều%trị%sau%khi%có%kết%quả%vi %sinh% TE  UVW'($29$%:'($?@$-;<$=>$ XE  O#/&$=V;'($IY$0-BZ'($818-$%H'($<-Z#$.[$IY$-#M&$&Z$ ]E