1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VĂN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT GIÁC MẠC MÙA XUÂN HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG BẰNG TIÊM TRIAMCINOLON DƯỚI KẾT MẠC SỤN MI Chuyên ngành: Nhãn Khoa Mã số: 60.72.56 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HOÀNG THỊ MINH CHÂU HÀ NỘI – 2013 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt, Khoa Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng của Bệnh viện Mắt Trung ương. Khoa Mắt, ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với tất cả tấm lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu, người thầy đã hướng dẫn tôi tận tình, chu đáo. Cô là tấm gương sáng về tinh thần học tập, làm việc. Tôi xin chân thành cảm ơn Th.s Trần Khánh Sâm người thầy, người anh luôn tận tình, chu đáo và dậy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, dìu dắt tôi bước vào con đường nghiên cứu khoa học cũng như giúp tôi trưởng thành hơn trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã cho tôi những ý kiến quý báu, giúp tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, y tá, nhân viên Khoa Kết Giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các anh chị, bạn bè, các đồng nghiệp, những người đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong quá trình học tập. Để có được như ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đã sinh ra và nuôi dưỡng tôi nên người. Cuối cùng tôi xin tỏ lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thương nhất tới vợ và các con của tôi, những người luôn bên tôi, động viên, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh thần trong những ngày tháng qua. Xin chân thành cảm ơn! Hà nội,ngày10 tháng 10 năm 2013 Đặng Văn Hoà 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu trong luận văn là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Khoa Kết Giác Mạc – BV Mắt TW một cách khoa học và chính xác. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay một công trình khoa học nào. Tác giả Đặng Văn Hòa 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN ………………………… Bệnh nhân GM ………………………… Giác mạc KM………………………… Kết mạc KMNC ……………………. Kết mạc nhãn cầu TCCN ……………………… Triệu chứng cơ năng TCTT ……………………… Triệu chứng thực thể VMX ………… Viêm mùa xuân 5 6 T VN Viờm kt giỏc mc mựa xuõn (VMX) l mt bnh mt d ng mn tớnh. Cỏc triu chng in hỡnh l nga, chy nc mt, tng sn nhỳ hỡnh a giỏc trờn kt mc mi v tng sn gelatin vựng rỡa giỏc mc [1]. Bnh gp ch yu tr em t 5 n 20 tui, tr nam gp nhiu hn n vi t l nam/n l 4/1. Bnh kộo di quanh nm nhng thng nng lờn vo mựa xuõn hố, c bit khi cú nhiu ỏnh nng mt tri. Mc dự bnh thng kộo di nhiu nm v thuyờn gim sau tui dy thỡ nhng bnh cng cú th tn ti mt s ngi trng thnh vi triu chng nng v tin trin xu [2]. Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sn mi (đặc biệt thể nặng) là một trong ba hình thái của VMX, bệnh thng kộo di vi cỏc tn thng nhỳ gai lỳc u nh sau ú s phỡ i, tng sinh thnh nhỳ gai khng l trờn kt mc sn mi vi tit t lp y cỏc khe gia nhỳ. Khi cú tn thng nhỳ gai khng l chng t bnh giai on nng v e da gõy ra cỏc bin chng trờn giỏc mc v t ra nhiu thỏch thc trong iu tr. iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng l mt quỏ trỡnh lõu di, ũi hi s phi hp ca ngi bnh cng nh vic theo dừi cht ch ca thy thuc. Cú nhiu phng phỏp iu tr v thờng phi phi hp cỏc phng phỏp t c kt qu mong mun. Phng phỏp iu tr ni khoa bao gm s dng cỏc thuc chng d ng, corticoid, gii mn cm, liu phỏp ỏp tia bờ - ta, ỏp mitomycin C, ỏp lnh ụng lờn kt mc, thuc c ch min dch [3], [4], [5]. Các phng phỏp phu thut ó c s dng nh: ct b nhỳ bng laser, phẫu thuật, ct b ton b kt mc sn mi trờn sau ú vỏ trt kt mc cựng hoc ghộp niờm mc mụi thay th kt mc sn, ỏp lnh ụng lờn kt mc [6], [7]. Liu phỏp corticoid trc õy vn c coi l hiu qu nht trong iu tr VMX hỡnh thỏi nng, nht l khi bnh khụng ỏp ng vi cỏc thuc khỏc. 7 Vi nhng trng hp VMX hỡnh thỏi sn mi nng thng ỏp ng kộm vi cỏc phng phỏp iu tr trờn, mt s tỏc gi trờn th gii nh: Saini JS v cng s, Muhammad R.Q v cng s, Sing S v cng s, . . . ó tiờm corticoid (Triamcinolon, dexamethason, hydrocortison) di kt mc sn mi. Các tác giả nhận thấy có sự khác biệt về hiệu quả khi tiêm corticoid dới kết mạc sụn mi so với khi dùng đờng nhỏ tại mắt là: gim nhanh cỏc triu chng nga, tit t, mt, cm vng, c bit lm nhỳ khng l sn mi trờn nh dn v cú th teo i. Trong 3 loi thuc trờn khi iu tr VMX hỡnh thỏi nng kt qu cho thy tiêm triamcinolon cú thời gian tác dụng dài nhất nên duy trì hiệu quả lâu nhất, tỷ lệ tái phát thấp nhất, giúp giảm số lần tiêm (nếu phải tiêm nhắc lại) [4], [8], [9], [10]. Hin nay ti Vit Nam cha cú nghiờn cu no ỏnh giỏ tỏc dng tiờm triamcinolon di kt mc sn mi trong iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng. Vi nhng u im v hiu qu ca triamcinolon trong iu tr VMX, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti ỏnh giỏ kt qu iu tr viờm kt giỏc mc mựa xuõn hỡnh thỏi sn mi nng bng tiờm triamcinolon di kt mc sn mi với 2 mc tiờu: 1. Nhn xột c im lõm sng ca VMX hỡnh thỏi sn mi nng. 2. ỏnh giỏ hiu qu ca tiờm triamcinolon di kt mc sn mi trong iu tr bnh VMX hỡnh thỏi sn mi nng . 8 CHNG 1 TNG QUAN 1.1. C IM V GII PHU, Mễ HC CA KT MC 1.1.1. c im gii phu ca kt mc Kt mc l mt mng mng, trong, búng che ph một phần b mt nhón cu v toàn bộ mt trong mi mt, m bo cho mi mt khụng dớnh m cú th trt d dng trờn b mt nhón cu v khụng gõy tn thng cho giỏc mc [11]. Về đại thể, kết mạc đợc chia làm 3 phần: - Kt mc mi: bt u t b t do ca mi, phớa sau hng l tuyn Meibomius. Kt mc mi có cấu trúc là biểu mô lát tng khụng sng húa. Kt mc sn mi chớnh danh thỡ dớnh cht vo sn mi. Phn còn lại ca kt mc sn mi bao gồm kết mạc xung quanh bờ trên sụn và hai đầu của sụn mi, tại các vị trí này kết mạc bám tơng đối lỏng lẻo, d búc tỏch, và đây l ni có thể tiêm thuốc vào dới kết mạc sụn [4], [8], [9], [10]. Cỏc ng mch kt mc cú cỏc nhỏnh ca hai nhúm ng mch: ng mch mi v ng mch mi trc. Cỏc ng mch mi ri ra mt trc ca sn mi, to thnh mt cung ng mch ngoi ngoi vi ln theo b trờn sn, ri xung mt sau ca sn. Khi tiêm thuốc cần chú ý tránh các mạch máu. - Kt mc tỳi cựng: kt mc qut ra trc to tỳi cựng trờn, cỏch rỡa cng giỏc mc 8 10 mm. Tỳi cựng di cỏch rỡa 8mm cú mt ch cõn ca dõy chng Lockwood dớnh vo õy. Tỳi cựng ngoi cỏch rỡa cng giỏc mc 14 mm v dớnh vo thnh ngoi hc mt. Tỳi cựng trong cỏch rỡa 7 mm cú cc l v np bỏn nguyt. - Kt mc nhón cu: kt mc nhón cu rt mng v trong sut. Phn kt mc ny chia lm hai: 9 + Đoạn trước ở quanh rìa giác mạc (gäi lµ kÕt m¹c r×a): hình thành một vòng rộng 3mm, ôm quanh giác mạc. Ở vùng này kết mạc dính chặt với bao Tenon ở dưới. + Đoạn sau: bắt đầu từ chỗ cách rìa giác mạc 3mm cho tới túi cùng. Ở vùng này, giữa kết mạc và bao Tenon có một lớp tổ chức dưới kết mạc mỏng. Trong lớp này có các động mạch và tĩnh mạch kết mạc sâu. Lớp tổ chức dưới kết mạc này lỏng lẻo, cho nên kết mạc ở đây có thể di động trên các bình diện sâu và cũng vì vậy giữa bao Tenon và kết mạc có một bình diện dễ bóc tách [11]. 1.1.2. Đặc điểm mô học của kết mạc - Biểu mô kết mạc gồm 3 – 6 hàng tế bào. Lớp đáy là những tế bào hình trụ và mỏng dần khi lên phía bề mặt. Trong trường hợp tổn thương của mi hoặc khô mắt làm cho kết mạc bị bộc lộ kéo dài, lớp biểu mô sẽ bị sừng hoá. - Nhu mô kết mạc là một tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu cách biệt với biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản. Trong lớp nhu mô chứa tổ chức bạch huyết nhưng chỉ phát triển sau khi sinh 3 tháng. Nằm sâu nhất là lớp tổ chức xơ cùng bình diện với bề mặt sụn mi, vì vậy kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ này. Đặc biệt trong nhu mô kết mạc có chứa nhiều tuyến lệ phụ như tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến Wolfring ở rìa sụn mi trên (thuộc loại tuyến nang có ống) các tuyến chế nhày (gồm các tế bào chế nhầy, tuyến Henle và tuyến Manz). Nước mắt được chế tiết từ các tuyến này có vai trò quan trọng trong việc tạo thành lớp phim nước mắt bảo vệ bề mặt nhãn cầu [2]. - Trong tổ chức kết mạc có nhiều tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào, tương bào (plasmocyte) và dưỡng bào (mastocyte). Tuy vậy, tại các vị trí của kết mạc bình thường không phải luôn có mặt của tất cả các loại tế bào trên mà chúng được phân biệt thành nhóm theo vị trí xuất hiện: nhóm các tế bào có thể tìm thấy ở cả lớp biểu mô và lớp đệm kết mạc 10 (bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào), nhóm các tế bào thường chỉ thấy ở lớp đệm kết mạc (tương bào và dưỡng bào), và nhóm tế bào vốn không có trong kết mạc bình thường (bạch cầu ưa a-xít và bạch cầu ưa ba-zơ). Sự xuất hiện dù chỉ một tế bào thuộc nhóm sau cũng đều là bất bình thường [12]. 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh VMX hình thái sụn mi nặng có cơ chế bệnh sinh là phản ứng quá mẫn typ 4. Đây là loại phản ứng quá mẫn muộn hay còn gọi là miễn dịch qua trung gian tế bào. Các phản ứng quá mẫn xảy ra qua trung gian các lympho bào T mẫn cảm, phản ứng tiến triển chậm, đạt cường độ tối đa sau 24 - 72 giờ. Các lymphokin, đặc biệt là yếu tố ức chế di tản (MIF) có một vai trò trong các phản ứng quá mẫn muộn [13]. Dựa vào các xét nghiệm hóa mô miễn dịch và hóa chất trung gian, hiện người ta cho rằng bệnh sinh của VMX chủ yếu thông qua tế bào lympho Th2. Khi tế bào Th2 tiếp xúc với các kháng nguyên, các tế bào Th2 sẽ được hoạt hóa tiết ra các cytokine có tác dụng gây ra một phản ứng viêm tại chỗ. Các tế bào Th2 làm tăng sản xuất IgE tại chỗ (thông qua các cytokine IL4, IL9 và IL13), kêu gọi và hoạt hóa tế bào mastocyte (thông qua IL3), bạch cầu ái toan (thông qua IL5). Trong nước mắt cũng thấy sự xuất hiện các sản phẩm của tế bào Th2 như: IL4, IL5, IL13. Corticoid ức chế sự bộc lộ các cytokin nên giảm viêm trong quá trình dị ứng thông qua hai cơ chế tương tác nhau mà cả hai đều ngăn chặn sự chuyển vị nhân của GATA-3 (một chất điều biến chủ yếu của cytokine). Thứ nhất các corticoid cạnh tranh với GATA-3 để gắn với protein trong nhân là importin alpha. Thứ hai các corticoid ngăn chặn phosphoryl hóa của GATA-3 và ngăn chặn GATA-3 gắn với importin alpha. [...]... 5 ngày sau khi tiêm thuốc Có 14 bệnh nhân nhú gai thoái triển sau khi tiêm, các triệu chứng khác nh viêm rìa giác mạc, sẹo giác mạc, tân mạch giác mạc cũng đợc cải thiện [36] - Năm 2013, Muhammad L và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả của tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi điều trị VMX hình thái sụn mi nặng Nghiên cứu đợc tiến hành trên 275 mắt (150 bệnh nhân) và đợc theo dõi sau khi tiêm tại các thời... mạch giác mạc, viêm vùng rìa giác mạc giảm sau 1 tháng điều trị Số ca tái phát là 2 mắt (12,5%) sau 1 tháng điều trị Không có biến chứng trong quá trình theo dõi [35] - Năm 2010, Jameel A.Burney và cộng cự nghiên cứu đề tài đánh giá hiệu quả triamcinolon dới kết mạc sụn mi điều trị VMX hình thái sụn mi nặng Tác giả nghiên cứu trên 18 bệnh nhân và đợc theo dõi trong 2 năm sau điều trị Kết quả tất cả các... sn mi trờn * Tn thng giỏc mc và vựng rỡa - Tổn thơng biểu mô giác mạc: thờng gặp là viờm giỏc mc chm nụng và viêm giác mạc sợi Viêm giác mạc chấm nông trong VMX là tổn thơng có cơ chế phức tạp có thể do tổn thơng cơ học của nhú gai, cơ chế dị ứng, khô mắt hoặc do dùng thuốc điều trị kéo dài Trong hình thái sụn mi nặng có thể gặp viêm giác mạc sợi kết hợp với tiết tố đặc trng của VMX làm cho viêm giác. .. teo ét 1.3 C IM LM SNG V CN LM SNG VMX HèNH THI SN MI NNG VMX là bệnh mắt dị ứng mạn tính Các triệu chứng điển hình là ngứa, chảy nớc mắt, tăng sản nhú hình đa giác trên kết mạc mi và tăng sản gelatin vùng rìa giác mạc VMX hình thái sụn mi (đặc biệt là thể nặng) là một trong ba hình thái của VMX nói chung (hình thái sụn mi, hình thái nhãn cầu, hình thái hỗn hợp) với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm... tiờm triamcinolon l thp nht trong 3 loi thuc [4] - Năm 2004, Davood Aghadoost và cộng sự đã báo cáo kết quả khi tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi điều trị VMX hình thái sụn mi nặng Nghiên cứu đợc tiến hành trên 32 mắt và đợc theo dõi trong 54 tháng Kết quả làm giảm các triệu chứng (ngứa, chảy nớc mắt, sợ ánh sáng, rử mắt ) ở tất cả bệnh nhân sau ít ngày điều trị Kích thớc nhú gai, tân mạch giác mạc, ... thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 10 tháng Tác giả kết luận tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi trong điều trị VMX hình thái sụn mi nặng có tác dụng nhanh, hiệu quả cao và an toàn [37] - Hin nay Vit Nam cha cú cụng trỡnh no nghiờn cu v tỏc dng ca tiờm triamcinolon di kt mc sn mi trong iu tr VMX hỡnh thỏi sn mi nng CHNG 2 33 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 I TNG NGHIấN CU Nghiờn... mng b o, phự hong im dng nang, thoỏi húa hong im tui gi, bệnh mt liờn quan ti tuyn giỏp, chắp Với dạng nhũ tơng Triamcinolon khi đợc tiêm dới kết mạc sụn mi thuốc giải phóng chậm, duy trì hiệu quả kéo dài, vì vậy trong VMX hình thái nặng Triamcinolon tiêm dới kết mạc sụn mi tỏ ra có hiệu quả rõ rệt hơn thuốc dexamethason và hydrocortison [4], [8], [10] 1.5.1 Cụng thc húa hc [8] - Cu trỳc húa hc: 9... si, loột giỏc mc, sẹo giác mạc, tn thng rỡa giỏc mc, bnh giỏc mc hỡnh chúp + Cỏc triu chng thc th c ỏnh giỏ theo cỏc mc : khụng cú, mc 1, mc 2, mc 3 theo bng 2.2 2.2.4.3 Phng phỏp iu tr * Liệu pháp điều trị VMX hỡnh thỏi sn mi nng đòi hỏi phải phối hợp nhiều loại thuốc với nhau mới cho hiệu quả điều trị cao Trong nghiên cứu này ngoài phơng pháp tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi, chúng tôi dùng kt... nhỳ sn mi trờn tr thnh nhỳ khng l gõy sp mi v ố ộp vo giỏc mc gõy lon th cng nh hng ti th lc [16] 1.3.1.2 Tn thng thc th * Sp mi gi: ging nh trong bnh mt ht nng, sụp mi giả l mt triu chng thng gp trong hỡnh thỏi sn mi nặng, đôi khi sp mi gi khụng u giữa hai mắt nên dễ phát hiện hơn ( mt cú tn thng VMX nng hn thỡ sp mi nng hn) Nguyên nhân gây giả sụp mi trong VMX do : nhú sụn mi dầy lên, kết mạc cơng... phút + Tra dung dịch Betadin 5% vào cùng đồ, sỏt khun da quanh mi mắt bng dung dịch Betadin 10% + Ly thuc tiờm triamcinolon 80mg/0,3ml bằng bơm tiêm 1 ml, lắc trớc khi lấy thuốc + Xác định vị trí tiêm: là kết mạc mi trên ở hai đầu sụn mi phần lỏng lẻo + Liều lợng: tổng liu 0,3ml triamcinolon (12mg)/mắt (chia liều dùng cho 1 hoặc 2 vị trí tiêm) + Sỏt khun v bng mt + S ln tiờm : 1 ln . 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VĂN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT GIÁC MẠC MÙA XUÂN HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG BẰNG TIÊM TRIAMCINOLON DƯỚI KẾT MẠC SỤN MI Chuyên. sản nhú hình đa giác trên kết mạc mi và tăng sản gelatin vùng rìa giác mạc. VMX hình thái sụn mi (đặc biệt là thể nặng) là một trong ba hình thái của VMX nói chung (hình thái sụn mi, hình thái nhãn. khô mắt hoặc do dùng thuốc điều trị kéo dài. Trong hình thái sụn mi nặng có thể gặp viêm giác mạc sợi kết hợp với tiết tố đặc trng của VMX làm cho viêm giác mạc sợi nặng lên và gây kích thích