1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam phát triển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn chẩn đốn điều trị trước có hướng khắc phục Cùng với phát triển khoa học vật liệu y sinh công nghệ sinh học đem lại cho khoa học nói chung ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu nhiều phương pháp điều trị mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner đời, tác giả giới tiến hành đo kích thước người phim CT cho kết tương đối xác với sai số so với đo thật thấp, nhược điểm phim CT Scan giá thành cao lượng tia X nhiều Mười năm trở lại với đời phim Cone beam CT ứng dụng rộng rãi X quang với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét quan sát theo mặt phẳng cắt, dựng lại hình ảnh 3D phàn mềm giới có nhiều nhà nghiên cứu ứng dụng phim vào nghiên cứu hàm mặt đo chiều dài chân răng, kích thước ống tủy Ống rang ống xương hàm dưới, có chứa đầy TK dưới, động mạch tĩnh mạch hàm Ống thần kinh xuống từ bên cành lên chạy dọc bên than XHD, nơi mà có lỗ cằm mặt phía má XHD Trong trình nhổ hay thực thủ thuật xương hàm dưới, việc phạm vào ống gây nhiều biến chứng tạm thời vĩnh viễn, ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân nhổ răng, đau nhức xương hàm dưới, viêm xương hàm dưới… Vì việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu ống lien quan tới cấu trúc giải phẫu lân cận cần thiết, để có chẩn đốn, kế hoạch điều trị xử trí hợp lý, tránh biến chứng nói Cone beam CT (CBCT) thay đổi cách tiếp cận với chẩn đoán kế hoạch điều trị đặc biệt giải phẫu hàm mặt tối quan trọng CBCT cho phép hình dung tốt giải phẫu ống Dù ta quan sát vị trí ống với liên quan với hàm lớn, hay kế hoạch điều trị implant, chỉnh nha, phẫu thuật mở xương… việc thấy hàm ba chiều không gian giúp ta lấy thông tin cần thiết cho chẩn đốn điều trị Để góp phần đánh giá toàn diện, nâng cao hiệu tiên lượng cho phẫu thuật liên quan tới dưới, thực đề tài: “ Nhận xét giải phẫu ống mối liên quan với răng, xương hàm người trưởng thành phim Cone beam CT” với mục tiêu sau: Nhận xét hình thái ống theo ba chiều không gian phim CT Cone – beam Nhận xét mối liên quan ống với chân răng, xương hàm Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu xương hàm 1.1.1 Giải phẫu xương hàm ống thần kinh 1.1.1.1 Mặt xương hàm Hình 1.1 Mặt ngồi xương hàm [1] - Xương hàm có hình móng ngựa xương lớn khỏe khối xương mặt - Mặt ngồi có chỗ lồi lồi cằm - Phía trước mào ổ khớp dính xương hàm có hố lõm gọi hố cửa, nơi nâng môi bám vào, nằm chân cửa [2] - Hai bên xương hàm có đường gờ từ cằm đến bờ trước quai hàm gọi đường chéo ngoài, đường chéo ngang mức với hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm nơi động mạch thần kinh hàm 1.1.1.2 Mặt xương hàm Hình 1.2 Mặt xương hàm [1] - Ở mặt xương hàm vùng cằm gần bờ có bốn mấu nhỏ gọi gai cằm, hai mấu nơi bám cằm lưỡi, hai mấu nơi bám cằm móng Nằm bốn gai cằm có lỗ cằm có mạch máu thần kinh qua, bó mạch phân nhánh ni vùng cửa - Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên sau nơi bám hàm móng Trước cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường để đánh giá hình dạng độ trải rộng xuống hố tuyến hàm - Ngoài ra, mặt phần sau xương hàm cần phải đánh giá tương quan với dây thần kinh lưỡi Trong 62% trường hợp thấy dây tiếp xúc với mặt xương hàm mức thân xương [3] - Khi phẫu thuật vùng sàn miệng mặt xương hàm cần cẩn thận Trong vùng này, nhánh lưỡi động mạch lưỡi chạy vào tới cấp máu cho tuyến lưỡi, hàm móng phần mềm vùng sàn miệng Động mạch tách nhánh mặt hàm cấp máu cho phần trước bên xương hàm Các nhánh động mạch lưỡi tạo vòng nối với nhánh động mạch cằm nhánh động mạch mặt qua hàm móng Chảy máu vùng tổn thương sắc nhọn xảy sau cấy Implant xương gây nên 1.1.1.3 Ống Ống chứa bó mạch - thần kinh mốc giải phẫu quan trọng cấy ghép Implant hàm Khoảng cách từ mào sống hàm đến ống chiều cao ứng dụng phẫu thuật để cấy Implant hàm Chiều cao định cho việc chọn chiều dài trụ Implant Dây thần kinh vào từ lỗ gai Spix mặt ngành lên, lòng thân xương hàm vào ống dưới, theo hướng từ xuống dưới, từ sau trước, từ tận lỗ cằm, tương ứng mặt chóp hàm nhỏ thứ hai Vị trí lỗ cằm thường gặp bờ cành ngang xương hàm dưới, đơi gặp 1/3 Nhằm xác định lỗ cằm phim X quang, Phillips cộng (1980) cho thấy lỗ cằm cách chóp hàm nhỏ thứ hai trung bình 1,3 mm phim tồn cảnh; 2,18 mm phim quanh chóp 2,2 mm sọ khơ Tùy theo kích thước xương hàm vị trí vùng xương, đường kính ống khoảng - mm, trung bình 2,5 - 4,5 mm Hình ảnh phim chụp cắt lớp xác định xác vị trí, kích thước vùng Ở mặt xa số hàm vị trí ống nằm thấp xương hàm vị trí cấy ghép sau tốt Khoảng cách từ bờ xương hàm đến vị trí thấp ống trung bình khoảng 5,9 ± 2,2mm Đường kính ống lớn khoảng 6mm vị trí lỗ cằm [3] Trước thoát lỗ cằm, ống có đoạn chạy vịng phía trước Đoạn vịng chạy trước xuống Theo nghiên cứu khác nhau, đoạn vòng dài - mm phụ thuộc vào kích thước xương hàm Cần phải ý phim panorama kích thước đoạn vịng thường nửa so với kích thước giải phẫu thật Lúc nhỏ, lỗ cằm vị trí đối diện nanh, trưởng thành, lỗ cằm di chuyển dần lên trên, sau đến vùng hàm nhỏ thứ nhất, sau vào hai cối nhỏ Khi khỏi lỗ cằm, dây thần kinh chia nhánh (trước sau) có đường kính khác Nhánh trước lớn chạy theo đáy hành lang hàm nhỏ thứ đến sườn niêm mạc mơi đối diện với nanh, sau hướng nghiêng phía trước phân chia thành nhánh tận cho lợi niêm mạc xương phía ngách lợi Nhánh nhỏ hơn, chia thành nhiều nhánh nhỏ phía bên để đến phần mơi Nhánh sau xuống dưới, trước chia nhánh cằm lên vùng d cằm tận bờ môi Số lượng lỗ cắm bên có lỗ chiếm 95% có kèm theo lỗ phụ (4,5 – 6%) (Gershenson cộng sự, 1986 ; Pastremoli cộng sự, 1998) 1.1.1.4 Nhánh ống sau số Nhánh ống sau số cấu trúc giải phẫu quan trọng lâm sàng xương hàm dưới, nhánh ống đến lỗ sau hàm rãnh sau hàm Trong ống sau số có nhánh thần kinh từ ống nhánh thần kinh má bất thường Theo kết nghiên cứu Thomas von Arx, Andrea Hanni, Pedram Sendi, Daniel Buser, Michael M Bornstein năm 2011 phim Cone Beam CT tỉ lệ tìm thấy nhánh ống sau số 25,6% [4] Hình 1.3.Ống sau số [4] Hình 1.4 Ống sau số phim panorama (A), phim CBCT(B) [4] 1.4 Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT 1.4.1 Khái niệm chụp CBCT CBCT sử dụng từ năm 1982 [5], [6], để chụp mạch sau ứng dụng hàm mặt Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hình nón Bộ phận cảm biến tia gắn chặt vào giàn xoay trịn để thu nhận hình ảnh liên tiếp vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng cảm biến theo dạng đường thẳng CT scanner Phần cảm biến kết hợp với chùm tia chiều, với chuẩn trực dạng ống chùm tia có dạng hình nón Do nguồn tia hợp với toàn vùng cần chụp nên cần lần quét giàn xoay đủ để thu thập đầy đủ thơng tin để tái tạo hình ảnh, cho số liệu tổng thể thể tích vật Do đặc tính nên cho kết nhanh phim CTscanner đỡ tốn Sự tổng hợp hình ảnh thu nhận hình ảnh cách đặc biệt hệ thống giúp phản ánh đặc tính vật theo chiều khơng gian Hình 1.5: Máy chụp phim CBCT CBCT Nha khoa (b), chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnh nhân khác với CT y khoa (a) chùm tia X quét hình quạt Hình 1.6: Nguyên lý chụp CT CBCT Xoay ≥ 1800 Nguổn ta X Xử lý hình ảnh Hình ảnh sở Hình ảnh CBCT Hình 1.7 Quy trình xử lý hình ảnh CBCT 10 Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, nguồn tia đầu đọc di chuyển xung quanh đầu bệnh nhân, tư bệnh nhân đứng ngồi ổn định Với khoảng thời gian định, hình ảnh chiếu nhất, gọi hình ảnh "cơ sở" ghi lại Nó tương tự hình ảnh phim mặt nghiêng cephalometric Các hình ảnh chiếu sở gọi liệu kế hoạch Chương trình phần mềm kết hợp thuật tốn phức tạp, sử dụng liệu hình ảnh để thiết lập khối liệu 3D, mà sử dụng để cung cấp hình ảnh tái thiết theo chiều 1.4.2 So sánh nguyên lý hoạt động 1.4.2.1 Lợi ích phim CTCB + Về kích thước chi phí: phim CBCT có kích thước nhỏ nhiều so với phim CTscanner thơng thường chi phí 1/4 đến 1/5 so với phim CTscanner Cả đặc điểm làm cho phim sử dụng phổ biến phòng khám + Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thời gian quét phim ngắn hơn, 30 giây phim CBCT cần quét lần phim CTscanner cần nhiều vòng xoay để thu thập tồn hình ảnh vật + Về độ phân giải milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ 0.125 đến 0.4 mm Độ phân giải phù hợp với ứng dụng vùng hàm mặt + Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao loại phim chụp 2D nha khoa, lại có lợi ích chẩn đốn cao phim Tuy nhiên, so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96% + Phân tích đa chiều: xem cấu trúc, đo đạc xem số liệu phim máy tính cá nhân Hơn nữa, phần mềm mở rộng cho ứng dụng chuyên biệt implant phân tích chỉnh hình mặt 24 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Phân tích hình thái 4.1.1 Về giới tính bệnh nhân 4.1.2 Về độ tuổi bệnh nhân 4.1.3 Về hình thái ống 4.1.4 Vị trí lỗ cằm 4.1.5 Đường kính ngồi ống 4.2 Liên quan ống với cấu trúc giải phẫu lân cận 4.2.1 Khoảng cách từ chóp tới ống 4.2.2 Khoảng cách ống tới bờ xương hàm 4.2.3 Khoảng cách từ sống hàm vùng tới ống 4.2.4 Khoảng cách từ sống hàm vùng tới ống 4.3.5 Khoảng cách từ mào xương ổ tới ống 25 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (tài liệu dịch) (1997), Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, tr.10 – 43 -Michael S.B., John N.K., Luis R.G (1997), “Anatomic considerations”, Implants in Dentistry, W.B Saunders company, pp.21-27 Babbush C (2000), "Transpositioning and repositioning the inferior alveolar and mental nerve in conjunction with endosteal Implant reconstruction", Periodontology, 17, p 183 Thomas von Arx, Praf Dr med dent Andrea Hanni, at all (2011), Radiographic Study of the Mandibular Retromolar Canal: An Anatomic Structure with Clinical lmportace Kerstin Gro, ndahla,b; Hans-Goă ran Groă ndahla (2010), Cone Beam Computed Tomography for Assessment of Root Length and Marginal Bone Level during Orthodontic Treatment, Angle Orthod;80, pp.466–473 Baumgaertel S., Martin J.S., et al (2009), Reliability and accuracy of cone-beam computed tomography dental measurements, Am J Orthod Dentofacial Orthop;136, pp19-28 Anderson LC and TF Kosinski (1991), Ariview of the intraosseous course of the nerves of the mandible, J Oral Implantology 17(4), pp 394 – 403 Kaya S, Adiguzel O, Yavuz I, et al (2011)Cone-beam dental computerize tomography for evaluating changes of aging in the dimensions central superior incisor root canals, Med Oral Patol Oral Cir Bucal.;16 (3), pp.463-6 Tea – Woo Kim (2011) Clinic Application of Orthodontic Mini – implant, pp.1-101 10 Nguyễn Thị Như Trang, Nghiên cứu hình thái thân chân độ dày men ngà phim CTCB Viện đào tạo hàm mặt- Đại học Y Hà Nội 2012, luận văn thạc sỹ 11 Carter RB and Keen (1971) , The intramandibular course of the inferior dental nerve J Anat 12 Clarys V, Wackens G (2005), Bifid mandibular canal; literature erview and case report Dentomaxillofac Radiol 13 Denio D, Torabinejad M, Bakland LK (1992), Anatomical relationship of the mandibular canal to its surroynding structures in mature mandibles J Endod 14 Greenstein, Cavallaro (2008), “Practical Application of Anatomy the Dental Implant Surgeon”, J Perio October 15 Gintaras Juodzbalysl, Hom-Lary Wuang2, Gintautas Sabalys Anatomy of Mandibular Vital Structures Part I: Mandibular Canal and Inferior Alveolar Neurovascular Bundle in Relation with Dental Implantology 16 Grover PS, Lorton L (1983) Bifid Mandibular nerve as a possible cause of inadequate anesthesia in the mandible J Oral Maxillofac Surg 17 Ikeda K, Ho KC, Nowicki BH, Haughton VM (1996) Multiplanar MR and anatomic study of the mandibular canal AjNR Am J Neuroradiol 18 Kjaer I (1989), Formation and early prenatal location of the human mental formanen Scand J Dent 19 Kim IS, Kim SG, Kim YK, Kim JD Position of the mental foramen in a Korean population: a clinical and radiographic study, Implant Dent 2006 Dec 20 Langlais RP, R Broadus, anf BJ Glass: Bifid mandibular canals in radiographs J Am Dent Assoc 110(6) 21 Langlais RP, Broadus R, Glass BJ Bifid mandibular canals in panoramic radiographs J Am Dent Assoc 1985 Jun 22 Littner MM, Kaffe I, Tamse A, Dicapua P Relationship between the apices of the lower molars and mandibuar canal-a radiographic study Pral Surg Pral Med Oral Pathol 1986 Nov 23 McManners J: Mandibular body osteotomy In: Fonseca RJ (ed) Oral and maxillofacial surgery, WB Saunders Co, Philadelphia, p 330 (2000) 24 Mojaver YN et al: Enlargement of mandibular canal with tongue paresthesia caused by extranodal B-cell lymphoma: A cases report Oral Oncology Extra 25 Mardinger O, Chaushu G, Arensburg B, Taiche S, Kaffe I Anteriopr loop of the mental canal: an anatomical-radiologic stydy Implant Dent 2000 26 Mraiwa N, Jacobs R, Moerman P, Lambrichts I, van Steenberghe D, Quirynen M Presence and course of the incisive canal in the human mandibular intergoraminl region: two-dimensional imaging verus anatomical observations Surg Radiol Anat 2003 Nov-Dec 27 Miller CS, Nummikoski PV, Barnett DA, Langlais RP Cross-sectional tomography A diagnostic technique of determining the buccolingual relationship of impacted mandibular third molars and the inferior alveolar neurovascular sundle Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 Dec 28 Mercier P The inner osseous architecture and the sagittal spliting of the tcending ramus of the mandible J Maxillofac Surg 1973 Sep BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số …… NC Họ tên bệnh nhân : Tuổi: Giới: Nghề nghiệp : Địa : Ngày chụp phim II KHÁM BỆNH Cung Cung Số trường hợp Số lỗ cằm Cung hàm Số lỗ cằm Trái Phải Trái Phải Một lỗ cằm Hai lỗ cằm Vị trí lỗ cằm Cung hàm Vị trí Giữa R4 – R5 Giữa chóp R5 Giữa R5 – R6 4.Nhánh ống sau R8 Cung hàm Nhánh ống sau R8 Khơng có Trái Phải Có Đường kính ngồi ống vị trí tương ứng Cung hàm Trái Phải Vị trí Lỗ cằm R5 R6 R7 Lỗ hàm Khoảng cách từ ống tới ngoài, xương hàm vị trí tương ứng Cung hàm Khoảng cách Trái Phải Khoảng cách tới vùng R5 Khoảng cách tới vùng R5 Khoảng cách tới vùng R6 Khoảng cách tới vùng R6 Khoảng cách tới vùng R7 Khoảng cách tới vùng R7 Khoảng cách từ chóp chân đến ống Cung hàm Trái Phải Khoảng cách từ chóp R5 R6 gần R6 xa R7 gần R7 xa R8 Khoảng cách từ ống đến bờ xương hàm Cung hàm Trái Phải Vùng R5 R6 R7 Khoảng cách từ sống hàm vùng tới ống Cung hàm Tuổi 18 – 44 ≥ 45 Trái Phải 10 Khoảng cách từ mào xương ổ tới ống Cung hàm MXgOR Mào xương R5 – R5 Mào xương R5 - R6 Mào xương R6 – R7 Mào xương phía xa R7 Trái Phải BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VIỆT H NHậN XéT GIảI PHẫU ốNG RĂNG DƯớI Và MốI LIÊN QUAN VớI RĂNG XƯƠNG HàM NGƯờI TRƯởNG THàNH TR£N PHIM CONE BEAM CT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VIỆT HÀ NHËN XÐT GI¶I PHÉU èNG RĂNG DƯớI Và MốI LIÊN QUAN VớI RĂNG XƯƠNG HàM NGƯờI TRƯởNG THàNH TRÊN PHIM CONE BEAM CT Chuyờn ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 60.72.07.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRƯƠNG MẠNH DŨNG TS LÊ NGỌC TUYẾN HÀ NỘI – 2014 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... giải phẫu ống mối liên quan với răng, xương hàm người trưởng thành phim Cone beam CT? ?? với mục tiêu sau: Nhận xét hình thái ống theo ba chiều không gian phim CT Cone – beam Nhận xét mối liên quan. .. liên quan ống với chân răng, xương hàm 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu xương hàm 1.1.1 Giải phẫu xương hàm ống thần kinh 1.1.1.1 Mặt xương hàm Hình 1.1 Mặt ngồi xương hàm [1] - Xương hàm có hình... VIỆT H NHậN XéT GIảI PHẫU ốNG RĂNG DƯớI Và MốI LIÊN QUAN VớI RĂNG XƯƠNG HàM NGƯờI TRƯởNG THàNH TR£N PHIM CONE BEAM CT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y