B GIO DC V O TO B QUC PHềNG HC VIN QUN Y Lấ NHN TUN Đánh giá hiệu quả của 131 i trong điều trị bệnh nhân basedow bằng một số thông số miễn dịch và y học hạt nhân Chuyờn ngnh: Y hc ht nhõn Mó s : 62 72 80 05 TểM TT LUN N TIN S Y HC H NI - 2012 1 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: HỌC VIỆN QUÂN Y Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Mai Trọng Khoa Phản biện 1: GS.TS. Văn Đình Hoa Phản biện 2: PGS.TS. Trần Đình Ngạn Phản biện 3: PGS.TSKH. Nguyễn Anh Tuấn Luận án sẽ được bảo về trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, Họp tại: Học viện Quân y Vào hồi: giờ 8h30’ ngày 11 tháng 04 năm 2012. Luận án có thể tìm tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Thông tin Y học Trung Ương - Thư viện Học viện Quân y ng dẫn khoa học: 2 Luận án CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa (2009), Đánh giá tình trạng chức năng giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y dược học quân sự, tập 34/2009, tr. 153-156. 2. Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa, Nguyễn Danh Thanh (2011), Biến đổi nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y học thực hành, số 10/2011, tr. 39-41. 3. Lê Nhân Tuấn, Mai Trọng Khoa, Nguyễn Danh Thanh (2011), Biến đổi nồng độ TPOAb ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị bằng I-131, Tạp chí Y học thực hành, số 10/2011, tr. 2-4. 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh nhân thường có bướu tuyến giáp phì đại lan toả, tăng hoạt động chức năng (cường năng) bài tiết nhiều hormon Triiodothyronin (T 3 ) và Tetraiodothyronin (T 4 ) quá mức so với nhu cầu của cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp. Basedow được xếp vào loại bệnh có cơ chế tự miễn dịch do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể của TSH (TSH receptor antibody - TRAb), kháng thể kháng Peroxidase tuyến giáp (Thyroid Peroxidase Antibody - TPOAb). Các kháng thể này được y văn thế giới đề cập là rất có ích trong theo dõi điều trị bệnh Basedow. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là: - Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTH) - Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp - Xạ trị chuyển hoá bằng iod phóng xạ ( 131 I) Việc sử dụng 131 I cho điều trị các bệnh tuyến giáp cũng như Basedow đã được thực hiện trong nhiều năm qua, đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. Do tính chất hiệu quả và thẩm mỹ nên 131 I đang có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị Basedow. Ở miền Bắc Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai, 131 I đã được sử dụng để điều trị Basedow. Trong cả nước có nhiều cơ sở Y học hạt nhân đã áp dụng phương pháp điều trị này điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân Basedow đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, cho đến nay ở nước ta các nghiên cứu mới chỉ là những những thông báo kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131 I mà 4 chưa có nghiên cứu nào tiến hành một cách đầy đủ tổng kết đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phương pháp, vai trò của TRAb, TPOAb trong theo dõi kết quả điều trị. Quy trình điều trị do đó cũng chưa được thống nhất, mỗi cơ sở y học hạt nhân tiến hành điều trị theo cách riêng của mình. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục đích sau: 1. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131 I. 2. Biến đổi nồng độ TPOAb, TRAb trước và sau điều trị Basedow bằng 131 I. Đóng góp mới của luận án: khẳng định giá trị của phương pháp điều trị Basedow bằng 131 I: an toàn, hiệu quả. Liều điều trị tính theo công thức Rubenfeld có hiệu chỉnh theo kích thước và độ tập trung tuyến giáp. Giá trị của TRAb và TPOAb trong đánh giá, tiên lượng kết quả điều trị: trước điều trị nồng độ càng cao thì tiên lượng điều trị về bình giáp càng kém; trước điều trị TRAb (-) thì tiên lượng suy giáp sau điều trị càng cao. Bố cục của luận án: Luận án gồm 124 trang, bố cục như sau: Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan: 37 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 12 trang; Kết quả nghiên cứu: 32 trang; Bàn luận 39 trang; Có 34 bảng; 16 biểu đồ; 4 ảnh; 128 tài liệu tham khảo (52 tiếng Việt, 76 tiếng Anh) và phần phụ lục. 5 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Tuyến giáp nằm ở vùng cổ, trước khí quản, giữa sụn thanh quản và khía hình V phần trên xương ức, trọng lượng tuyến ở người trưởng thành trung bình khoảng 12 - 20g. Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá tổ chức, làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh; tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, kích thích sự phát triển, hoàn thiện hệ thần kinh, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim; tác động đến hoạt động của tuyến sinh dục và tuyến sữa. Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động của trục hypothalamus (dưới đồi), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp. 1.2. BỆNH BASEDOW Basedow là bệnh nội tiết phổ biến trong các bệnh nội khoa nói chung và các bệnh nội tiết nói riêng, thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới, ở những người cường giao cảm (dễ cảm xúc, tinh thần không ổn định, hay hồi hộp ). Cho tới nay, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, nhưng người ta thấy rằng trong bệnh Basedow có tăng nồng độ các hormon tuyến giáp. Có một số luận thuyết sau giải thích hiện tượng trên. - Rối loạn điều hoà trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp. - Cơ chế tự miễn dịch trong cơ thể. - Thuyết di truyền. 6 1.3. CHẨN ĐOÁN BASEDOW Định lượng hormon tuyến giáp T 3 , T 4 và TSH trong huyết thanh là xét nghiệm có độ chính xác cao, cho phép đánh giá chức năng tuyến giáp. TSH receptor là một trong những tự kháng nguyên có trong các bệnh tuyến giáp tự miễn, các tự kháng thể chống lại kháng nguyên này là yếu tố quan trọng gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh Basedow. Nồng độ TRAb của các bệnh nhân Basedow thường tăng rất cao trước điều trị. Tự kháng thể TPOAb là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý tự miễn tuyến giáp. Kháng thể được tế bào lympho B sản xuất khi tế bào này xâm nhập vào tuyến giáp. Đáp ứng tự miễn với TPO là đa giá. 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW Trong điều trị Basedow, nội khoa là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là cơ sở để giúp các phương pháp điều trị khác đạt kết quả tốt hơn. Cắt bỏ tuyến giáp bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow. Do những ưu điểm của 131 I trong điều trị cường chức năng tuyến giáp là đơn giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mỹ, hiệu quả điều trị cao, nên ngày nay nó được áp dụng khá rộng rãi ở các cơ sở Y học hạt nhân của nước ta trong điều trị bệnh Basedow. Tính liều điều trị là vấn đề mà hiện nay còn chưa có sự thống nhất giữa các cơ sở y học hạt nhân, mỗi cơ sở áp dụng tính liều theo cách của mình. Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ cần 1 lần uống thuốc (1 liều 131 I), tuy nhiên có những trường hợp phải uống 2 hoặc hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng hoặc người thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp được thuốc hoặc nhằm tránh biến chứng. 7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Nhóm người bình thường (nhóm chứng): gồm 46 người khoẻ mạnh, không mắc các bệnh mạn tính, không mắc các bệnh tự miễn, cấp tính hoặc mạn tính về tuyến giáp, tuổi từ 18 đến 50. Nhóm người này để xác định chỉ số TRAb, TPOAb bình thường. - Bệnh nhân: Là 543 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán xác định Basedow. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc. 2.2.1. Chỉ định và chống chỉ định 2.2.1.1. Chỉ định - Bệnh nhân có bướu tuyến giáp lan toả nhiễm độc (Basedow). - Bướu không quá to, chưa có dấu hiệu chèn ép gây khó thở. - Độ tập trung 131 I tuyến giáp đủ cao (sau 24 giờ ≥ 30%). - Không có chỉ định phẫu thuật do biến chứng tim mạch, già yếu. - Đã điều trị nội khoa không có kết quả, tái phát nhiều lần hoặc dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp. - Tái phát sau điều trị phẫu thuật. 2.2.1.2. Chống chỉ định - Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú. - Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ. - Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm độc giáp quá nặng. - Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (< 3 G/L hoặc >10 G/L). 8 2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng 2.2.2.1. Lâm sàng 2.2.2.2. Cận lâm sàng - Định lượng: T 3 , T 4 , (fT 3 , fT 4 ), TRAb, TPOAb. - Đo độ tập trung 131 I tại tuyến giáp, ghi hình tuyến giáp với 131 I. - Siêu âm tuyến giáp. - Một số xét nghiệm khác: điện tâm đồ; công thức máu, đường máu, cholesterol; xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận. 2.2.3. Các kỹ thuật áp dụng - Định lượng hormon tuyến giáp: T 3 , T 4 , (fT 3 , fT 4 ) bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ RIA, định lượng TSH bằng kỹ thuật IRMA. - Định lượng kháng thể TRAb: bằng kỹ thuật RIA. Hoá chất sử dụng: dùng bộ kit RIA-TRAb chế sẵn của hãng CIS bio (Pháp). - Định lượng TPOAb: bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, theo nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể. - Đo độ tập trung 131 I tại tuyến giáp: Số đếm xung ở vùng cổ - số đếm xung ở đùi Độ tập trung (%) = Số đếm mẫu chuẩn - số đếm phông 2.2.4. Tính liều điều trị Áp dụng phương pháp tính liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1g tuyến giáp (µCi/1g tuyến giáp) theo công thức Rubenfeld: C . V D = x 100 T 24 Trong đó: D: Tổng liều 131 I tính bằng mCi. V: Thể tích tuyến giáp tính bằng ml (hoặc g). T 24 : Độ tập trung 131 I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%). 9 C: liều 131 I cho 1g trọng lượng tuyến giáp; từ 70 đến 170 µ Ci/1g. Tuỳ theo giá trị của V và T 24 có điều chỉnh liều C cho phù hợp. 2.2.5. Quy trình điều trị 2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân được giải thích hướng dẫn về các bước của quá trình điều trị, các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ. Nhịn ăn trước và sau khi uống thuốc 131 I 4 giờ. Dùng các thuốc chống nôn, chống dị ứng. Chia liều, đo hoạt tính mỗi liều uống chính xác cho từng bệnh nhân. 2.2.5.2. Theo dõi sau điều trị và nhận định kết quả - Theo dõi sau điều trị: + Bệnh nhân sau khi nhận liều điều trị 131 I sẽ được nằm tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai từ 3 - 5 ngày để theo dõi, phát hiện và xử lý các tai biến sớm, bảo đảm an toàn phóng xạ cho môi trường. + Sau 3 - <6 tháng bệnh nhân được tái khám lần thứ nhất, sau 6- 24 tháng được gọi tái khám lần thứ 2. - Đánh giá kết quả điều trị: + Kết quả tốt (khỏi bệnh): . Các dấu hiệu lâm sàng trở về bình thường (riêng mắt lồi có thể giảm, giảm chậm hoặc không thay đổi). . Nồng độ các hormon T 3 , T 4 , fT 4 và TSH trở lại giới hạn bình giáp: T 3 : 1,60 - 2,50 nmol/l T 4 : 85,4 - 131,6 nmol/l fT3: 4,0 - 5,8 pmol/l fT 4 : 12,5 - 20,1 pmol/l TSH: 1,2 - 3,1 mU/l. Độ tập trung 131 I trở về giới hạn bình thường: 30-40%. 10 [...]... Bảng 3.25 Tỷ lệ % có TRAb (+) và (-) trớc và sau điều trị Thi im TRAb (+) TRAb (-) S BN T l % S BN T l % Trc iu tr 131I 106 85,5 18 14,5 Sau iu tr 3- < 6 thỏng 90 72,6 34 27,4 Sau iu tr 6-24 thỏng 38 32,7 78 67,3 p < 0,01 < 0,01 Nh vy, sau iu tr 3- . với trước điều trị. 3.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TPOAb Ở BN BASEDOW TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 131 I 3.3.1. Biến đổi nồng độ TRAb Bảng 3.21. Nồng độ TRAb ở bệnh nhân Basedow trước điều trị TRAb. giáp sau điều trị đều có TRAb (-) trước điều trị. Như vậy, trước điều trị TRAb càng cao thì tiên lượng điều trị về bình giáp càng kém. TRAb trước điều trị (-) thì tiên lượng suy giáp sau điều trị. các mục đích sau: 1. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131 I. 2. Biến đổi nồng độ TPOAb, TRAb trước và sau điều trị Basedow bằng 131 I.