1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI THANH TÚ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU THUẬT NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2 MAI THANH TÚ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU THUẬT NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI Chuyên ngành: phẫu thuật tạo hình Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC PGS.TS: TRẦN THIẾT SƠN Hà nội 2014 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 3 1. Chương 1- TỔNG QUAN 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay 3 1.1.1. Các xương bàn, ngón tay 3 1.1.2. Hệ thống gân 4 1.1.3. Hệ thống động mạch ngón tay 4 1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch ngón tay 6 1.1.5. Hệ thống thần kinh 6 1.1.6. Da và tổ chức dưới da 7 1.2. Khái niệm về ngón tay đứt rời 8 1.2.1. Một số khái niệm 8 1.2.2. Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn 8 1.2.3. Phân loại theo vị trí thương tổn 9 1.2.4. Phân loại theo đặc điểm thương tổn 11 1.2.5. Phân loại theo thời gian thiếu máu 13 1.3. Quy trình nối ngón tay đứt rời 14 1.3.1. Chỉ định 14 1.3.2. Quy trình kỹ thuật 15 1.4. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay đứt rời 17 1.5. Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ 18 2. Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu 27 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 28 3. Chương 3 - DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 4. Chương 4 - DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 5. Chương 5 - DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 34 PHỤ LỤC 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con người, cả trong sinh hoạt cũng như trong lao động sản xuất. Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp, với di chứng để lại theo nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Trước tình hình công nghiệp hóa hiện đại hóa nền kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, tai nạn lao động có liên quan đến vết thương bàn tay khó tránh khỏi và ngày càng gia tăng nhất là khi ý thức bảo hộ lao động còn kém. Trong các thương tổn bàn tay thì vết thương đứt rời ngón tay cũng khá thường gặp và gia tăng trong những năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồi bằng kỹ thuật vi phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề cho bệnh nhân, trả họ lại với cuộc sống và lao động. Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật cùng chỉ khâu vi phẫu. Việc ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong nối chi nói chung và nối ngón tay nói riêng trên thế giới đã được áp dụng và mở rộng sau báo cáo lần đầu tiên của Tamai (nối thành công ngón tay cái đứt rời năm 1965) . Tại Việt Nam năm 1987 cố Giáo sư Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc Hùng đã thành công trong việc nối lại ngón tay bị đứt rời tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 . Kể từ đó nhiều báo cáo thành công trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tại các bệnh viện, trung tâm lớn như bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, Viện quân y 103, Bệnh viện Xanh pôn, Bệnh viện Việt đức đã được công bố . Tuy nhiên thương tổn ngón tay tay đứt rời vẫn là thách thức lớn với nhiều bệnh viện, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình cũng như chấn thương chỉnh hình cả về kỹ thuật cũng như trang thiết bị. Kết quả nối ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu ở Việt Nam cũng như trên thế giới được đã được thông báo với tỷ lệ thành công từ gần 60% đến trên 90% . Kể từ khi được thành lập đến nay khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh pôn đã triển khai thực hiện nhiều loại phẫu thuật sử dụng kỹ thuật vi phẫu, trong đó có nhiều ca nối lại ngón tay đứt rời. Để mô tả thương tổn này cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ra những nguyên nhân thành công hay thất bại trong quá trình điều trị, 5 những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời” với những mục tiêu sau. Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời. 2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu trong điều trị các vết thương đứt rời ngón tay. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay. Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng. 1.1.1. Các xương bàn tay, ngón tay . Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm. - 8 xương cổ tay. - 5 xương bàn tay. - 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay. Ngón I có 2 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt xa (đốt 2). Ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt giữa (đốt 2), đốt xa (đốt 3). Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa các đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-2) khớp liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một khớp liên đốt. Dựa trên các đốt ngón tay và khớp liên đốt để phân loại mức độ đứt rời ngón tay theo vùng tổn thương. Hình 1.1 Xương bàn tay . 7 1.1.2. Hệ thống gân . Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), luôn có hai gân gấp và một gân duỗi. Gân gấp có vai trò rất quan trọng trong chức năng ngón tay. Hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân chật hẹp tạo bởi các dây chằng, do đó dễ bị dính gân sau nối gân. Trong khâu nối ngón tay, nếu còn một gân thì chức năng sẽ không thiệt hại đáng kể, nhưng nếu đứt cả hai gân thì việc nối lại gân gấp là quan trọng, khi đó chỉ cần nối một gân là đủ đồng thời tránh được nguy cơ dính gân về sau. Gân được chọn ưu tiên nối trong trường hợp này là gân gấp sâu. Đối với ngón cái (ngón I), do chỉ có một gân gấp dài là có lực vận động mạnh và kháng lực chính cho đối ngón, do đó ngón cái cần chú trọng nối lại gân gấp dài. Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch. Hình 1.2. Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài . 1.1.3. Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay. Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất dồi dào. Thông thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay. Ngón I, II, III còn có 2 ĐM phụ ở mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổ tay) . Trong 2 ĐM chính nói trên luôn có một bên là ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau . ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan tay sâu (cấp máu chính từ ĐM quay). ĐM chính ngón III, IV, V đều nhận nguồn máu chính từ cung ĐM gan tay nông (cấp máu chính từ ĐM trụ). Tuy nhiên trước khi tách ra các ĐM gan ngón tay riêng các ĐM gan ngón chung đều nhận 1 nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu . 8 Hình 1.3. Các ĐM của bàn tay . Đường kính ĐM ngón tay thường thay đổi tùy vào vị trí đo cũng như tùy từng ngón tay. Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa công bố năm 2013 đường kính lòng ĐM chính ngón tay lớn nhất khoảng chừng 1,45 ± 0,15 mm tại nền đốt gần, khoảng 0,5 ± 0,1mm tại nền đốt xa . Các ĐM gan ngón tay riêng có kích thước đủ lớn để nối lại mạch bằng kỹ thuật vi phẫu, ngay cả đường kính đo tại nền đốt xa cũng thể hiện khả năng thực hiện nối siêu vi phẫu khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phương tiện đầy đủ. Trong khâu nối vi phẫu, nếu chỉ nối một ĐM ưu thế đã có khả năng đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho cả ngón tay . Hình 1.4. ĐM và TK từng ngón tay . 1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch (TM). 9 Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu ngón tay, bên trong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy về hệ thống cung tĩnh mạch mu bàn tay . Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều và lớn hơn. Do đó trong khâu TM ở đốt xa cần tìm mạch máu ở khoang trước của ngón tay để khâu nối . Những trường hợp đứt rời đốt gần và đốt giữa, nên tìm nối TM phía mu ngón tay vì TM dễ tìm và đường kính mạch cũng to hơn, thuận lợi cho khâu nối. Trong nghiên cứu các tác giả xác định được tại mu ngón tay, vị trí da cách nếp móng 5mm đã tìm được TM có đầu mạch thích hợp cho khâu nối . Hình 1.5 Phân bố hệ thống TM ngón tay . 1.1.5. Hệ thần kinh (TK) . Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan ngón riêng và 2 nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay. Các TK ngón tay có chức năng thu nhận cảm giác, các TK này là nhánh cảm giác, nhánh tận của 3 dây TK quay, giữa, trụ. Thần kinh quay. Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở phía ngoài. Thần kinh giữa. Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác. - Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái, cơ giun I và II. 10 - Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3. Thần kinh trụ. - Vận động cơ ô mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép ngón cái, cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1 cơ giun 2. - Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngón út. Hình 1.6 Chi phối cảm giác vùng bàn tay. 1.1.6. Da tổ chức dưới da . Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp ngón tay) là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường dễ gây biến chứng viêm gân xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị. Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối đa chức năng của ngón tay. Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng. [...]... Nam đã được ghi nhận trên thế giới trong các hội nghị khoa học quốc tế , điều này khẳng định vi phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rời của Vi t Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới 1.5 Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ Vi c khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật vi n, một số phẫu thuật vi n thích nối TM trước để hạn chế mất máu và... với chẩn đoán đứt rời ngón tay được nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh vi n Xanh Pôn từ năm 2010 đến 2014 Tất cả các bệnh nhân đều có đủ hồ sơ bệnh án với đầy đủ các mục: hành chính, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức phẫu thuật, tình trạng sau mổ, quá trình điều trị, kết quả khi ra vi n • Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân đứt rời ngón tay không được nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu 2.2 Phương... ngón tay trên 1 bàn tay có ngón cái, thì ưu tiên nối lại ngón cái, thậm chí hi sinh ngón kia để chuyển sang nối vị trí ngón cái Lựa chọn này là do ngón tay cái có chức năng quan trọng nhất trên bàn tay, đảm bảo cho sự cầm nắm cũng như đối chiếu phối hợp động tác - Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật vi n có thể lựa chọn nối tất cả các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn những ngón. .. kéo đứt 1 Kết hợp xương 2 Nối gân duỗi 3 Nối ĐM 4 Nối TK 5 Tiêm heparin 6 Nối TM 7 Nối gân gấp 8 Khâu da  Theo Wright, O’Brien thứ tự khâu nối như sau 1 2 3 4 5 6 1.4 Wright Cắt ngắn và kết hợp xương Nối gân duỗi Nối gân gấp Nối ĐM Nối TM Khâu da 1 2 3 4 5 6 7 8 O’Brien Đánh dấu Cắt ngắn và kết hợp xương Nối gân duỗi Nối TM Nối ĐM Nối TK Nối gân gấp Khâu da Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Vi t... cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C 17 Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc vô khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi đầy khí, sau đó để tất Đặt túi nylon nước chứa chi thể cả vào 1 túi nylon nước đứt rời vào trong thùng đá đậy kín nắp Hình 1.11 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời 1.3 Quy trình nối ngón tay đứt rời 1.3.1 Chỉ định Vi c chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường phái tùy từng... Hakstian 1968, Milesi 1969 Với vi c áp dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh thành công đặc biệt có ý nghĩa trong vi c nối lại các bộ phận bị đứt rời của cơ thể đặc biệt trong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại tổn thương rất hay gặp trong lao động và sinh hoạt hàng ngày Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại một ngón tay cái đứt rời được thực hiên vào năm 1965... ngày) nhằm phát hiện các biến chứng + Các biến chứng -Tắc ĐM -Tắc TM -Chảy máu vết mổ -Nhiễm trùng -Hoại tử + Xử trí biến chứng + Tập phục hồi chức năng + Tình trạng bệnh nhân khi ra vi n • Đánh giá kết quả nối mạch máu bằng kỹ thuật vi phẫu a) Đánh giá ngay trong phẫu thuật: Quan sát đầu ngón tay: nếu tái tưới máu tốt sẽ thấy đầu ngón tay căng lên và chuyển sang hồng Trong trường hợp sau tháo bỏ kẹp... tưới máu 34 b) Đánh giá kết quả sống: tốt, hoại tử một phần hay chết ngón theo thời gian sau mổ c) Đánh giá kỹ thuật chăm sóc sau mổ (các yếu tố bảo vệ kết quả phẫu thuật: chiếu đèn, giữ ẩm, bất động, thay băng, chống nhiễm khuẩn) vấn đề dùng thuốc và thương tổn phối hợp liên quan d) Phân tích đánh giá các yếu tố lâm sàng liên quan tới kết quả khâu nối mạch máu vi phẫu (bảo quản ngón tay, cơ chế thương... giải phẫu của ngón tay 1.2 Khái niệm về ngón tay đứt rời 1.2.1 Một số khái niệm • Đứt rời (Amputation) Theo Biemer định nghĩa như sau: Đứt rời là loại thương tổn đứt lìa các cơ cấu giải phẫu của một bộ phận cơ thể, trong đó phần đứt không còn tuần hoàn máu Nếu không được phục hồi lưu thông máu thì phần đứt lìa sẽ bị hoại tử • Nối lại (Replantation) Được sử dụng để chỉ lại sự giáp nối lại bằng phẫu thuật. .. đứt rời hẳn mà vẫn còn một số cơ cấu giải phẫu lành lặn với một lượng máu lưu hành nhất định 1.2.2 Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời không hoàn toàn 12 Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần chi thể) bị đứt rời khỏi hẳn cơ thể Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal amputation): chỉ các trường hợp đứt rời . Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời với những mục tiêu sau. Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời. 2. Đánh giá kết. Nội – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2 MAI THANH TÚ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU THUẬT NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI Chuyên ngành: phẫu thuật tạo hình . 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI THANH TÚ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU THUẬT NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC