1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến (chiếm đến 80%) các nguyên nhân khiến cho bệnh nhân đến khám phụ khoa [1]. Trong viêm nhiễm đường sinh dục thì viêm âm đạo (VAĐ) là bệnh hay gặp hơn cả [1], [2]. VAĐ thường do các vi sinh vật như nấm, Trichomonas, các vi khuẩn cơ hội mà chủ yếu là Gardnerella vaginalis và vi khuẩn kỵ khí làm thay đổi môi trường âm đạo (AĐ) và độ pH AĐ, làm giảm hoặc tiêu diệt các quần thể vi khuẩn cộng sinh ở AĐ, tạo cơ hội tốt cho mầm bệnh phát triển [2], [3]. Ở Mỹ, có khoảng 10 triệu lượt người đến khám vì VAĐ mỗi năm và VAĐ được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs) [3]. Ở Việt Nam, ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ (AH), AĐ do nấm ít nhất một lần trong đời, khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở lên. Trong cộng đồng có khoảng 6,6% phụ nữ có VAĐ dao nấm, 1,4% có bị nhiễm trichomonas, tỷ lệ VAĐ do G. vaginalis là 4% [4]. VAĐ có nhiều nguyên nhân, nhiều khi các nguyên nhân phối hợp với nhau nên để điều trị có hiệu quả thì các thuốc điều trị phải đặc hiệu, phổ tác dụng rộng, ít tác dụng phụ, cần phối hợp thuốc trong điều trị. Do tỷ lệ mắc bệnh rất cao nên để áp dụng được rộng rãi thì thuốc phải có giá thành hợp lý. Hiện nay trên thị trường đã có một số thuốc được sử dụng để điều trị VAĐ, tuy nhiên hiệu quả và khả năng áp đụng chưa được đánh giá một cách đầy đủ. Vagikit là một loại viên đặt AĐ mới được đưa vào Việt Nam. Vagikit có thành phần gồm: nystatin có tác dụng kháng nấm, diiodohydroxyquin có tác dụng kháng trichomonas và kháng khuẩn nhẹ và có hoạt tính kháng nấm, 2 benzalkonium chloride có tác dụng diệt khuẩn nhanh với nhiều chủng vi khuẩn và tác dụng kháng nấm đã được chứng minh trong thực nghiệm và được sử dụng có hiệu quả ở một số nước. Tuy nhiên, ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của viên vagikit, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới bằng viên đặt vagikit tại bệnh viện phụ Sản Trung ương” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Đánh giá hiệu quả và sự chấp nhận điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới bằng viên vagikit tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ C quan sinh d c n g m có c quan sinh d c trong và c quan sinhơ ụ ữ ồ ơ ụ ơ d c ngoài.ụ C quan Sinh d c trongơ ụ [5] Hình 1.1. Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [5] Tử cung là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc trong tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi tử cung bằng lỗ bụng vòi, thông với bên ngoài qua âm đạo. Tử cung hình nón dẹt chia làm các phần: - Buồng trứng có cấu trúc hình ô van nằm trong khung chậu. Một bé gái vừa ra đời có khoảng 300.000 đến 500.000 tế bào trứng chưa trưởng thành. 4 - Vòi tử cung (còn gọi là ống dẫn trứng) là đường dẫn trứng từ buồng trứng đến tử cung, cũng là nơi gặp nhau giữa noãn và tinh trùng tại 1/3 ngoài của vòi tử cung. - Tử cung là nơi bào thai phát triển trong quá trình người phụ nữ mang thai. - Âm đạo là ống dẫn từ tử cung ra ngoài cơ thể, là cửa ra của máu kinh và thai nhi. Cơ quan sinh dục ngoài [5] - Bao gồm lỗ tiểu, âm hộ và hậu môn. Lỗ tiểu là một cửa nhỏ nằm ở phía trên đường ra của âm đạo. Cửa âm đạo nằm ở dưới lỗ tiểu và phía trên hậu môn. - Môi lớn và môi nhỏ là các nếp gấp của da nằm ở hai bên âm đạo. - Âm vật nằm phía trên lỗ tiểu, nơi môi lớn và môi nhỏ hội tụ [5]. 1.2. SINH LÝ ÂM HỘ, ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG 1.2.1. Dịch âm đạo - Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo. - Bình thường, dịch âm đạo trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý. - Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8 đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành acid lactic do sự hoạt động của trực khuẩn Doderlin. Nồng độ glycogen dự trữ trong tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen [6]. 1.2.2. Hệ vi sinh vật bình thường trong âm đạo 5 Dịch âm đạo thường chứa 10 8 đến 10 12 vi khuẩn/ml, gồm trực khuẩn Doderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn Doderlin chiếm khoảng 50 - 88% [5]. Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật có trong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động. Mất sự cân bằng này có thể dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [7]. Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây bệnh khi chúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [7]. Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương. Để tự bảo vệ, ngoài sự bền vững của biết mô vẩy còn có một số cơ chế khác: + pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển. Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự có mặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo. Các vi khuẩn này chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic. + Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịch này có enzym kháng khuẩn. + Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn như lysozym, peroxidase, lactoferin. Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng như kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị. 1.3. CÁC BỆNH VIÊM ÂM ĐẠO VÀ CỔ TỬ CUNG THƯỜNG GẶP 1.3.1. Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung do nấm 1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật 6 - Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% VAĐ do nấm. Các chủng khác của Candida như C. glabrata và C. tropicalis có thể gây những triệu chứng viêm âm hộ AĐ và có khuynh hướng kháng thuốc [8]. - Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm. - Candida là một loài nấm biến hình mà bình thường tồn tại dưới dạng men nhưng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [8], [9], [14], [15]. - Những vùng da và niêm mạc lan rộng bị ngứa và viêm thường liên quan với sự xâm nhập vi thể của nấm với những tế bào biểu mô đường sinh dục dưới. Điều đó gợi ý một độc tố hoặc enzym ngoại bào có thể đóng vai trò trong sinh bệnh học của bệnh này. Những bệnh nhân bị nấm AĐ mà có triệu chứng thường có sự tập trung rất cao của những VSV này (>10 4 /ml) so với những bệnh nhân không có triệu chứng (< 10 3 /ml). Những bệnh nhân bị viêm do nấm đặc biệt là nhiễm nấm mãn tính tái phát có thể có hiện tượng tăng cảm giác da và niêm mạc [9] và có thể sau khi điều trị khỏi nấm một thời gian vẫn còn ngứa [10]. 1.3.1.2. Các loại nấm gây viên âm đạo - cổ tử cung - Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ - AĐ do nấm ít nhất một lần trong đời. Khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở nên. May mắn là rất ít người bị bệnh nấm mãn tính tái phát [11]. - Tỷ lệ mắc nấm AĐ đã tăng đáng kể. Ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28% đến 37%. Ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm AĐ đã gần tăng gấp đôi. Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng nấm không phải albicans cũng tăng lên [3]. 7 - Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ là 6,6% và là tác nhân có tỷ lệ gây NKSS cao nhất, trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu 6,1% và Kiên Giang 3,2% [4]. Theo Dương Thị Cương, tỷ lệ nhiễm nấm Candida so với các VK khác là cao nhất, chiếm 22,3% trong số phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương, tuổi từ 18 đến 50 [12]. - Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh [13], 40,2% theo Đinh Thị Hồng [56], 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh [57] và 50% theo Lê Lam Hương, Cao Ngọc Thành [16]. Theo Phạm Bá Nha, nấm Candida là tác nhân có tỷ lệ cao nhất trong viêm nhiễm đường sinh dục, 37,8% trong nhóm đẻ non và 43,4% trong nhóm không đẻ non [49]. 1.3.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nấm âm đạo - cổ tử cung - Trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấm trong AĐ. Thay đổi vi khuẩn chí và pH AĐ có thể cho phép nấm phát triển và gây rối loạn. - Thai nghén: trong khi có thai, do thay đổi về tình trạng hormon, biểu mô AĐ quá sản và giải phóng nhiều glycogen. Lactobacilli chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH AĐ xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [18]. - Tránh thai nội tiết: nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan AĐ và mất cân bằng vi khuẩn chí AĐ [19]. Nhưng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắc phục được điều này [10]. - Các kháng sinh: tiêu diệt các vi khuẩn ở AĐ dẫn đến môi trường AĐ bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển. - Các thuốc corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề kháng của cơ thể. Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của AĐ. 8 - Một số bệnh như đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rối loạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm [19]. 1.3.1.4. Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng cơ năng - Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát. - Khí hư nhiều, dạng bột tăng lên trước lúc hành kinh. - Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp. - Đái khó, bỏng rát khi đái. * Triệu chứng thực thể - Âm hộ đỏ, phù nề. Môi lớn có chất bột trắng ngà bao phủ. Tổn thương đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải rác. - Qua mỏ vịt thấy niêm mạc AĐ đỏ, dễ chảy máu, có lớp bột trắng bao phủ (như sữa đông). - Trong túi cùng sau, khí hư rất nhiều giống như chất bã đậu. - Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [19]. 1.3.1.5. Chẩn đoán - Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn đường kính 3 - 6μm, có chồi hoặc không có chồi, khi nẩy chồi tạo hình số 8. Ngoài tế bào hạt men còn có cả sợi tơ nấm. Phải có ít nhất ba bào tử nấm trong một vi trường. - Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH 5%. Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm. Khi nhỏ dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida. 9 - Nhuộm Gram: Xác định nấm khi thấy có từ 3 - 5 bào tử nấm ở dạng nảy chồi trên 1 vi trường, bắt màu Gram dương. Phương pháp này tuy phức tạp hơn soi tươi nhưng dễ phát hiện nấm hơn. - Nuôi cấy: Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trường thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 37 o C, sẽ mọc lên những khuẩn lạc màu trắng đục như kem. Để xác định chủng Candida nào, còn phải làm thêm một số thử nghiệm như cấy trong huyết thanh để xác đinh C. albicans; lên men đường, hấp thu đường để xác định các chủng nấm Candida khác [10], [19], [20], [21]. 1.3.2. Viêm âm đạo do trichomonas vaginalis 1.3.2.1. Đặc điểm vi sinh học - Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế bào bạch cầu một chút. Con người là vật chủ duy nhất của Trichomonas. Sinh vật này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn một chút [10]. - Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết hợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [8]. - Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu AĐ và CTC nhưng niệu đạo và bàng quang có thể cũng liên quan [10]. 1.3.2.2. Tình hình nhiễm trichomonas - Tỷ lệ nhiễm trichomonas đã giảm rất nhiều ở cả Mỹ và châu Âu vùng Scandinavia và cũng tương quan với khuynh hướng trên thế giới. Sự giảm này phần lớn là do chẩn đoán tốt hơn và điều trị bằng Metronidazole [3]. - VAĐ, viêm CTC do trichomonas là bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tỷ lệ lây truyền khá cao: 70% đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ 1 lần với những phụ nữ bị bệnh, điều đó gợi ý rằng tỷ lệ lây truyền từ nam sang nữ còn cao hơn [8], [14]. 10 - Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm trichomonas là 1,4% với sự phân bố theo các tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh 1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1%. (2004) [4]. Như vậy, tỷ lệ VAĐ do trichomonas ở các vùng nông thôn và miền núi cao hơn ở các vùng thành thị. Tỷ lệ mắc trichomonas ở những phụ nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1994 là 5,8% [12]. Ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 - 2000 [56] và ở phụ nữ có thai tại thành phố Huế là 7,1%, (2002 - 2003) [16]. 1.3.2.3. Triệu chứng lâm sàng - Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết. - Khám mỏ vịt: dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt. Âm đạo đỏ, đôi khi có hạt. - CTC đỏ, kém bắt màu lugol, tạo ra hình ảnh đêm sao khi soi CTC [19]. Có thể có chảy máu rải rác dưới biểu mô và nhìn thấy những chấm viêm đặc trưng của nhiễm trùng do trichomonas: CTC hình quả dâu tây (strawberry cervix) [10]. - Tiết dịch AĐ kèm theo ngứa và giao hợp đau. Người bệnh rất đau khi đặt mỏ vịt, khi thăm AĐ [19]. 1.3.2.4. Chẩn đoán - Soi tươi thấy trichomonas ở giữa các bạch cầu. Trichmonas trông giống tế bào tròn hay bầu dục, nhân nhỏ, khó nhìn, bào tương sáng, to gấp rưỡi bạch cầu đa nhân. Trichomonas di chuyển theo các hướng khác nhau, màng tế bào lượn sóng [19]. [...]... nhng ngi lm cỏc ngh chuyờn mụn k thut trỡnh trung cp cú t l 15,45% Nhng ngi lm ngh lónh o qun lý v ngh khỏc rt ớt 3.1.3 Trỡnh hc vn ca i tng nghiờn cu Bng 3.2 Phõn b i tng nghiờn cu theo hc vn Hc vn n % Tiu hc (PTCS) 2 1,82 Trung hc c s 11 10,00 Ph thụng trung hc 36 32,73 Trung cp, C 32 29,09 i hc, SH 29 26,36 Tng s 110 100,00 (THCS: trung hc c s THPT: trung hc ph thụng C: cao ng SH: sau i hc) 36... cho thy: V trỡnh hc vn ca nhng ngi b viờm ng sinh dc di ch yu l ph thụng trung hc (32,73%) v trung cp, cao ng (29,09%) Trỡnh i hc v sau i hc chim 26,36%, cũn trỡnh trung hc c s thp (10,00%), trỡnh tiu hc rt ớt (1,82%) 3.1.4 Ni c trỳ ca i tng nghiờn cu Biu 3.2 Phõn b i tng nghiờn cu theo ni c trỳ Kt qu biu 3.2 cho thy: V ni c trỳ ca nhng ngi viờm ng sinh dc di, mc dự vic nghiờn cu tin hnh thnh... spp M vai trũ sinh bnh cũn cha rừ Cha cú phng phỏp iu tr chun no cho loi VA ny [79] 1.3.4 Viờm c t cung C t cung nm trong A Viờm A v CTC thng phi hp vỡ do cựng mt biu mụ ph v l tn thng hay gp [42] Cỏc nguyờn nhõn gõy VA u cú th gõy viờm CTC cho nờn vic iu tr VA thng liờn quan n iu tr viờm CTC 1.3.4.1 c im vi sinh vt - Cỏc vi khun thụng thng: liờn cu khun, t cu khun, trc cu khun, hay cỏc ký sinh trựng... k thnh phn no ca thuc 25 Chng 2 PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 A IM V THI GIAN NGHIấN CU Nghiờn cu c tin hnh ti khoa Khỏm Bnh, Bnh vin Ph Sn Trung ng t thỏng 1 nm 2013 n thỏng 6 nm 2013 2.2 I TNG NGHIấN CU Nhng ph n trong tui sinh (tui t 18 n 45) n khỏm ti bnh vin Ph Sn Trung ng vỡ nhng triu chng ra khớ h bt thng hoc nga õm h, A cú c lm cỏc xột nghim phõn lp c cỏc tỏc nhõn gõy bnh gm: - Xột nghim nm - Xột... + Cú th chy mỏu + Cht nhy trong; cht nhy c hoc nh m; u sựi c t cung 2.3.3.3 Cn lõm sng Chỳng tụi s dng quy trỡnh chn oỏn VA thng quy ti bnh vin Ph sn Trung ng Xột nghim khớ h tỡm nguyờn nhõn gõy viờm nhim, c thc hin ti khoa vi sinh hc, Bnh vin Ph Sn Trung ng xỏc nh nm, Trichimonas, Chlamydia, B vaginosis * Cỏch ly bnh phm - Bnh phm c ly cựng sau A : Lm test sniff Soi ti tỡm nm candida Soi ti... phng phỏp chn oỏn VA thng quy ti Bnh vin Ph Sn trung ng hin nay - Test Sniff: Cho khớ h lờn lam kớnh, nh vi git dung dch KOH 10% lờn bnh phm ri trn u Nu cú mựi cỏ n l test Sniff dng tớnh, nu khụng cú mựi l test Sniff õm tớnh - Soi ti : Dựng kớnh hin vi quang hc, s dng vt kớnh 10 hoc 40 Nh nc mui sinh lý lờn bnh phm, soi tỡm t bo candida cú chi Nh nc mui sinh lý vo khớ h, soi ti tỡm trichomonas di ng... cỏc s o c tớnh giỏ tr trung bỡnh, lch chun S dng T test so sỏnh s khỏc nhau ca giỏ tr trung bỡnh v 2 so sỏnh s khỏc nhau ca cỏc t l phn trm; cng nh tớnh toỏn giỏ tr p tng ng trong cỏc so sỏnh Trong nghiờn cu ny, p . viêm nhiễm đường sinh dục dưới bằng viên đặt vagikit tại bệnh viện phụ Sản Trung ương nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám tại bệnh viện. khám tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Đánh giá hiệu quả và sự chấp nhận điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới bằng viên vagikit tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI. Dương Thị Cương, tỷ lệ nhiễm nấm Candida so với các VK khác là cao nhất, chiếm 22,3% trong số phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương, tuổi từ 18 đến 50 [12]. - Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ