B GIO DC V O TO B QUC PHềNG HC VIN QUN Y Lấ NHN TUN Đánh giá hiệu quả của 131 i trong điều trị bệnh nhân basedow bằng một số thông số miễn dịch và y học hạt nhân Chuyờn ngnh: Y hc ht nhõn Mó s : 62 72 80 05 LUN N TIN S Y HC Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Mai Trng Khoa H NI - 2012 1 B GIO DC V O TO B QUC PHềNG HC VIN QUN Y Lấ NHN TUN Đánh giá hiệu quả của 131 i trong điều trị bệnh nhân basedow bằng một số thông số miễn dịch và y học hạt nhân LUN N TIN S Y HC H NI - 2012 2 TRANG THÔNG TIN VỀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đề tài: “Đánh giá hiệu quả của 131 I trong điều trị bệnh nhân Basedow bằng một số thông số miễn dịch và Y học hạt nhân”. Chuyên ngành: Y học hạt nhân - Mã số: 62 72 80 05 Họ và tên nghiên cứu sinh: Lê Nhân Tuấn. Họ và tên Người hướng dẫn: PGS.TS Mai Trọng Khoa Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Kết quả điều trị 543 bệnh nhân Basedow bằng I-131 với liều trung bình 6,4 ± 1,2 mCi sau 6-24 tháng đạt bình giáp 88,8%, nhược giáp 11,2%, thể tích tuyến giáp giảm về bình thường khẳng định giá trị của phương pháp điều trị Basedow bằng 131 I: an toàn, hiệu quả. Liều điều trị tính bằng công thức Rubenfeld có hiệu chỉnh theo kích thước và độ tập trung I-131 tại tuyến giáp là thích hợp, tỷ lệ bình giáp cao, suy giáp thấp. Kết quả luận án cho thấy giá trị của TRAb và TPOAb trong đánh giá, tiên lượng kết quả điều trị: sau điều trị TRAb giảm dần cùng với sự trở về bình giáp, còn TPOAb có xu hướng tăng cao dần, đạt cao nhất ở 3-6 tháng, sau đó mới giảm. Trước điều trị nồng độ TRAb càng cao thì tiên lượng điều trị về bình giáp càng kém; trước điều trị TRAb (-) thì tiên lượng suy giáp sau điều trị càng cao. Cán bộ hướng dẫn Nghiên cứu sinh 3 PGS.TS. Mai Tr ng Khoa Ths.Lê Nhân Tu nọ ấ THE NEW MAIN SCIENTIFIC CONTRIBUTION OF THE THESIS Name of thesis: Evaluate the effectiveness of I-131 in the treatment of Basedow s patients by some immune and Nuclear medicine criteria’ Speciality: Nuclear Medicine Code: 62 72 80 05. Full name: LE NHAN TUAN Full name of supervisor: MAI TRONG KHOA Summary of new main scientific contribution of the thesis: The result of 543 Basedow’s patients treated by I-131 with average dose 6.4 ± 1.2 mCi: after 6-24 months of treatment, 88.8% of patients had euthyroidism, 11.2% hypothyroidism, the volume of patient’s thyroid reduced to normal. The new main scientific contribution of the thesis confirmed the value of treatment Basedow with I-131: safe, effective. Therapeutic dose of I-131 calculated using Rubenfeld formula adjusted according to the thyroid’s size and iodine uptake is more suitable, reached high rate of euthyroid and low rate of hypothyroidism. The results of thesis shows the value of TRAb and TPOAb serum concentration in the assessment, prognosis of treatment outcome: After treatment, TRAb gradually decreased, TPOAb tended to increase, reaching the highest in 3-6 months, then decreased. The patient with higher TRAb concentration befor treatment has poor prognosis to euthyroid. The patient with TRAb (-) befor treatment, the prognosis after treatment of hypothyroidism is higher. Name of supervisor Name of graduate student 4 Pr.Dr. Mai Trong Khoa M.Le Nhan Tuan 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình chuyển hoá và phát triển của cơ thể cả về thể chất và tinh thần. Bệnh lý của tuyến giáp khá phổ biến. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi với nhiều thể khác nhau như bướu cổ đơn thuần, bướu nhân, bướu giáp lan tỏa nhiễm độc (Basedow), viêm tuyến giáp, ung thư tuyến giáp Basedow là một bệnh nội tiết thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh nhân thường có bướu tuyến giáp phì đại lan toả, tăng hoạt động chức năng (cường năng) bài tiết nhiều hormon Triiodothyronin (T 3 ) và Tetraiodothyronin (T 4 ) quá mức so với nhu cầu của cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp. Basedow được xếp vào loại bệnh có cơ chế tự miễn dịch do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể của TSH (TSH receptor antibody-TRAb), kháng thể kháng Peroxidase tuyến giáp (Thyroid Peroxidase Antibody-TPOAb). Các kháng thể này được y văn thế giới đề cập là rất có ích trong theo dõi điều trị bệnh Basedow. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là: - Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTH) - Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp - Xạ trị chuyển hoá bằng iod phóng xạ ( 131 I) Việc sử dụng 131 I cho điều trị các bệnh tuyến giáp cũng như Basedow đã được thực hiện trong nhiều năm qua, đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. Do tính chất hiệu quả và thẩm mỹ nên 131 I đang có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị Basedow. Ở miền Bắc Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai, 131 I đã được sử dụng để điều trị Basedow. Trong cả nước có nhiều cơ sở Y học hạt nhân đã áp dụng phương pháp điều trị này điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân Basedow đạt kết quả tốt. 6 Tuy nhiên, cho đến nay ở nước ta các nghiên cứu mới chỉ là những những thông báo kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131 I mà chưa có nghiên cứu nào tiến hành một cách đầy đủ tổng kết đánh giá hiệu quả, tính an toàn của phương pháp, vai trò của TRAb, TPOAb trong theo dõi kết quả điều trị. Quy trình điều trị do đó cũng chưa được thống nhất, mỗi cơ sở y học hạt nhân tiến hành điều trị theo cách riêng của mình. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục đích sau: 1. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131 I. 2. Biến đổi nồng độ TRAb, TPOAb trước và sau điều trị Basedow bằng 131 I. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP 1.1.1. Giải phẫu bình thường tuyến giáp Tuyến giáp trạng được đặt tên từ chữ Hy Lạp: thyreos (áo giáp), eidos (hình dạng). Tuyến có hình chiếc áo giáp thời xưa, hoặc hình cánh bướm. Tuyến giáp nằm ở vùng cổ, trước khí quản, giữa sụn thanh quản và khía hình V phần trên xương ức. Nó là một tuyến nhỏ, trọng lượng ở người trưởng thành trung bình khoảng 12 - 20 g []. Về cấu trúc, tuyến giáp gồm 2 thuỳ nối với nhau bởi eo tuyến, ở một số người có thêm thuỳ tháp nhỏ nằm giữa 2 thuỳ. Eo tuyến nằm trước sụn nhẫn. Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái. Tuyến giáp được nhiều mạch máu nuôi dưỡng, tổ chức tuyến thường mềm. Mạch nuôi tuyến giáp gồm 2 động mạch giáp trên (nhánh động mạch cảnh) và 2 động mạch giáp dưới (nhánh động mạch dưới đòn). Các tĩnh mạch tuyến giáp đổ về thân tĩnh mạch cánh tay. Nhánh bạch huyết trên và bên đổ vào giải cảnh trong, nhánh dưới đổ vào giải quặt ngược và cảnh trong []. 1.1.2. Mô học tuyến giáp bình thường Về cấu trúc mô học, người ta phân chia thành hai loại: mô giáp bình thường với các nang chứa đầy keo và mô giáp với các tế bào C. Tuyến giáp trưởng thành là một tuyến nội tiết kiểu túi có đường kính 0,2 - 0,9 mm, ở người có khoảng 2-3 x 10 7 túi (nang tuyến) chứa chất dạng keo (colloid). Chất keo trong nang tuyến giáp chính là thyreoglobulin, do các tế bào tuyến của thành nang tuyến tạo nên. Đây là một protein tiền chất của nội tiết tố tuyến giáp, bắt màu acid, bản chất hoá học là một loại glycoprotein, có trọng lượng 8 phân tử 660.000, xen kẽ giữa tế bào nang và màng đáy còn có tế bào cận nang. Các tế bào nang tuyến giáp được phân cực mặt nền tiếp cận với dòng máu và mặt đỉnh tiếp cận với lòng nang. Nhu cầu tăng nội tiết tố tuyến giáp thường được báo hiệu bởi kích giáp tố liên kết với thụ thể của nó trên bề mặt nền của tế bào nang, làm cho tái hấp thu Tg (Thyroglobulin) từ lòng nang vào và ly giải protein trong tế bào để tạo ra nội tiết tố tuyến giáp và đưa vào vòng tuần hoàn ngoại vi [], [], []. Ảnh 1.1. Mô tuyến giáp bình thường với các nang và keo [] Ảnh 1.2. Mô tuyến giáp với hình tế bào C. [] 9 1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá tổ chức, làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh; tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, kích thích sự phát triển, hoàn thiện hệ thần kinh, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim; tác động đến hoạt động của tuyến sinh dục và tuyến sữa. Các tế bào biểu mô tuyến giáp tiết hormon thyroxine (T 4 ) và Triiodo-thyronine (T 3 ). Cả 2 loại hormon này có chức năng tăng các hoạt động chuyển hoá của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hoá sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hoá cơ sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hoá tổ chức. Làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hoá protein, tác dụng lên chuyển hoá lipid, glucid, có ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hoá, xương khớp, thần kinh [], [], []. Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động của trục hypothalamus (dưới đồi), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp. TRH (thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi, tác dụng kích thích tuyến yên và bị kìm hãm bởi cơ chế phản hồi của nội tiết tố tuyến giáp. Hệ thống nội tiết - thần kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp. TSH (thyroid stimulating hormone) kích thích tổng hợp, giải phóng các hormon T 3 , T 4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào tuyến phát triển. Tăng tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp (sinh bướu) [], []. Quá trình sinh tổng hợp các hormon giáp (T 3 , T 4 ) qua các bước []: - Bắt giữ iod: Iode trong thức ăn, nước uống vào cơ thể bằng bất kỳ con đường nào đều được hấp thu vào máu dưới dạng iođua (I - ), sau đó theo máu tuần hoàn tới tuyến giáp và bị giữ lại trong các tế bào tuyến. Đây là một quá trình vận chuyển tích cực ngược gradien nồng độ, tuyến giáp như một cái bơm iod. 10 [...]... TPOAb tng sau khi iu tr Basedow bng 131 I t 3 - 6 thỏng [] Tha iod l yu t nguy c gõy tỡnh trng nhc giỏp qun th ngi bỡnh thng cú TPOAb (+) v TRAb (+) Nng TPOAb gim khi dựng thuc khỏng giỏp iu tr bnh Basedow v dựng L-thyroxin iu tr viờm 30 tuyn giỏp mn tớnh Cỏc bnh nhõn cú TPOAb (-) cú nguy c b cỏc ri lon v mt cao hn Noboru Hamada v cs [] khi nghiờn cu v bnh lý t min ca tuyn giỏp ó xỏc nh nng ca TPOAb. .. cu v TPOAb cho thy: nng TPOAb cao cú th thy 10% ngi trng thnh bỡnh thng v cú th tng lờn 30% ngi gi T l TPOAb (+) trờn ngi bỡnh thng n cao hn nam khong 5 ln, t l (+) tng dn theo tui Yushu Li cho bit ngi bỡnh thng cú 9,8% TPOAb (+) v 9,1% TgAb (+) [] T l ri lon chc nng tuyn giỏp nhng ngi cú TPOAb (+) cao hn so vi nhng ngi cú nng cỏc khỏng th ny thp trong huyt thanh Nng TPOAb gim khi iu tr Basedow. .. thai nghộn cỏc ph n Basedow cú th giỳp theo dừi v x trớ kp thi nhng ri lon, bt thng ni tit tuyn giỏp ca thai nhi 27 Trc iu tr 80% bnh nhõn Basedow cú TRAb cao > 15 U/l Sau 3 - 6 thỏng iu tr 60% trong s ny TRAb (-), sau 18 thỏng 92% tr v õm tớnh Cỏc nghiờn cu cho thy kt qu iu tr hn ch nhng bnh nhõn Basedow cú TRAb (+) tng cao trc iu tr Trờn 90% bnh nhõn Basedow v bỡnh giỏp, suy giỏp sau iu tr u cú TRAb... 2,19 1,02 Chung 110 2,02 0,43 106,50 21,10 2,11 0,92 T3 và T4 trong huyết thanh phần lớn ở dạng kết hợp, 70% T 4 kết hợp với globulin và gần 30% kết hợp với albumin, chỉ một phần rất nhỏ (0,03 - 0,04% lợng T4) ở dạng tự do Lợng fT3 trong máu cũng rất bé (0,3-0,4%) Nhng chính các dạng tự do này mới là dạng hormon hoạt động Bảng 1.3 Nồng độ fT3 và fT4 ở ngời Việt Nam trng thnh[] Thụng s n X SD fT3 (pmol/l)... nghim TPOAb cú nhy cao hn trong phỏt hin bnh lý tuyn giỏp nhng bnh nhõn TPOAb (-) m TgAb (+) ớt khi cú ri lon min dch tuyn giỏp Cỏc nghiờn cu v khỏng th khỏng tuyn giỏp cũn cha nhiu Ngụ Th Phng (2008) nghiờn cu v nng TPOAb, TgAb, TRAb bnh nhõn Basedow v s thay i cỏc khỏng th ny trong quỏ trỡnh iu tr bng khỏng giỏp tng hp [], [] Vừ Th Thựy Nga v cng s (2008) [] cng nhn thy nng TPOAb nhúm bnh nhõn Basedow. .. TRAb 328 bnh nhõn Basedow, 520 ngi bỡnh thng v thy nhy ca phng phỏp cú th t 98,8% v c hiu l 99,6% [] Nm 2001, Massart C v cs nhn thy rng phng phỏp nh lng TBII th h th 2 cú nhy nh test TSAb, nhng nú cú li ớch ch l thay th vic nh lng TSAb cho chn oỏn Basedow v d bỏo c kh nng tỏi phỏt bnh sau iu tr [], [], [] 1.3.2.4 TPOAb Khỏng th khỏng microsom c phỏt hin t nm 1959, mói 30 nm sau, bn cht ca khỏng... tng hp nờn T3, T4 nh lng TPOAb gúp phn chn oỏn viờm tuyn giỏp t min mn tớnh Xỏc nh c TPOAb 71-97% bnh nhõn Basedow, 91-99% bnh nhõn viờm tuyn giỏp Hashimoto Khong 1/4 s bnh nhõn bỡnh giỏp cng 29 cú t khỏng th ny Giỏ tr bỡnh thng ca TPOAb < 150 IU/ml, dng tớnh khi >150 IU/ml [], [] ỏp ng t min qua trung gian t bo v dch th c cho l cú th gõy ra bnh t min tuyn giỏp T khỏng th TPOAb l du hiu c trng ca... cỏc globulin min dch ca cỏc bnh nhõn Basedow cha iu tr cú hoc khụng cú khỏng th khỏng receptor TSH (TRAb) Kt qu cho thy TRAb khụng phi lỳc no cng dng tớnh bnh nhõn Basedow cha c iu tr T chc tuyn giỏp ca bnh nhõn Basedow b kớch thớch bi cỏc IgG vi lng ớt nht 0,8 mU/ml ca ln (hay khong 5 mU/ml TSH ca ngi [] 26 Bruin T [] nhn thy bnh Basedow c c trng bi s cú mt ca TRAb, do ú TRAb cú giỏ tr chn oỏn ỏnh... nhau: bnh Graves (Graves' disease); bnh Basedow (Basedow' s disease); bnh Parry (Parry's disease); bnh bu giỏp cú li mt; bnh cng chc nng giỏp do min dch [], [] Basedow l bnh ni tit ph bin trong cỏc bnh ni khoa núi chung v cỏc bnh ni tit núi riờng Ti M, t l ngi mc Basedow chim 0,02 0,4% dõn s, cũn cỏc vựng min Bc nc Anh t l ny lờn n 1% Ti Vit Nam, t l ngi mc bnh Basedow khỏ cao, chim t 10-39% nhng ngi... chn oỏn xỏc nh Basedow ó c thc hin thng qui t nhng nm 1990 Nng TRAb cao trong mỏu c coi l mt tiờu chun vng khng nh cng giỏp t min [] ó cú nhiu tỏc gi nghiờn cu v s thay i nng TRAb bnh nhõn Basedow Kt qu cho thy cú mi quan h khỏ cht ch gia s cú mt ca TRAb v bnh Basedow cú li mt T l cỏc bnh nhõn cú TRAb (+) cú nh hng n t l bnh nhõn tr v bỡnh giỏp sau iu tr Regalbuto C (1999) [] nhn thy sau iu tr 131 . các mục đích sau: 1. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng 131 I. 2. Biến đổi nồng độ TRAb, TPOAb trước và sau điều trị Basedow bằng 131 I tháng, sau đó mới giảm. Trước điều trị nồng độ TRAb càng cao thì tiên lượng điều trị về bình giáp càng kém; trước điều trị TRAb (-) thì tiên lượng suy giáp sau điều trị càng cao. Cán bộ hướng. ích trong theo dõi điều trị bệnh Basedow. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị Basedow cơ bản là: - Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTH) - Điều trị bằng phẫu thuật cắt