BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN VINH §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ khëi ph¸t chuyÓn d¹ cña PGE2 trªn nh÷ng s¶n phô thiÓu èi t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN VINH §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ khëi ph¸t chuyÓn d¹ cña PGE2 trªn nh÷ng s¶n phô thiÓu èi t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN DUY ÁNH HÀ NỘI – 2012 CHỮ VIẾT TẮT 2 BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội CCTC : Cơn co tử cung CD : Chuyển dạ CSO : Chỉ số ối CTC : Cổ tử cung ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu KCC : Kinh cuối cùng KPCD : Khởi phát chuyển dạ OVN : Ối vỡ non OVS : Ối vỡ sớm PG : Prostaglandin TBO : Trung bình ối TC : Tử cung TQDK : Thai quá dự kiến TTO : Thể tích ối 3 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Quá trình mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý và thường diễn ra bình thường. Tuy nhiên, mỗi thai nghén đều tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Cùng với sự phát triển của y học, yêu cầu đảm bảo an toàn cho mỗi lần mang thai của người phụ nữ ngày càng cao. Để đạt được điều này, đòi hỏi các nhà sản khoa phải theo dõi sát, phát hiện sớm và xử trí kịp thời những bất thường trong suốt quá trình mang thai và quá trình chuyển dạ. Thiểu ối là một bất thường có thể gặp trong thời kỳ mang thai. Đây là một trong những yếu tố nguy cơ cho thai nhi. Bất thường về nước ối có thể làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [6]. Thiểu ối là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Theo Phan Trường Duyệt (1999), tỷ lệ này chiếm 0,4 – 3,9% các trường hợp mang thai [14]. Trên thế giới, tỷ lệ thiểu ối dao động từ 1,4 – 19% tùy theo từng tác giả. Đây là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân bệnh, gây nhiều biến chứng cho thai nhi. Chamberlain và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích ối hạn chế so với bình thường [18]. Một số tác giả cho rằng, thiểu ối gây chèn ép cuống rốn, làm giảm sự trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [6]. Để đánh giá thể tích ối, siêu âm là phương pháp được lựa chọn. Khi đã được chẩn đoán thiểu ối, vấn đề lấy thai ra sẽ được xem xét nhằm đảm bảo an toàn cho thai nhi [34]. Khởi phát chuyển dạ là một trong những biện pháp ưu tiên trong xử trí tình trạng thiểu ối. Y văn ghi nhận vai trò nhất định của phương pháp truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc sử dụng Prostaglandin E1 (PGE1) để khởi phát chuyển dạ nhưng hiệu quả không cao hoặc tiềm ẩn nhiều nguy cơ như: cơn co tử cung cường tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[20]. Cùng với sự phát triển của ngành dược, PGE2 đang có những vai trò nhất định đối với sản khoa thực hành và ngày càng thu hút sự quan tâm của các thày thuốc sản khoa về vai trò của nó tác động trên tử cung. PG E2 đã 5 được chứng minh là cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, khởi phát chuyển dạ thành công và sinh đường âm đạo từ 80 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an toàn hơn cho mẹ và thai. Một số thực nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính ưu việt và độ an toàn của PGE2 so với các phương pháp khác [27], [28]. Chính vì vậy, PGE2 được RCOG, ACOG khuyến cáo nghiên cứu sử dụng trong khởi phát chuyển dạ. Cho đến nay, PGE2 đã được nghiên cứu sử dụng khởi phát chuyển dạ cho một số trường hợp như thai quá ngày sinh, thai chết lưu, thai dị dạng… nhưng còn ít nghiên cứu ứng dụng PG E2 trong khởi phát chuyển dạ cho thai thiểu ối tại Việt Nam. Với mong muốn là có thêm một tài liệu chứng minh hiệu quả khởi phát chuyển dạ của PG E2 để có thể áp dụng thường quy trong thực hành, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của PGE2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”, với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá khả năng khởi phát chuyển dạ của PGE2 đối với thai thiểu ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012. 2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của PGE2 đối với thai thiểu ối. 6 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ THIỂU ỐI 1.1.1. Sinh lý nước ối Nước ối là một dịch sinh học đóng vai trò đặc biệt quan trọng đối với sự sống và phát triển của thai trong tử cung. [4], [6] Nguồn gốc: Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiên trong phôi [29]. Phelan cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 đến 12 sau khi thụ tinh [39]. Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối [39]. Thành phần: Nồng độ và thành phần cấu tạo nước ối thay đổi theo từng tác giả và tuổi thai. Dịch ối xuất phát từ ba nguồn chính: huyết thanh mẹ, huyết thanh thai và các sản phẩm bài tiết của thai gồm: nước, protein, lipid, chất khoáng, acid amin, hormon, vitamin, kháng thể và tế bào [6]. Luân chuyển và điều hòa: Nước ối luôn luôn có sự luân chuyển đi vào và đi ra khỏi buồng ối [36]. Nguồn gốc tạo nước ối và quá trình tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai: Thận thai nhi: Nước tiểu ghi nhận ở bàng quang thai nhi vào đầu tuần thứ 11. Tốc độ sản xuất nước tiểu tăng dần theo tuổi thai. Khi thai 10 tuần mỗi giờ sinh ra 0,6ml nước tiểu [16]. Khi thai 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml nước tiểu. Thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần (24ml/giờ). Ở nửa sau thai kỳ, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai [40]. Phổi thai nhi:. Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu nên phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối. Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối 7 từ sau 20 tuần. Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai [17]. Da thai nhi: Trong 20 tuần đầu tiên, da thai cho nước, natri, chlo, urê và creatinin tự do đi qua theo cơ chế thụ động. Sau 20 tuần, tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng đáng kể [16]. Cơ quan tiêu hoá: Thai uống nước ối vào dạ dày từ sau tuần thứ 14 [16]. Mỗi ngày thai uống từ 210ml – 760ml. Lượng nước ối được thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần [17]. Mức độ uống nước ối khác nhau tuỳ theo tình trạng thai [33]. Màng ối: Màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất điện giải, urê, glucose, creatinin, protein. Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ lưu lượng khoảng 100ml/24giờ [19]. Dây rốn: Hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự diễn ra từ tuần thứ 18 [16]. Khi thai đủ tháng, có 50ml nước được trao đổi qua dây rốn trong 24 giờ. Mann và cộng sự chứng minh con đường trao đổi nước ối qua da thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt 393ml/ngày khi thai 40 tuần [33]. Tính chất nước ối [1], [4]: Nước ối là một dịch sinh học: - Màu sắc: nước ối màu trắng trong những tháng đầu, nửa cuối thai kỳ trở nên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, chất bã… - Hơi nhớt. Tỷ trọng 1001. Hơi kiềm: pH từ 7,1 – 7,3. - Mùi tanh nồng. Trong đó: - 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan. - Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++. - Chất hữu cơ: Protein, glucose, lipid, các hormone. 8 Vai trò sinh lý của nước ối [6] Vai trò bảo vệ: - Nước ối như một hệ chống đỡ, tránh các chấn thương từ bên ngoài. - Giúp cho thai nhi không dính vào màng ối - Giúp cho thai dễ dàng cử động. - Tránh chén ép và làm khô dây rốn. - Kìm hãm vi khuẩn phát triển Vai trò chuyển hóa và điều nhiệt - Môi trường dinh dưỡng và bài tiết - Duy trì thân nhiệt Vai trò sản khoa - Dễ dàng bình chỉnh ngôi - Hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xóa, mở dễ dàng. Thể tích ối: Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng theo tuổi thai, từ thể tích trung bình 60ml ở tuần thứ 12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36. Sau đó nước ối giảm dần khi gần đến ngày sinh. Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối là 250ml [12], [40]. 1.1.2. Thiểu ối 1.1.2.1. Định nghĩa Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn thống nhất. Có nhiều giới hạn thiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Đức Hinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 [14], [6]. Phelan (1987) cho rằng thiểu ối là khi CSO dưới 50mm [39]. Theo Magann, thiểu ối là khi TTO dưới 500ml [32]. 9 1.1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tuỳ theo từng tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đối tượng nghiên cứu, phương pháp xác định thăm dò. Theo Hill và cộng sự (1983) tỷ lệ thiểu ối là 0,43% [25]. Theo Shaw (1997), Divon (1995) tỷ lệ này là 10% [21]. Theo Phan Trường Duyệt (1999) và Richard (1991), tỷ lệ thiểu ối từ 0,4 – 3,9% [14] và theo Triệu Thuý Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối là 4,07% [15]. 1.1.2.3. Các nguyên nhân gây thiểu ối Thai bất thường: Thường gặp nhất là bất thường hệ tiết niệu, chiếm 1/3 các trường hợp thiểu ối [23]. - Bất thường về thận: không có thận một hoặc hai bên. Theo Bastid và cộng sự (1986) thấy 4,4% trường hợp thiểu ối nặng không có thận hai bên. - Loạn sản nang thận (polykystose) chiếm 34% các trường hợp thiểu ối theo Newbould (1990) [35]. - Tắc nghẽn đường tiết niệu [23]. - Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: Thường gặp là bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21 hay hội chứng Turner Suy thai mạn tính: Khi thai bị thiếu máu sẽ dẫn đến hiện tượng phân phối lại tuần hoàn của thai: não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [22]. Trong suy thai mạn tính, nguyên nhân thường gặp là: Suy tuần hoàn tử cung rau (thai phụ bị THA, TSG nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm rau). Thai đa dị tật, bất thường nhiễm sắc thể, nhiễm khuẩn. Hội chứng cho nhận trong song thai… Có nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10 percentil của tuổi thai. 10 [...]... thai của ĐTNC Nhận xét: 3.1.5 Chỉ số nước ối (CSNO - AFI: amniotic fluid index) (Dự kiến biểu đồ cột) Biểu đồ 1.5 Mức độ thiểu ối Nhận xét: 3.1.6 Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ (Dự kiến bảng) Bảng 1.1 Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 34 3.2 KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 3.2.1 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công Bảng 1.2 Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ Kết quả. .. khởi phát chuyển dạ Kết quả Thành công mức 1 Thành công mức 2 Thành công thực sự Thất bại n % Nhận xét: 3.2.2 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ (Dự kiến bảng) Bảng 1.3 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi sản phụ Nhận xét: 3.2.3 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến số lần sinh (Dự kiến bảng) Bảng 1.4 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo số lần... Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h ối với con so và sau 4h ối với con rạ 1.2.2.2 Khởi phát chuyển dạ cơ học Tách màng ối: tách màng ối ra khỏi đoạn dưới TC bằng ngón tay, gây khởi phát chuyển dạ CCTC sẽ xuất hiện nhờ giải phóng các PG nội sinh sau khi tách màng ối [3] Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng Bấm ối: Bấm ối để khởi. .. lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến tuổi thai (Dự kiến bảng) Bảng 1.5 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai Nhận xét: 3.2.5 Tỷ lệ KPCD thành công liên quan đến trọng lượng sơ sinh (Dự kiến bảng) Bảng 1.6 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh Nhận xét: 3.2.6 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển. .. sinh: sinh thường, giác hút, forceps, mổ lấy thai 29 - Kết quả cho thai: tỷ lệ thai suy, chỉ số Apgar - Trọng lượng thai 2.3 CÁC TIÊU CHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại - Thành công: + Mức độ 1: khởi phát được chuyển dạ, CTC mở ≥3 cm, Bishop ≥ 8 + Mức độ 2: khởi phát được chuyển dạ, CTC mở 10cm + Thành công thực sự: khởi phát được chuyển dạ và sinh đường âm... khởi phát chuyển dạ bằng sử dụng PGE1 ngậm má hoặc đặt túi cùng sau âm đạo với liều 50μg, hoặc dùng PGE2 đặt trong ống cổ tử cung Có thể lặp lại sau 6 giờ Mổ lấy thai: Phẫu thuật để lấy thai, rau và màng ối qua một vết mổ thành tử cung: - Có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ - Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc không kết quả - Thai suy trong chuyển dạ - Test có tác động dương tính 1.2 TỔNG QUAN VỀ KHỞI PHÁT... sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [3] 1.2.1.3 Cơ chế chuyển dạ Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được hiểu biết rõ ràng và đầy đủ Có một số giả thuyết được đa số chấp... 3.3 HIỆU QUẢ CỦA CERVIPRIME TRÊN THỜI GIAN CHUYỂN DẠ 3.3.1 Thời gian khởi phát chuyển dạ thành công 36 (Dự kiến bảng) Bảng 1.12 Thời gian trung bình từ khi KPCD đến khi thành công Nhận xét: 3.3.2 Liên quan số lần sinh với thời gian khởi phát chuyển dạ (Dự kiến bảng) Bảng 1.13 Thời gian KPCD thành công ở sản phụ con so và con rạ Nhận xét: 3.4 HIỆU QUẢ CỦA CERVIPRIME LÀM THAY ĐỔI CHỈ SỐ BISHOP 3.4.1 Thay... của sản phụ (Dự kiến bảng) 3.2.11 Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc phối hợp (Dự kiến bảng) Bảng 1.10 Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp (Atropin Sulfate, Buscopan, Dolacgan) 3.2.12 Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng oxytocin phối hợp (Dự kiến bảng) Bảng 1.11 Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng oxytocin phối hợp 3.3 HIỆU QUẢ CỦA CERVIPRIME TRÊN THỜI GIAN CHUYỂN... ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ối tượng nghiên cứu là các thai phụ được chẩn đoán thiểu ối có chỉ định gây khởi phát chuyển dạ tại BVPSHN từ tháng 4/2012 đến tháng 7/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn ối tượng - Tuổi thai ≥ 36 tuần, đã được chẩn đoán thiểu ối + Thai từ 36 – 40 tuần : CSO ≤ 40 + Thai ≥ 41 tuần : CSO ≤ 60 - Một thai, ngôi chỏm, thai sống - Chưa có dấu hiệu chuyển dạ - Không có dấu hiệu suy thai - Đồng . thực hành, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của PGE2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội , với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá khả. năng khởi phát chuyển dạ của PGE2 ối với thai thiểu ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012. 2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của PGE2 ối với thai thiểu. thai dị dạng… nhưng còn ít nghiên cứu ứng dụng PG E2 trong khởi phát chuyển dạ cho thai thiểu ối tại Việt Nam. Với mong muốn là có thêm một tài liệu chứng minh hiệu quả khởi phát chuyển dạ của PG