ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ là hậu quả của rất nhiều tai biến sản khoa, là yếu tố nguy cơ lớn nhất dễ dẫn đến tử vong cho sản phụ. Một trong các nguyên nhân lớn dẫn đến chảy máu sau đẻ là rối loạn đông cầm máu. Mất cân bằng của hệ thống đông cầm máu cũng như tình trạng pha loãng máu trong thời kỳ mang thai có thể làm tăng khả năng chảy máu và đe dọa tính mạng sản phụ. Theo thống kê của WHO có tới hơn 140.000 sản phụ tử vong sau sinh hàng năm do chảy máu. Đây cũng là lý do chính để sản phụ có thể phải trải qua phẫu thuật cắt bỏ tử cung để cứu tính mạng. Để có thể có tinh thần đề phòng cao nhất với tai biến sản khoa nguy hiểm này cũng như có thể tìm hiểu được các loại bất thường đông cầm máu trong quá trình mang thai và giá trị của các xét nghiệm theo dõi định kỳ, Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiến hành nghiên cứu đề tài: ““Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”. Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Nghiên cứu các định liên quan giữa các tai biến sản khoa với các bất thường đông máu khi mang thai” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định mối liên quan giữa tai biến chảy máu trước và sau sinh với bất thường đông máu vòng đầu. 2. Xác định mối liên quan giữa các tai biến khác khi sinh với bất thường đông máu vòng đầu. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các rối loạn đông cầm máu thường gặp khi mang thai: Rối loạn đông máu có thể tạo nên huyết khối do quá trình tăng đông nhưng cũng có thể gây chảy máu sau đẻ do một số thay đổi sinh lý và bệnh lý trong quá trình mang thai. Chính vì vậy mà việc theo dõi các chỉ số đông cầm máu trong thai kỳ cũng như các diễn biến khác về mặt lâm sàng là rất cần thiết để có thể dự báo nguy cơ trong và sau đẻ. Do những thay đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa của người phụ nữ trong thai kỳ 3 tháng cuối nhằm mục tiêu giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau sinh mà hệ thống đông cầm máu cũng có những thay đổi nhất định. Số lượng tiểu cầu mặc dù giảm nhẹ do pha loãng tuy nhiên tiểu cầu lại tăng hoạt hóa, nồng độ β- thromboglobulin (β-Tg) và yếu tố 4 tiểu cầu tăng khoảng 50% trong 3 tháng cuối dẫn đến khả năng tăng ngưng tập tiểu cầu. Các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương cũng có xu hướng tăng đáng kể trong quá trình thai nghén. Nghiên cứu năm 1994 của G.M. Savelia, V.S Efimove nhận thấy có bất thường hoạt động ATIII ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật đánh dấu nguy cơ tăng đông và dự báo trước khoảng 2 tuần khả năng biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng tiền sản giật. Như vậy hai hệ thống đông máu và chống đông đều có những thay đổi nhất định, tùy theo từng cơ thể sản phụ, các bệnh lý kèm theo cũng như diễn biến cuộc đẻ mà hệ thống đông máu hay hệ chống đông sẽ được phát động mạnh mẽ hơn và cho kết quả bảo vệ cơ thể hay gây các rối loạn ngày càng trầm trọng. 2 Hình minh họa sự thay đổi của các yếu tố đông cầm máu trong thai kỳ 1.2 Chảy máu sau đẻ: Các tai biến sản khoa thường gặp sau sinh có thể gây nguy hiểm đến tính mạng sản phụ là chảy máu sau đẻ ( băng huyết), nhiễm khuẩn sau sinh, sản giật và vỡ tử cung. Tổ chức y tế thế giới đã thống kê trong số nguyên nhân gây tử vong cho các sản phụ thì chảy máu nặng chiếm tới 24%. Như vậy đây có thể coi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho sản phụ sau sinh. 3 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ có xu hướng tăng lên tại Mỹ khi các thống kê năm 1999 chỉ có khoảng 1,5% thì tới 2009 tỷ lệ này đã tăng lên đến 4,1%. Nguy cơ tăng đông cũng có thể tiếp diễn thêm một thời gian khoảng vài tuần sau đẻ, đặc biệt sau chuyển dạ kéo dài. Y văn đã ghi nhận tình trạng viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ, nếu không được kiểm soát kịp thời có thể tiến triển viêm tắc mạch phổi và gây tử vong. Tuy nhiên, so với tình trạng huyết khối thì nguy cơ chảy máu thường xuất hiện ngay sau khi sổ thai và khó kiểm soát. Chảy máu sau đẻ được chia làm 4 nhóm nguyên nhân chính như sau: - Đờ tử cung: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra chảy máu sau đẻ, có thể gặp ở các sản phụ có các nguy cơ cao như sau: + Tử cung quá căng khi thai đa ối, đa thai hoặc thai to + Cơ tử cung kiệt sức sau chuyển dạ quá nhanh, chuyển dạ kéo dài, dung thuốc tăng co + Nhiễm trùng ối do vỡ ối sớm, lâu + Tử cung có cấu trúc bất thường: rau tiền đạo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng hoặc có sẹo + Các nguyên nhân khác như thiếu máu nặng, tăng huyết áp trong thai kỳ… - Sót rau: + Một số trường hợp có thể gây nguy cơ sót rau sau đẻ khi có bánh rau phụ, bánh rau quá lớn trong trường hợp đa thai, phù rau thai, rau bám bất thường 4 ( cài răng lược, rau bám thấp ), hoặc một số nguyên nhân bẩm sinh hay viêm nhiễm gây cản trở quá trình bong rau sinh lý. - Các sang chấn đường sinh dục sau đẻ do sinh quá nhanh, cắt tầng sinh môn quá rộng hoặc quá sâu, vỡ tử cung, lộn tử cung…. - Các rối loạn đông máu: Có thể gặp các rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải, các rối loạn này cần được kiểm soát trong quá trình mang thai. Sản phụ có thể mắc các bệnh lý về đông cầm máu trước, trong khi mang thai hoặc sau chuyển dạ. Các rối loạn đông máu có thể gây chảy máu sau đẻ thường gặp là: + Các bệnh lý đông cầm máu di truyền hoặc mắc phải như Hemophilie, Von Willebrand, xơ gan, xuất huyết giảm tiểu cầu, đang sử dụng thuốc chống đông + Các rối loạn đông máu do thai và rau: thai lưu, rau bong non, tiền sản giật, hội chứng HELLP, thuyên tắc ối… 1.3 Một số bệnh lý rối loạn đông máu thường gặp liên quan đến chảy máu sau đẻ và các xét nghiệm phát hiện: Một số bệnh lý có thể xuất hiện ngay trong quá trình sinh nở nhưng cũng có những bệnh lý tiềm tàng từ ngay trong quá trình mang thai hoặc là bệnh bẩm sinh từ nhỏ do vậy việc kiểm tra xét nghiệm đông cầm máu là vô cùng cần thiết để tránh bỏ sót nhất là với những thể bệnh nhẹ. Cũng cần phải lưu ý các tình trạng bệnh lý nội khoa phối hợp như biểu hiện đau khớp, rụng tóc, hoặc tiền sử dung các thuốc chống đông, thuốc nam, thuốc bắc… Một số bệnh lý thường gặp trong thực tế lâm sàng được đề cập dưới đây. 1.3.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: Tình trạng giảm tiểu cầu do pha loãng trong thai kỳ cần được kiểm tra kỹ lưỡng để phân biệt với xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn. Xuất huyết giảm tiểu 5 cầu miễn dịch là rối loạn tự miễn trong đó tiểu cầu bị phá hủy bởi kháng thể kháng tiểu cầu. Các biểu hiện xét nghiệm: - Số lượng tiểu cầu giảm - Thời gian máu chảy kéo dài - Cục máu đông không co hoặc co không hoàn toàn - Howell kéo dài, APTT trong giới hạn bình thường - PT bình thường - Fibrinogen bình thường Tuy nhiên cầu lưu ý là khoảng 10-15% số bệnh nhân Lupus có biểu hiện giảm tiểu cầu và có thể kèm theo kháng đông lưu hành nội sinh nên có thể thấy APTT kéo dài hoặc PT kéo dài nếu có kháng đông ngoại sinh, đôi khi có kháng đông đường chung. 1.3.2. Đông máu nội mạch rải rác: Các bệnh lý sản khoa như bong rau non, thai lưu, tắc mạch ối, chuyển dạ kéo dài, chấn thương tử cung….là một trong các nguyên nhân khởi phát gây ra đông máu nội mạch rải rác. Đây là một rối loạn đông máu rất nặng nề khi quá trình đông máu bị phát động quá đà sẽ dẫn đến tăng đông và hình thành vô khối cục máu đông trong lòng mạch. Hậu quả là sự tiêu thụ quá mức các yếu tố đông máu và tiểu cầu ngày càng lan rộng nên bệnh nhân biểu hiện chảy máu ồ ạt trên lâm sàng. Đặc biệt là khi rơi vào giai đoạn tiêu sợi huyết thì biểu hiện chảy máu càng nặng nề hơn. Các biểu hiện xét nghiệm: đa dạng và mức độ thay đổi phụ thuộc vào từng giai đoạn - Số lượng tiểu cầu giảm có tính động học - Tỷ lệ prothrombin giảm tùy theo mức độ rối loạn 6 - APTT có thể kéo dài - TT có thể kéo dài - Fibrinogen giảm tùy theo mức độ rối loạn - Nghiệm pháp rượu dương tính trong giai đoạn tăng đông - PDFs, D-dimer tăng cao Để chẩn đoán DIC cần theo dõi động học và tính điểm theo tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác của ISTH 2001 + Số lượng tiểu cầu: >100=0, <100=1, <50=2 +Tăng fibrin monomer và các sản phẩm thoái giáng của fibrin: không tăng=0, tăng vừa=1, tăng mạnh=2 +Thời gian prothrombin kéo dài: <3 giây=0, >3 giây nhưng <6 giây=1, >6 giây=2 + Định lượng fibrinogen: >1g/l=0, <1g/l=1 Nếu tổng cộng các điểm >5: DIC rõ ràng, theo dõi bilan như trên hàng ngày Nếu <5: DIC không rõ ràng, cần theo dõi tiếp 1-2 ngày nữa. Ưu nhược điểm: các bảng điểm trên tương đối dễ áp dụng tuy nhiên thường phát hiện DIC ở giai đoạn muộn. Bảng điểm áp dụng năm 2009: như cũ nhưng nhấn mạnh theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm có tính động học. 7 Do rối loạn đông máu này thay đổi theo từng thời điểm nên việc theo dõi các xét nghiệm đông máu liên tục là rất cần thiết đặc biệt khi bệnh nhân đã có các biểu hiện chảy máu bất thường. 1.3.3. Thiếu vitamin K Thiếu vitamin K sẽ là giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Vitamin K là một vitamin tan trong mỡ, có trong một số loại rau xanh có lá, ngoài ra nó còn được vi khuẩn đường ruột tổng hợp. Vì vậy ở những bệnh nhân có chế độ dinh dưỡng kém, bị bệnh gan mạn tính, ỉa chảy kéo dài, uống kháng sinh kéo dài làm mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột cũng làm rối loạn hấp thu vitamin K và giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Biểu hiện xét nghiệm: - Tỷ lệ prothrombin giảm - Định lượng các yếu tố phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X): giảm - APTT kéo dài nếu trong bệnh lý xơ gan nặng - Fibrinogen giảm trong bệnh lý gan 1.3.4. Thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh: Các bệnh lý thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sẽ có biểu hiện chảy máu lâu cầm từ nhỏ do đó không thể bỏ qua việc khai thác tiền sử chảy máu, kinh nguyệt của sản phụ. Tùy theo yếu tố đông máu bị thiếu hụt mà sẽ có biểu hiện xét nghiệm prothrombin giảm hay APTT kéo dài, từ đó định hướng xét nghiệm định lượng các yếu tố đông máu. 8 1.3.5. Bệnh Von Willebrand Là một bệnh lý di truyền gây giửm hoặc rối loạn chức năng yếu tố Von Willebrand. Bệnh nhân có thể biểu hiện hay có chảy máu mũi, niêm mạc miệng và rong kinh. Tuy nhiên ở bệnh nhân thể nhẹ thì biểu hiện rất kín đáo nên có thể bị bỏ sót và chỉ phát hiện khi bệnh nhân chảy máu kéo dài sau chuyển dạ hoặc mổ đẻ. Biểu hiện xét nghiệm: - Thời gian máu chảy kéo dài - APTT kéo dài - Định lượng yếu tố VIII và von Willebrand giảm - Ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin giảm 1.3.6. Bệnh lý chất lượng tiểu cầu Các bệnh lý bẩm sinh về chất lượng tiểu cầu sẽ làm tiểu cầu thiếu GPIb (bệnh Bernard Soulier) hoặc thiếu GPIIb/IIIa (bệnh Glanzmann) do vậy mà các tiểu cầu không thể kết dính với nhau và với fibrinogen được nên không thực hiện chức năng cầm máu của mình. Biểu hiện xét nghiệm: - Thời gian máu chảy kéo dài - Số lượng tiểu cầu thường giảm nhẹ, có thể có tiểu cầu có bất thường hình thái - Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn - APTT và tỷ lệ prothrombin bình thường 9 - Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin giảm (bệnh Bernard Soulier) hoặc ngưng tập tiểu cầu với ADP, collagen, adrenalin giảm, trong khi ngưng tập với ristocetin bình thường (bệnh Glanzmann). 1.4. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén. Mehmet A. Osmana ao lu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu 20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật. G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật. Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ. Lain KY, Robert JM 2002 nhận thấy tiền sản giật và hội chứng HELLP là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp. Theo 10 [...]... CHUYấN : NGHIÊN CứU XáC ĐịNH LIÊN QUAN GIữA CáC TAI BIếN SảN KHOA VớI CáC BÂT THƯờNG ĐÔNG MáU KHI MANG THAI Ngi vit chuyờn ng ch nhim ti TS Trn Th Kiu My PGS.TS Phm Quang Vinh N V THC HIN TI Bnh vin Ph sn H Ni H ni - 2013 MC LC T VN 1 CHNG 1: TNG QUAN TI LIU 2 1.1Cỏc ri lon ụng cm mỏu thng gp khi mang thai: 2 1.2Chy mỏu sau : 3 1.3Mt s bnh lý ri lon ụng mỏu thng gp liờn quan. .. tai bin sn khoa ca thai ph trong quỏ trỡnh mang thai, khi sinh v sau sinh ph thuc vo nhiu yu t, khú cú th phõn tớch rch rũi Qua nghiờn cu ny chỳng tụi c gng tỡm hiu mt s yu t liờn quan gia bt thng ụng mỏu vũng u vi mt s bin chng sn khoa trong quỏ trỡnh mang thai v khi sinh Chỳng tụi thy nhúm thai ph cú bt thng xột nghim ụng mỏu vũng u thỡ t l thai ph cú biu hin xut huyt khi mang thai, non, d tt thai. .. mỏu + Bnh lý v tai bin sn khoa: non: non l tt c cỏc trng hp trc khi c 37 tun (259 ngy) v sau khi c 28 tun Thai lu: Thai cht lu l tt c cỏc trng hp thai b cht m cũn lu li trong bung t cung trờn 48 gi Tin sn git: Tin sn git l s xut hin cao huyt ỏp vi protein niu v/hoc phự do thai nghộn Tin sn git - sn git thng xy ra sau tun l th 20 ca thai k v chm dt sau 6 tun sau D tt thai, Cõn nng thai nhi, 2.2.2.2... khụng sinh hoc khụng iu tr cỏc bin chng liờn quan n thai sn ti Bnh vin 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 2.2.1 Thit k nghiờn cu S dng phng phỏp nghiờn cu tin cu cú i chng Mi thai ph cú mt phiu nghiờn cu theo mu thng nht 2.2.2 Cỏc thụng s nghiờn cu: 2.2.2.1 Thụng tin chung - Tui m, ni c trỳ, tui thai - Khỏm ni khoa, sn khoa - Hi tin s bnh tt - Khỏm lõm sng ni khoa, sn khoa: + Th t ln sinh: ln 1, ln 2, ln 3 + Bnh... ng cho thy SLTC, nng fibrinogen cú liờn quan cht ch vi bnh lý TSG nh v TSG nng CHNG 2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu 12 Gm 100 ph n mang thai cú bt thng xột nghim vũng u v 101 thai ph khụng cú bt thng v xột nghim vũng u tiu chun nghiờn cu c a vo theo dừi dc Tiờu chun loi tr: Loi tr khi nhúm nghiờn cu cỏc thai ph lỳc u cú ng ký v khỏm v qun lý thai nghộn Bnh vin ph sn nhng sau ú li... khỏc bit v nguy c phự khi mang thai 20 Bng 3.7 Nguy c tin sn git da vo bt thng xột nghim MV Nhúm XN MV MV Khong tin cy 95% OR TSG bt thng bỡnh thng (p) Cú TSG 2 0 0,99-1,05 Khụng TSG 98 101 1,02 p>0,05 Nhn xột: Nhúm sn ph cú bt thng xột nghim MV cú nguy tin sn git khụng khỏc bit so vi nhúm cũn li 21 CHNG 4 BN LUN 4.1 c im xut huyt trc v trong khi sinh - Xut huyt trc khi sinh cú 4 thai ph chim 1,99%,... tt thai cao hn so vi nhúm thai ph bỡnh thng v xột nghim ụng mỏu vũng u Biu hin tin sn git v xut huyt sau sinh gp nhúm thai ph cú bt thng ụng mỏu vũng u v khụng gp nhúm bỡnh thng v xột nghim ụng mỏu vũng u Khi tỡm yu t nguy c ca cỏc yu t ny theo 2 nhúm bt thng v bỡnh thng v ụng mỏu vũng u chỳng tụi cha thy cú nguy c rừ rt, tuy nhiờn cng cho thy vi biu hin xut huyt khi mang thai cú OR: 2,04 vi CI: 0,18-22,87;... nhng thai ph cú bt thng b xột nghim ụng mỏu vũng u cú nguy c non cao hn so vi thai ph cú kt qu xột nghim ụng mỏu vũng u bỡnh thng, tuy nhiờn cha thy cú ý ngha thng kờ (OR = 2,46; CI: 0,62-9,79) - Qua bng 3.5 cho thy yu t nguy c thai cú d tt da vo bt thng xột nghim ụng mỏu vũng u thỡ kt qu nghiờn cu cho thy nhng thai ph cú bt thng b xột nghim ụng mỏu vũng u cú nguy c thai nhi b d tt cao hn so vi thai. .. Khoa Huyt hc-Truyn mỏu Bnh vin Bch Mai - m s lng tiu cu: S lng tiu cu c thc hin trờn mỏy phõn tớch t bo t ng XT 1800i cựng vi hoỏ cht ca hóng Sysmex (Nht Bn) v ng xột nghim ca hóng Nihon Kohden- Nht Bn Thc hin 1 gi sau khi ly mỏu S lng tiu cu gim khi < 150 G/l, tng khi > 450 G/l 15 - Thi gian prothrombin (Prothrombin time - PT) Nguyờn lý: o thi gian ụng ca huyt tng c chng ụng bng natri citrat khi. .. nghiờn cu sõu hn nhiu khớa cnh khỏc nhau v vn ny xỏc nh vn 22 4.2 Mt s c im bt thng sn khoa khỏc - Kt qu bng 3.3 cho thy yu t nguy c thai lu da vo bt thng xột nghim ụng mỏu vũng u thỡ kt qu nghiờn cu cho thy nhng thai ph cú bt thng b xột nghim ụng mỏu vũng u thỡ cú nguy c thai lu khụng khỏc bit so vi nhúm thai ph cú kt qu xột nghim ụng mỏu vũng u bỡnh thng (OR = 1,01; CI: 0,14-7,32) - V t l non, . các định liên quan giữa các tai biến sản khoa với các bất thường đông máu khi mang thai với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định mối liên quan giữa tai biến chảy máu trước và sau sinh với bất thường đông. đông máu vòng đầu. 2. Xác định mối liên quan giữa các tai biến khác khi sinh với bất thường đông máu vòng đầu. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các rối loạn đông cầm máu thường gặp khi mang thai: Rối. nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”. Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề Nghiên cứu các