ĐẶT VẤN ĐỀ Đông cầm máu là một quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý nhằm chấm dứt hoặc ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi thành mạch bị tổn thương. Hoặc giữ cho máu ở tình trạng lỏng để lưu thông được trong lòng mạch. Trong quá trình mang thai, các yếu tố nguy cơ và liên quan đến thai nghén nếu không được chăm sóc và xử lý kịp thời luôn là mối đe dọa tới tính mạng của người mẹ và thai nhi. Ngoài các biến chứng nguy hiểm như chảy máu, hội chứng DIC (Disseminated Intravascular Coagulation), Hội chứng HELLP,…là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ mang thai. Còn có một số biến chứng khác nữa như: Tiền sản giật, sản giật, tăng huyết áp, phù, đái tháo đường, thai chết lưu, đẻ non, dị tật thai, rau bong non, rau tiền đạo…cũng đều ảnh hưởng đến quá trình mang thai cũng như quá trình chuyển dạ đẻ của người mẹ. Trong đó có một trong những nguyên nhân là bất thường về số lượng, chức năng của tiểu cầu cũng như tình trạng đông cầm máu của thai phụ đóng vai trò cực kỳ quan trọng, góp phần vào việc quyết định đến sự thành công của cuộc sinh nở. Chính vì vậy, việc tìm hiểu về đông cầm máu trong sản khoa cũng như việc sử dụng các xét nghiệm đánh giá chức năng đông cầm máu trước sinh nhằm phát hiện sớm nguy cơ gây những bất thường khác biến chứng chảy máu trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ của thai phụ đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay. Vì vậy để góp phần đánh giá về tình trạng đông máu và tiểu cầu ở những thai phụ có biến chứng khác ngoài biến chứng chảy máu khi mang thai hay khi chuyển dạ, Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”. 1 Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Nghiên cứu so sánh tỷ lệ các tai biến sản khoa khác khi sinh giữa nhóm có bất thường và nhóm không có bất thường đông máu khi mang thai” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa khác ngoài chảy máu trong nhóm có bất thường đông máu khi mang thai. 2. Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa khác ngoài chảy máu trong nhóm không có bất thường đông máu khi mang thai. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý đông cầm máu Đông cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa phức tạp; bao gồm toàn bộ những phản ứng xảy ra sau khi có tổn thương mạch máu. Các phản ứng này nối tiếp nhau một cách nhanh chóng nhằm tạo ra một cục máu đông bịt 2 kín nơi có tổn thương thành mạch nhằm hạn chế sự mất máu, hàn gắn vết thương, sau cùng là lập lại sự lưu thông bình thường của dòng máu. Quá trình đông cầm máu là sự tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố: yếu tố thành mạch, tiểu cầu, và các yếu tố đông máu huyết tương. Quá trình đông cầm máu diễn ra qua 3 giai đoạn chính: - Giai đoạn cầm máu ban đầu (primary hemostasis) - Giai đoạn đông máu huyết tương (coagulation) - Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis) 1.1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu. Đó là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tượng sau: Hiện tượng co mạch Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại do tính đàn hồi của thành mạch. Ngoài ra sự co mạch còn được thực hiện nhờ hai cơ chế [16]: - Phản xạ thần kinh: một phản xạ tự vệ thường thấy ở hầu hết các mô của cơ thể. - Cơ chế thể dịch: khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II; đồng thời lúc này, tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóng serotonin hoặc thromboxan A2…là những chất gây co mạch. 3 Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu Kết quả là mạch máu co lại làm cho dòng chảy của máu giảm bớt. Tốc độ dòng máu chảy qua nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Bộc lộ các thành phần dưới nội mạc (Collagen, vWF,…) Dính, ngưng tập tiểu cầu (khởi đầu) Phóng thích các yếu tố tiểu cầu Thromboxan A2, ADP… Dính, ngưng tập tiểu cầu (mở rộng) Đinh cầm máu ban đầu ĐINH CẦM MÁU (to và ổn định) Hoạt hóa XII Yếu tố 3 TC Fibrin, XIIIa Thrombin ĐÔNG MÁU Angiotensin II CO MẠCH Giải phóng Thromboplastin tổ chức Phản xạ thần kinh Tế bào nội mạc Seroton in Lưu lượng dòng máu giảm 4 dính vào collagen của tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, đặc biệt là ở những mao mạch, hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu tổn thương ở mạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít, nếu không có những cơ chế khác nữa sẽ không thể nào cầm được máu. Sự hình thành nút tiểu cầu Khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ, các tổ chức dưới nội mạc như collagen, màng nền, vi sợi, chất chun…được bộc lộ. Tiểu cầu ngay tức khắc dính vào collagen nhờ 2 cơ chế [16]: - Lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm (vì có nhiều acid sialic) dính vào nhóm amin (-NH 2 ) của collagen có điện tích dương. - Thông qua yếu tố von-Willebrand: vWF như một chất keo sinh học gắn kết các phân tử GPIb và GPIIb/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính. Sự dính tiểu cầu này khởi đầu cho một hoạt động cầm máu hết sức rầm rộ: lớp tiểu cầu đầu tiên ngưng tập, thay hình đổi dạng rồi phóng thích ra tất cả các thành phần bên trong nó. Đặc biệt là phóng thích một lượng lớn ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu tạo nút tiểu cầu tại nơi tổn thương, nhưng nút tiểu cầu còn nhỏ và chưa vững chắc. Về sau, do hiện tượng ngưng tập tiểu cầu càng tăng lên, nên nút tiểu cầu to thêm, đồng thời nhờ có hiện tượng co cục máu mà nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn định hơn, hình thành đinh cầm máu. 5 1.1.2 Đông máu huyết tương. 1.1.2.1 Những giai đoạn qua các con đường đông máu * Con đường đông máu nội sinh: + Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI, kallikrien, HMWK vào bề mặt điện tích âm. Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyên prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò chung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [20].(sơ đồ 1.2). Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu). - TF: yếu tố tổ chức. - HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao. Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; ractical haematology, 8 th edition, 1994).[21] 6 Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và phospholipids (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này ,còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa. + Giai đoạn hoạt hóa prothrombin. Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa,Va, ion calci và phospholipids). Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va. * Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor=TF). + Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thi TF và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa. + Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX. Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion calci sẽ tạo hợp với VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành Xa. Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và phospholipid sẽ hoạt hóa II và IIa (thrombin) . * Sự tạo thành fibrin: + Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin. 7 + Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thành XIIIa, sự hoạt hóa này đựoc tăng cường khi có ion calci. Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polyme trở thành không tan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trình đông cầm máu. 1.1.3 Tiêu fibrin. 1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành thành plasmin. Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen. Tất cả các chất t-PA, urokinase, streptolinase…đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mối liên kết với arginin và valin. Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t- PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hóa tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin. 1.1.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin. Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan. Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai đoạn: giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E. 1.2. Đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa. Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối 8 lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu [7], [8]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên [8]. Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép. Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúc chuyển dạ. Các thay đổi hệ thống đông cầm máu bao gồm: - Tiểu cầu - Các yếu tố đông máu 1.2.1. Tiểu cầu Phụ nữ mang thai có hiện tượng giảm tiểu cầu do thai. Nguyên nhân có thể do các yếu tố pha loãng máu hoặc tăng dung nạp tiểu cầu [29]. Thời gian máu chảy không thay đổi do SLTC giảm nhẹ, xét nghiệm thời gian máu chảy không đủ nhạy để phát hiện. Tăng hoạt hoá tiểu cầu giải phóng β –Tromboglobulin (β- Tg), yếu tố 4 tiểu cầu: cả hai tăng khoảng 50% trong 3 tháng cuối và báo hiệu tăng ngưng tập tiểu cầu [37]. Giảm tiểu cầu do thai (Gestational Thrombocytopenia) - Tần suất: là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC trong thai kỳ, chiếm 6-10% phụ nữ mang thai, chiếm hơn 70% các trường hợp GTC đi kèm thai. - GTC do thai xuất hiện ở hình thái giảm tiểu cầu sinh lý trên thai kỳ bình thường, xảy ra trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, không đi kèm với các biến chứng liên quan đến thai và không làm giảm tiểu cầu ở con lúc mới sinh. SLTC thường giảm, thường < 150G/l nhưng > 80G/l. 9 - Chẩn đoán:chẩn đoán loại trừ có các tính chất: + Giảm tiểu cầu nhẹ, không có triệu chứng. 75G/l <SLTC<150G/l. + Không có tiền sử GTC trước khi có thai. + Không có tiền sử chảy máu, xuất huyết + Xảy ra ở quý 2, 3 thai kỳ, không kèm theo tăng HA và Protein niệu + Không có phối hợp GTC bào thai. + SLTC trở về bình thường 2 đến 12 tuần sau sinh. XHGTC miễn dịch (ITP: idiophathic thrombocytopaenic purpura) - Tần suất: ITP chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC đi kèm với thai. - Là nguyên nhân thường gặp nhất của GTC trong quý 1 thai kỳ - Nguyên nhân : Do sự có mặt của kháng thể kháng tiểu cầu dẫn đến tiểu cầu bị hệ thống lưới nội mô nhận ra và bị tiêu huỷ ở lách. - GTC thường rất nặng nề trong thai kỳ và có nguy cơ làm GTC con lúc mới sinh ra do kháng thể kháng tiểu cầu của mẹ truyền cho con qua rau thai. - Chẩn đoán : khó, biểu hiện giống GTC do thai nhưng có lưu ý : + SLTC < 75G/l + Có tiền sử GTC trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ. + Không kèm theo tăng HA và Protein niệu + SLTC không hồi phục sau sinh 1.3. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai 1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang 10 [...]... xut huyt 18 CHNG 4 21 BN LUN 21 KT LUN 22 TI LIU THAM KHO BNH VIN PH SN H NI .*** CHUYấN : NGHIÊN CứU SO SáNH Tỷ Lệ CáC TAI BIếN SảN KHOA KHáC KHI SINH GIữA NHóM Có BấT THƯờNG ĐÔNG MáU KHI MANG THAI Và NHóM KHÔNG Có BấT THƯờNG ĐÔNG MáU KHI MANG THAI Ngi vit chuyờn ng ch nhim ti ThS Tin Dng PGS.TS Phm Quang Vinh N V THC HIN TI Bnh vin Ph sn H Ni H NI - 2013 ... c cỏc trng hp trc khi c 37 tun (259 ngy) v sau khi c 28 tun Thai lu: Thai cht lu l tt c cỏc trng hp thai b cht m cũn lu li trong bung t cung trờn 48 gi Tin sn git: Tin sn git l s xut hin cao huyt ỏp vi protein niu v/hoc phự do thai nghộn Tin sn git - sn git thng xy ra sau tun l th 20 ca thai k v chm dt sau 6 tun sau D tt thai, Cõn nng thai nhi, 2.2.2.2 Thụng s ụng cm mỏu: - Thc hin mt s xột nghim... chỳng tụi thy cú 9/201 thai ph l 4,48% cú biu hin suy dinh dng bo thai (thai nhi 0,05 - Kt qu bng 3.3 cho thy t l thai lu trong nhúm theo dừi dc l 2% Trong ú, nhúm cú xột nghim ụng mỏu vũng u bỡnh thng v bt thng u gp t l thai lu nh nhau (1,98%... 4,98% Trong ú, t l non nhúm thai ph cú bt thng b xột nghim ụng mỏu vũng u cao hn so vi nhúm bỡnh thng MV (7% so vi 2,97%), nhng s khỏc bit khụng cú ý ngha thng kờ vi p>0,05 - Qua bng 3.5 cho thy t l thai b d tt 1,99% Khi phõn tớch t l thai nhi b d tt hai nhúm thai ph cú bt thng v khụng bt thng b xột nghim ụng mỏu vũng u thỡ nhúm thai phi cú bt thng ụng mỏu vũng u cú t l thai lu cao hn (3% so vi 0,99%),... ngha l s xut hin cao huyt ỏp vi protein niu v/hoc phự do thai nghộn Tin sn git sn git thng xy ra sau tun l th 20 ca thai k v chm dt sau 6 tun sau Nghiờn cu kt qu bng 3.6 v bng 3.7 cho thy t l thai ph cú biu hin phự v b tin sn git ln lt 14,43% v 0,99% Trong ú t l thai ph b phự t nhng thai ph cú bt thng b xột nghim ụng mỏu vũng u cú t l thp hn nhúm thai ph cú b xột nghim ụng mỏu vũng u bỡnh thng (17% so... ụng cm mỏu ph n cú thai Vỡ vy, vic nghiờn cu vn ny l rt cn thit, giỳp cho cụng tỏc qun lý thai sn cng nh x trớ cỏc tai bin sn khoa c tt hn 13 CHNG 2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu Gm 100 ph n mang thai cú bt thng xột nghim vũng u v 101 thai ph khụng cú bt thng v xột nghim vũng u tiu chun nghiờn cu c a vo theo dừi dc Tiờu chun loi tr: Loi tr khi nhúm nghiờn cu cỏc thai ph lỳc u cú ng... khỏc bit khụng cú ý ngha thng kờ vi p>0,05 T l thai ph cú biu hin tin sn git qua theo dừi chỳng tụi ch gp nhúm thai ph cú bt thng b xột nghim ụng mỏu vũng u vi t l 2% 22 KT LUN 1 T l cỏc bin chng khỏc ca nhúm bt thng ca b xột nghim ụng mỏu vũng u ca c th l: a T l suy dinh dng bo thai l 5% b T l thai lu l 2% c T l non l 7% d T l tin sn git l 2% e T l d tt thai l : 3% f T l phự l : 17% g T l TSG l :... thai ph lỳc u cú ng ký v khỏm v qun lý thai nghộn Bnh vin ph sn nhng sau ú li khụng sinh hoc khụng iu tr cỏc bin chng liờn quan n thai sn ti Bnh vin 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 2.2.1 Thit k nghiờn cu S dng phng phỏp nghiờn cu tin cu cú i chng Mi thai ph cú mt phiu nghiờn cu theo mu thng nht 2.2.2 Cỏc thụng s nghiờn cu: 2.2.2.1 Thụng tin chung - Tui m, ni c trỳ, tui thai - Khỏm ni khoa, sn khoa - Khỏm ni... ph n cú thai cú nguy c tin sn git cho thy bt thng trong hot ng ca AT III l im ỏnh du ca s tng ụng v bt u hn 2 tun trc khi bt u cỏc du hiu lõm sng ca tin sn git Mt nghiờn cu ca Kam PC, Thompson SA cho thy nguyờn nhõn giảm tiu cu do thai l thng gp nht, chim trờn 75% cỏc trng hp gim tiu cu trong thai k Lain KY, Robert JM 2002 nhn thy tin sn git v hi chng HELLP l nguyờn nhõn gõy gim tiu cu trong thai k,... khỏc ngoi xut huyt Bng 3.2 T l thai nhi b suy dinh dng theo xột nghim vũng u Nhúm XN MV bỡnh thng MV bt thng n T l % n T l % 2,5 kg 4 3,96 5 5 >2,5kg 97 96,04 95 95 Tng 101 100 100 p 100 >0,05 Nhn xột: T l thai nhi cú trng lng 2,5 kg nhúm thai ph cú xột nghim MVbt thng l 5%, cao hn so vi nhúm cú xột nghim MV bỡnh thng (3,96%) nhng khụng cú ý ngha thng kờ Bng 3.3 T l thai cht lu theo xột nghim vũng . viện Phụ Sản Hà Nội thực hiện đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội . 1 Để hoàn thiện đề tài này chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên. nghiên cứu các thai phụ lúc đầu có đăng ký và khám và quản lý thai nghén ở Bệnh viện phụ sản nhưng sau đó lại không sinh hoặc không điều trị các biến chứng liên quan đến thai sản tại Bệnh viện. pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu có đối chứng. Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất. 2.2.2. Các thông số nghiên cứu: 2.2.2.1.