1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính hay gặp nhất và đứng hàng thứ hai trong các khối u ác tính đường hô hấp, sau ung thư phổi. Ở Việt Nam, trong số các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng [1], [2] ,[3]. Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau ở từng nước, ở Việt Nam khoảng 10/1 [4], [5], đa phần ung thư thanh quản có xuất phát từ vùng thanh môn (90%). Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 tuổi - 70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem như là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản [6], [7]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị. Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ, trong đó phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng. Đối với ung thư thanh quản giai đoạn sớm hiện nay ở Việt Nam, điều trị chủ yếu là phẫu thuật với xu hướng phẫu thuật bảo tồn chức năng của thanh quản, bao gồm chức năng phát âm và chức năng nuốt [8]. Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả năng giữ được chức năng của thanh quản. Nhiều phương pháp phẫu thuật bảo tồn thanh quản khác nhau đã được nghiên cứu và phát triển. Từ năm 2005 đến nay, Khoa Khối u Bệnh viện TMH trung ương đã tiến hành phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên nhẫn, tạo hình bằng phương pháp chỉnh hình giáp-móng-thanh thiệt cho hơn 150 bệnh nhân, đã mang lại kết quả rất tốt về bảo tồn chức năng thanh quản, về kết quả về ung thư học, ít tai biến, biến chứng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp phẫu thuật cho bệnh nhân sau tia xạ, bệnh nhân có nhiều nguy cơ sẹo hẹp, bệnh nhân nữ,… nguy cơ dễ bị sẹo hẹp thanh quản sau mổ, không rút được ống thở, dễ xảy ra. 2 Trong những năm gần đây, chúng tôi đã nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker thay thế cho phẫu thuật cắt bán phần thanh quản trên nhẫn kiểu Piquet (C.H.E.P cổ điển) [9] trên một số bệnh nhân và đạt kết quả khá tốt. Đây là phẫu thuật nhằm giữ chức năng thanh quản sau cắt gần toàn bộ thanh quản, là một phẫu thuật hợp lý, vừa đảm bảo lấy hết bệnh tích vừa phục hồi lại cấu trúc giải phẫu thanh quản một cách tối đa, vừa đảm bảo chức năng sinh lý của thanh quản Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được thực hiện với cỡ mẫu đủ lớn về phương pháp phẫu thuật này, vì vậy để đánh giá một cách đầy đủ hơn về phương pháp phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương” Với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính của ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Trên thế giới Ung thư thanh quản là bệnh lý ác tính nhất vùng đầu cổ và ung thư biểu mô thanh quản chiếm hơn 95% trong số các khối u ác tính của thanh quản. Sự hiểu biết ban đầu về ung thư thanh quản gắn liền với sự phát hiện của Manuel Garcia năm 1854 với kỹ thuật (phương pháp) quan sát thanh âm qua gương nha khoa mà bây giờ được biết như là phương pháp nội soi gián tiếp [10]. Năm 1871 Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quan sau này. Sau đó Alfred Kirstein đã giới thiệu phương pháp nội soi thanh quản trực tiếp cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ vùng hầu họng, thanh quản và khí quản [11]. Đây được coi là những người đặt nền móng cho phẫu thuật thanh quản sau này. Khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học, đã nhanh chóng hỗ trợ cho phẫu thuật thanh quản bảo đảm độ tin cậy cao hơn, an toàn hơn cho người bệnh. Năm 1981, Archer sử dụng chụp CLVT để phân chia giai đoạn UTTQ, Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn thương của ung thư thanh quản giữa nội soi và chụp CLVT. Thabet và cộng sự lại so sánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm sàng và chụp CLVT với sau phẫu thuật [12]; [13]; [14]. Điều trị phẫu thuật bảo tồn thanh quản được thực hiện lần đầu tiên năm 1851 bởi Gordon Buck ở Mỹ trên một bệnh nhân nữ 51 tuổi, tuy nhiên thời gian sống thêm của bệnh nhân chỉ là 15 tháng sau phẫu thuật [15]. 4 Năm 1867, Jacobda Silva Solis-Cohen, có thể là người đầu tiên điều trị UTTQ giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt thanh quản bán phần và năm 1892 tác giả đã báo cáo kết ban đầu điều trị ung thư thanh quản với thời gian sống thêm là 20 năm sau mổ mà không có sự tái phát của bệnh xảy ra [16], [17] Đầu thế kỷ 20 chứng kiến một bước tiến đáng kể trong điều trị ung thư thanh quản bằng phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bán phần đứng thanh quản. Themistokles Gluck đã hoàn thiện phương pháp cắt thanh quản bán phần vào năm 1903, tuy nhiên phương pháp này vẫn không được phổ biến và tỷ lệ tái phát bệnh cao, đặc biệt là nuốt sặc gây các biến chứng hô hấp. Sau chiến tranh thế giới thứ hai cùng với sự phát triển của phương pháp gây mê hồi sức, truyền máu và sự ra đời của kháng sinh cũng như sự hiểu biết chi tiết hơn về giải phẫu của thanh quản thì điều trị bằng phương pháp cắt bán phần trong ung thư thanh quản được mô tả bởi các tác giả như Alonso năm 1947 [18], Ogura năm 1958 [19] đã cải thiện đáng kể không những giúp kéo dài thời gian sống thêm mà còn giúp bảo tồn chức năng hô hấp, giọng nói và khả năng nuốt của bệnh nhân. Năm 1959, Majer- Rieder đã đề cập đến một kỹ thuật mới cắt thanh quản, cho phép duy trì đường thở tự nhiên, đó là kỹ thuật cố định nhẫn-móng- thanh thiệt (C.H.P), nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ toàn bộ tầng thanh môn, phía dưới có thể tới một phần sụn nhẫn, phía trên tới phần sụn thanh thiệt dưới xương móng. Majer nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc bảo vệ sụn thanh thiệt đối với chức năng nuốt sau mổ, đặc biệt tác giả đã tạo hình phần mất chất bằng cách cố định xương móng với sụn nhẫn, lúc đó cách tạo hình này hoàn toàn mới mẻ. 5 Tác giả giới thiệu một nghiên cứu trên sáu bệnh nhân, có ba bệnh nhân đã bị cố định nửa thanh quản, nhưng tiếc rằng cả sáu bệnh nhân đều không được theo dõi nên không rõ kết quả. Đến 15 năm sau, vào năm 1974, nguyên tắc cắt gần toàn bộ thanh quản của Majer mới được J.J Piquet [20]hoàn chỉnh và hệ thống hóa thành một kỹ thuật hoàn chỉnh-kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hình kiểu cố định nhẫn-móng-thanh thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn-móng-thanh thiệt hay còn được gọi tắt là C.H.E.P. Ngày nay C.H.E.P được chấp nhận và áp dụng rộng rãi ở các nước châu Âu, trong khi đó mãi tới năm 1990 mới được công nhận và áp dụng ở Mỹ. Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt (Fronto-anterior partial laryngectomy – with epiglottoplassty) được mô tả lần đầu tiên bởi Tucker năm 1979 [21]. Sau đó được Pech và công sự (Pháp) thực hiện vào năm 1982 [22], và từ đó đến nay đã được cải tiến và áp dụng như một phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt, điều trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn lọc giai đoạn T3. 1.1.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt thanh quản toàn phần đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương. Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật . Năm 2008, Tống Xuân Thắng nghiên cứu cắt bán phần thanh quản trên nhẫn có tạo hình kiểu chỉnh hình nhẫn- móng- thanh thiệt [23]. Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu 6 thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker. Tác giả nhận định phương pháp này cho phép phục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát âm và nuốt và chỉ định chủ yếu cho các khối u thanh môn giai đoạn T2. [24] 1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN - Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính [25]. - Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ. Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau [26] 1.2.1. Phân vùng và ứng dụng 1.2.1.1. Theo giải phẫu Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản; chỗ thanh quản tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn. Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất hay dây thanh giả và nếp thanh âm hay còn gọi là dây thanh chia thanh quản ra làm 3 phần : phần trên, phần giữa và phần dưới [25]. 7  Phần trên Còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quản đến nếp tiền đình. Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu-thanh thiệt, phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu. Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, một khe hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt. Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp đó là thanh thất Morgagni, nơi đây có thể tạo thành thoát vị thanh quản tạo nên túi khí ( Laryngocele ).  Phần giữa Còn được gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm ( vocal folde ) khe thanh môn ( rima glottidis ) và mỏm thanh âm. Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp phễu và được bao phủ bới niêm mạc biểu mô sừng hoá. Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu. Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ dường thở. Khe thanh môn ở nữ thì hẹp hơn nam giới.  Phần dưới Có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn. Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn. 8 1.2.1.2. Theo bệnh học Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai học khác nhau của các thành phần thanh quản: - Tầng thượng thanh môn - Tầng thanh môn - Tầng hạ thanh môn Hình 1.2: Phân vùng thanh quản theo bệnh học [27]  Tầng thượng thanh môn - Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành ba vùng cơ bản: - Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi : phía trước là phần thanh thiệt trên xương móng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nẹp phễu- thanh thiệt. - Vùng tiền đình thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu. 9 - Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp. Thượng thanh môn bao gồm: - Nắp thanh thiệt trên móng - Nắp thanh thiệt dưới móng - Khoang trước thanh thiệt - Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt - Hai sụn phễu - Băng thanh thất  Tầng thanh môn Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặt dưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dây thanh); phía sau là sụn phễu. Thanh môn bao gồm: - Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do - Mép trước - Mép sau Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau: + Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp (T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bên đối diện (T1b) + Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh. + Lan sang bên vào thanh thất Morgagni. + Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt. 10  Tầng hạ thanh môn Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn [27]. Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan xuống của ung thư thanh môn. 1.2.2. Các màng và dây chằng của thanh quản - Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và sừng lớn xương múng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng hơn là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên chui qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt. - Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp. - Màng tứ giác gồm có 4 bờ: Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới là băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt, bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm. - Màng tam giác (Nón đàn hồi): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên dây chằng thanh âm. Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu chúc vững chắc của thanh quản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư. Buồng thanh thất Morgagni nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản. - Các dây chằng của thanh quản: Dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn khí quản. [...]... thanh quản bán phần kiểu Tucker (hay cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn thanh thiệt) Phẫu thuật Tucker được thực hiện lần đầu vào năm 1979 , còn được gọi là phẫu thuật cắt thanh quản trán trước có tạo hình bằng sụn thanh thiệt Phẫu thuật cắt bỏ một phần trước sụn giáp, giữ lại phần sau cánh sụn giáp, dùng sụn thanh thiệt để tạo hình lại thanh quản Phẫu thuật chủ yếu cho các khối u thanh quản. .. thanh quản nếu bị tổn thư ng, khung sụn thanh quản được tạo hình vững chắc, ít nguy cơ sẹo hẹp sau mổ 36 Phẫu thuật đã được các tác giả Pháp ứng dụng và cải tiến như Zanaret, Le Clech Hiện nay, tại bệnh viện Timone, Marseille Pháp, phẫu thuật CHEP kinh điển và phẫu thuật cắt bán phần đứng thanh quản không còn được thực hiện nữa, hầu hết các bệnh nhân UTTQ giai đoạn T2 đều được phẫu thuật cắt bán phần thanh. .. không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thư ng vi xâm nhập vì vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung, ung thư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùng rìa) để làm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ở mức độ vi thể hay còn sót lại bệnh tích... hạch Ung thư thanh quản giai đoạn sớm chưa có di căn hạch - Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa trên: tìm vị trí ung thư thứ 2 (gặp trong1 0-15% bệnh nhân * Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm (T2) thư ng thấy khối u khu trú ở dây thanh có thể xâm lấn mép trước, mấu thanh, lan lên buồng thanh thất có thể lan xuống hạ thanh môn, di động sụn phễu và dây thanh 1 bên bình thư ng hoặc giảm Không thấy tổn thư ng... dây thanh giai đoạn T1[21] Hiện nay, phẫu thuật đã được cải tiến, phẫu thuật chủ yếu được áp dụng cho các ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn lọc T3 Nó được xem như là một phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản ( Subtotal laryngectomy with epiglottoplasty) Phẫu thuật vừa đảm bảo lấy hết khối u vừa đảm bảo bảo tồn được chức năng của thanh quản Có thể lấy bỏ tối đa phần sụn thanh. .. vào độ xâm lấn tại chỗ: *Mở sụn giáp cắt dây thanh: *Cắt bán phần đứng thanh quản: bao gồm các kỹ thuật cắt trán bên, trán trước thanh quản Tuy vậy ngày nay ít được thực hiện do không lấy bỏ an toàn khối u (nhất là u ở khoang cạnh thanh môn) và nguy cơ hẹp thanh môn sau phẫu thuật cao *Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP(tái tạo bằng cố định nhẫn- móng- thanh thiệt) Phẫu thuật được Majer-... Piquet[20] * Phẫu thuật phần thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu treo nhẫn 35 móng thanh thiệt (CHEP) kiểu Pignat: Phẫu thuật này cắt thanh quản gần như phẫu thuật Piquet, nhưng để lại phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại phần trước thanh quản bằng lưới chỉ và phủ cơ lên trên Sự gắn kết giữa sụn nhẫn và xương móng nhờ vào ba sợi chỉ Chromic 1-0 các sợi chỉ này đi vòng từ sụn nhẫn tới chân sụn thanh thiệt... khoảng nhẫn giáp 12 1.2.4 Mạch máu của thanh quản 1.2.4.1 Động mạch Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính: - Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui qua màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản - Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản - Động mạch thanh quản sau... xương móng Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ họng có được chiều cao như ban đầu Đây là điểm khác biệt về tạo hình so với kỹ thuật kinh điển phẫu thuật đảm bảo lấy hết khối u và đảm bảo chức năng của thanh quản Phẫu thuật này đã được áp dụng tại Khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng trung ương (Tống Xuân Thắng, 2008), cho đến nay đã có hơn 100 trường hợp được phẫu thuật thành công, ít tai biến *Cắt thanh. .. giọng tốt Tuy vậy phẫu thuật bằng laser CO2 còn nhiều hạn chế như: - Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các khối u ơ ngách thanh quản, nhất là vùng mép trước - Tác dụng cầm máu kém nên khó khăn trong phẫu thuât - Đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫu thuật mở 1.4.8.3 Phẫu thuật mở cắt bảo tồn thanh quản Có rất nhiều kỹ thuật cắt thanh quản bảo tồn được thực hiện, sự lựa chọn kỹ thuật tùy thuộc . thanh quản giai đoạn T1b, T2. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương. 3 CHƯƠNG 1 . Tucker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương Với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính của ung thư thanh quản giai. [7]. Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới đến khám và điều trị. Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ, trong đó phẫu thuật