nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005

163 715 3
  • Loading ...
    Loading ...
    Loading ...

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 10/10/2014, 23:09

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Nguyễn đức tiến Nghiên cứu chẩn đoán v điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thợng thận lnh tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 2005 luận án tiến sĩ y học H Nội 2007 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Nguyễn đức tiến Nghiên cứu chẩn đoán v điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thợng thận lnh tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 2005 Chuyên ngành : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: pgS.TS. h văn quyết H nội - 2007 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Đức Tiến Các chữ viết tắt ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormone CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hởng từ CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh ĐMCB : Động mạch chủ bụng ĐM : Động mạch ĐMTT : Động mạch thợng thận FSH : Follicle-Stimulating-Hormone LH : Luteinizing-Hormone SA : Siêu âm TM : Tĩnh mạch TTT : Tuyến thợng thận TMTTC : Tĩnh mạch thợng thận chính TMTTP : Tĩnh mạch thợng thận phụ TMHD : Tĩnh mạch hoành dới TMCD : Tĩnh mạch chủ dới TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa mục lục Trang Đặt vấn đề . 1 Chơng 1. Tổng quan ti liệu . 3 1.1. Phôi thai và giải phẫu học tuyến thợng thận . 3 1.1.1 Phôi thai học . 3 1.1.2. Giải phẫu . 4 1.2. Sinh lý tuyến thợng thận . 12 1.2.1. Vỏ thợng thận . 13 1.2.2. Tủy thợng thận . 14 1.3. Bệnh lý do các u tuyến thợng thận gây ra . 16 1.3.1. Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing) . 16 1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (Hội chứng Conn) . 19 1.3.3. Hội chứng tăng tiết androgène (Apert Gallais) . 21 1.3.4. Pheochromocytome . 22 1.3.5. U tuyến thợng thận phát hiện ngẫu nhiên . 25 1.3.6. Nang tuyến thợng thận . 26 1.4. Các phơng pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh . 26 1.4.1. Chụp X quang thờng quy . 26 1.4.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc . 26 1.4.3. Chụp động mạch thợng thận . 27 1.4.4. Chụp tĩnh mạch thợng thận . 27 1.4.5. Chẩn đoán siêu âm . 27 1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính . 27 1.4.7. Chụp cộng hởng từ . 28 1.4.8. Ghi xạ hình tuyến thợng thận . 28 1.5. Các phơng pháp phẫu thuật u tuyến thợng thận . 29 1.5.1. Phơng pháp mổ kinh điển . 29 1.5.2. Phơng pháp phẫu thuật u tuyến thợng thận qua mổ nội soi . 31 1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thợng thận nội soi hỗ trợ bằng tay . 32 1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thợng thận bởi robot 32 1.6. Những công trình nghiên cứu về bệnh lý và điều trị phẫu thuật u tuyến thợng thận . 33 1.6.1. Thế giới . 33 1.6.2. Việt Nam . 36 Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu . 37 2.1. Đối tợng nghiên cứu . 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 37 2.2. Phơng pháp nghiên cứu . 38 2.3. Thiết kế nghiên cứu . 38 2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu . 38 2.3.2. Phơng tiện và trang thiết bị . 38 2.3.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu . 41 2.3.4. Phơng pháp xử lý số liệu . 53 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu . 54 3.1. Số liệu tổng quát . 54 3.1.1. Số lợng bệnh nhân . 54 3.1.2. Phân bố tuổi và giới . 54 3.1.3. Kích thớc u . 55 3.1.4. Vị trí và phân loại các u tuyến thợng thận . 56 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến thợng thận lành tính . 57 3.2.1. Hội chứng Cushing . 57 3.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát . 60 3.2.3. Hội chứng tăng tiết androgène (Apert Gallais) . 62 3.2.4. Pheochromocytome . 62 3.2.5. U thợng thận không chế tiết . 64 3.2.6. Nang tuyến thợng thận . 64 3.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính u tuyến thợng thận lành tính . 65 3.3.1. Siêu âm . 65 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính . 68 3.4. Kết quả phẫu thuật . 71 3.4.1. Nguy cơ phẫu thuật . 71 3.4.2. Diễn biến trong mổ . 71 3.4.3. Diễn biến sau phẫu thuật . 74 3.4.4. Thời gian nằm điều trị . 75 3.4.5. Tử vong . 75 3.4.6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thớc u 76 3.4.7. Kết quả giải phẫu bệnh . 77 3.5. Kết quả khám kiểm tra sau mổ 79 3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân gọi kiểm tra . 79 3.5.2. Lâm sàng . 79 3.5.3. Sinh hoá máu . 83 3.5.4. Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính . 84 Chơng 4. Bn luận . 85 4.1. Đặc điểm dịch tế học các u tuyến thợng thận . 85 4.1.1. Đặc điểm chung . 85 4.1.2. Tuổi và giới . 86 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến thợng thận . 86 4.2.1. Hội chứng Cushing . 87 4.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron . 90 4.2.3. Hội chứng Apert Gallais . 92 4.2.4. Pheochromocytome . 92 4.2.5. U không chế tiết và nang tuyến thợng thận . 95 4.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thợng thận . 96 4.3.1. Đặc điểm của siêu âm . 96 4.3.2. Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính . 99 4.4. Bàn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đờng qua phúc mạc trong điều trị các u tuyến thợng thận . 103 4.4.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thợng thận . 103 4.4.2. Chỉ định và chống chỉ định . 107 4.4.3. Những điều kiện đảm bảo sự thành công phẫu thuật nội soi u tuyến thợng thận . 109 4.4.4. Kỹ thuật mổ nội soi trong phúc mạc cắt u tuyến thợng thận . 113 4.4.5. Kết quả phẫu thuật . 116 4.4.6. Khám kiểm tra sau mổ . 126 Kết luận . 129 Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án Tài liệu tham khảo Danh sách bệnh nhân Danh mục các bảng trong luận án Trang Bảng 2.1 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Cushing 42 Bảng 2.2 Tổng hợp triệu chứng hội chứng Pheochromocytome 43 Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới 54 Bảng 3.2 Kích thớc các u tuyến thợng thận 55 Bảng 3.3 Mối liên quan vị trí, phân loại các u tuyến thợng thận 56 Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing 57 Bảng 3.5 Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h) 59 Bảng 3.6 Cận lâm sàng khác ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing 59 Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn 60 Bảng 3.8 Xét nghiệm điện giải đồ 61 Bảng 3.9 Các dấu hiệu cận lâm sàng hội chứng Conn 61 Bảng 3.10 Biểu hiện lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome 62 Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng ở 40 bệnh nhân pheochromocytome 63 Bảng 3.12 Kết quả catecholamine máu ở 34 bệnh nhân p heochromocytome 63 Bảng 3.13 Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của siêu âm 65 Bảng 3.14 Đặc điểm kích thớc các u tuyến thợng thận qua siêu âm 66 Bảng 3.15 Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến thợng thận 67 Bảng 3.16 Các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thợng thận 67 Bảng 3.17 Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của CLVT 68 Bảng 3.18 Đặc điểm kích thớc các u tuyến thợng thận qua CLVT 69 Bảng 3.19 Đặc điểm cấu trúc các u tuyến thợng thận 70 Bảng 3.20 Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn 70 Bảng 3.21 Kết quả phân loại theo A.S.A 71 Bảng 3.22 Kết quả các phẫu thuật u TTT qua nội soi 71 Bảng 3.23 Thời gian mổ liên quan đến các u tuyến thợng thận 72 Bảng 3.24 Tai biến trong mổ 73 Bảng 3.25 Rối loạn huyết động trong và sau mổ 73 Bảng 3.26 Chuyển mổ mở 74 Bảng 3.27 Biến chứng sau mổ 74 Bảng 3.28 Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với kích thớc và vị trí u 76 Bảng 3.29 Đối chiếu chẩn đoán trớc mổ và giải phẫu bệnh 77 Bảng 3.30 Tỷ lệ bệnh nhân các u tuyến thợng thận kiểm tra sau mổ 79 Bảng 3.31 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Cushing 79 Bảng 3.32 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Conn 81 Bảng 3.33 Kết quả lâm sàng sau mổ pheochromocytome 82 Bảng 3.34 Xét nghiệm Cortisol máu kiểm tra sau mổ 83 Bảng 3.35 Kết quả catécholamin và kali máu sau mổ 83 Bảng 3.36 Kết quả SA và chụp CLVT kiểm tra sau mổ 84 Bảng 4.1 Lâm sàng hội chứng Cushing so với các tác giả khác 89 Bảng 4.2 Kết quả lâm sàng hội chứng cờng aldosteron nguyên phát của nhóm nghiên cứu so với I.Gockel 91 Bảng 4.3 Lâm sàng của nhóm nghiên cứu so với Hume D.M. 94 Bảng 4.4 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Imai T. 104 Bảng 4.5 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Hallffeldt 104 Bảng 4.6 So sánh mổ mở và mổ nội soi của các tác giả trong nớc 105 Bảng 4.7 Nghiên cứu của Gockel. I so sánh hai đờng mổ 106 Bảng 4.8 Chỉ định phẫu thuật nội soi u tuyến thợng thận 107 Bảng 4.9 So sánh thời gian mổ với các tác giả khác 117 Bảng 4.10 So sánh thời gian mổ nội soi u tuyến thợng thận có kích thớc 50mm và >50mm-100mm 118 Bảng 4.11 Số lợng máu mất trong mổ của các tác giả 119 Danh mục các biểu đồ trong luận án Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới . 55 Biểu đồ 3.2 Lợng máu mất trong mổ 72 Biểu đồ 3.3 Số ngày nằm điều trị 75 Biểu đồ 3.4 Giải phẫu bệnh u tuyến thợng thận . 77 Danh mục các hình trong luận án Trang Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tuyến thợng thận 5 Hình 1.2 Động mạch thợng thận bên phải 8 Hình 1.3 Động mạch thợng thận bên trái 8 Hình 1.4 Tĩnh mạch thợng thận chính phải 10 Hình 1.5 Tĩnh mạch thợng thận chính trái 10 Hình 1.6 Đờng ngang 29 Hình 1.7 Đờng giữa 29 Hình 1.8 Đờng dới sờn hai bên 29 Hình 1.9 Đờng ngực bụng 30 Hình 1.10 Hand port 32 Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi 39 Hình 2.2 Dụng cụ mổ nội soi 40 Hình 2.3 T thế bệnh nhân 46 Hình 2.4 Vị trí đặt trocart bên phải 46 Hình 2.5 Kẹp TMTTC bên phải 47 Hình 2.6 Kẹp ĐMTT trên và giữa bên phải 48 Hình 2.7 Kẹp ĐMTT dới bên phải 48 Hình 2.8 Lấy bỏ u 49 Hình 2.9 Vị trí đặt trocat bên trái 49 Hình 2.10 Mở phúc mạc sau bên trái 50 Hình 2.11 Kẹp TMTTC bên trái 50 Hình 2.12 Kẹp ĐMTT giữa 51 Hình 2.13 Kẹp ĐMTT trên 51 Hình 2.14 Kẹp ĐMTT dới 51 Hình 3.1 Hội chứng Cushing 58 Hình 3.2 Hội chứng Cushing 58 [...]... thợng thận qua nội soi tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc Với sự phát triển của phơng tiện chẩn đoán hình ảnh và ph u thuật nội soi trong bệnh lý u TTT, việc đánh giá một cách có hệ thống vai trò của các y u tố chẩn đoán, đặc biệt là si u âm, cắt lớp vi tính và vai trò của ph u thuật nội soi với loại bệnh này là rất cần thiết Vì vậy đề tài Nghiên c u chẩn đoán và đi u trị ph u thuật nội soi các u tuyến. .. thợng thận lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005 đợc thực hiện với hai mục ti u sau: 1 Nghiên c u chẩn đoán một số bệnh u tuyến thợng thận lành tính thờng gặp (pheochromocytome, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội chứng Apert- Gallais và u lành không chế tiết) 2 ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi đờng qua phúc mạc và đánh giá kết quả đi u trị các bệnh trên 3 Chơng 1 tổng quan Tuyến thợng thận. .. luôn là ph u thuật nặng nề Năm 1992 Gagner [73] thực hiện thành công ph u thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, nó đã khắc phục đợc những nhợc điểm của ph u thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử đi u trị ngoại khoa u tuyến thợng thận 2 Trên thế giới, bệnh lý u tuyến thợng thận đã đợc nhi u tác giả nghiên c u Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đ u về chẩn đoán [9], [11], [13], [15], ph u thuật mổ... [27] và một số báo cáo kinh nghiệm ph u thuật nội soi u TTT [6], [7], [8], [28], [156] đợc thông báo có tính chất lẻ tẻ Tại Bệnh viện Việt Đức, đã có một số nghiên c u về bệnh lý và các phơng pháp đi u trị ngoại khoa u TTT đợc thực hiện: Năm 1977 Nguyễn B u Tri u, Lê Ngọc Từ [27] công bố đi u trị ph u thuật thành công cho 19 trờng hợp u TTT Năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30 trờng hợp cắt bỏ u tuyến. .. pháp đi u trị khác thất bại (ph u thuật tuyến yên, đi u trị nội khoa) Sau mổ lu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thợng thận cấp, cần thiết phải đi u trị bổ sung cortisol và ACTH 19 1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn): Bệnh bi u hiện lâm sàng đặc trng là cao huyết áp động mạch, liệt nhẹ chi dới từng đợt Nguyên nhân gây bệnh do u lớp c u của vỏ tuyến thợng thận U có m u vàng... liên quan u với tạng lân cận và các d u hi u hớng tới bản chất của khối u Trong hội chứng Cushing, CĐHA cho thấy rõ hình ảnh u TTT một hoặc hai bên Đối với bệnh Cushing và hội chứng tăng tiết cortisol cận ung th, CĐHA cho thấy sự quá sản TTT hai bên 1.3.1.4 Đi u trị Hội chứng Cushing đi u trị ph u thuật đạt kết quả tốt Với bệnh Cushing ph u thuật cắt bỏ TTT là ngoại lệ và chỉ đợc đặt ra khi các phơng... trí u 1.3.4.4 Đi u trị pheochromocytome Ph u thuật cắt bỏ u gắn liền với việc đi u trị chung gồm có đi u trị nội khoa trớc, trong và sau mổ Chuẩn bị trớc mổ để đi u trị tạm thời tác dụng 25 làm co mạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamine [193] Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động để đi u chỉnh rối loạn nh tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, ph u tích u, hoặc... Roux S và Mayo C thực hiện thành công ph u thuật cắt bỏ u tuyến thợng thận Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, ph u thuật kinh điển vẫn còn là một thách thức: đờng tiếp cận u TTT khó, rối loạn huyết động cao trong mổ, h u ph u phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12-16 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [12], [96], vì thế cho đến nay, ph u thuật u tuyến thợng thận vẫn luôn... quan giải ph u tuyến thợng thận (Atlas giải ph u học của Netle, ngời dịch Nguyễn Quang Quyền, nhà xuất bản Y học; 1995, tr 341) 6 Tuyến thợng thận gồm có hai tuyến, nằm s u trong khoang sau phúc mạc, hai bên phải và trái sát cực trên thận, dọc bờ bên của các đốt sống ngực 12 và thắt lng 1 Tuyến có hình dạng giống nh một hình tháp hay hình chữ V ngợc Trọng lợng trung bình ở ngời trởng thành là 5g Tuyến. .. mục các sơ đồ trong luận án Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tổng hợp các hormon tủy thợng thận 14 1 đặt vấn đề Tuyến thợng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm s u sau phúc mạc, nó có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể Hormon của tuyến thợng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các catécholamine của tuỷ thợng thận có tác dụng đi u hoà huyết áp động mạch Sự tăng tiết các nội . đại học y h nội Nguyễn đức tiến Nghiên c u chẩn đoán v đi u trị ph u thuật nội soi các u tuyến thợng thận lnh tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 2005 luận án tiến. vi tính . 99 4.4. Bàn luận về ứng dụng của ph u thuật nội soi đờng qua phúc mạc trong đi u trị các u tuyến thợng thận . 103 4.4.1. Ph u thuật nội soi trong đi u trị các u tuyến thợng thận. . 31 1.5.3. Ph u thuật cắt bỏ u tuyến thợng thận nội soi hỗ trợ bằng tay . 32 1.5.4. Ph u thuật cắt bỏ u tuyến thợng thận bởi robot 32 1.6. Những công trình nghiên c u về bệnh lý và đi u trị ph u thuật
- Xem thêm -

Xem thêm: nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005, nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005, nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005, Chơng 4. Bàn luận

Từ khóa liên quan