1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí. [1,2,3,4,5,6,7,8] Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh [5,10]. Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướng ngày càng tăng. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13]. CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [2,4,5,7,12,14,15]. Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vị trí túi thai. Có nhiều phương thức điều trị gồm 4 nhóm chính: (1)điều trị nội khoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉ theo dõi không can thiệp[13]. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản [7,12]. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp 2 điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số các trường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càng tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu và có rất ít nghiên cứu về căn bệnh này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CSMLT. 2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị CSMLT . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý thụ thai. 1.1.1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [16]. 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng: Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. 4 - Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên [16]. 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung [17] 1.2.1. Tử cung Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào. Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º. Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo bàng quang, trực tràng [17]. * Động mạch tử cung Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [17]. 5 1.2.2. Vòi tử cung Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một cái loa, kích thước 7 – 8 mm. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm. - Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh. - Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi – buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung. - Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi cung cấp máu cho vòi tử cung [17]. 1.3. Tình hình mổ lấy thai trong và ngoài nước [1] 1.3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai của Việt Nam năm 2002 là 9,9% chủ yếu tập trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ sản 6 Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1960: 9%; Những năm 90: 23%; năm 2006: 40,9% [1], Năm 2011: 46%, năm 2012: 48,2%[19]. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [1]. Năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%[20]. Tại Hoa kỳ: tỷ lệ mổ lấy thai năm 1970: 5,5%; năm 1996: 20,1%; năm 2006: 30,5%. Tới 2007: 53% [7]. Tại Trung quốc tỷ lệ mổ lấy thai 46,8%[7]. 1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai [21] - Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc. - Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Không phủ phúc mạc. 1.4. Chửa ngoài tử cung 1.4.1. Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong đường niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau [22]. 7 1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung [11]. Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung - Chửa ở vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96% . - Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%. - Chửa ở ống cổ tử cung : <1%. - Chửa trong ổ bụng: 1% - Chửa ở sẹo mổ lấy thai: <1%. Chửa vòi trứng 95%-96% Kẽ và góc 2%-3% Eo vòi 12% Bóng vòi 70% Loa voi 11% Buồng trứng 3% Ổ bụng 1% Sẹo MLT <1% Cổ tử cung <1% 8 1.5. Chửa ở sẹo mổ lấy thai 1.5.1. Dịch tễ học Tỷ lệ CSMLT rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ. Theo Rotas [4] và Ash [14] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ. trong đó 0,15% CSMLT xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai [23]. Số lượng CSMLT ngày càng tăng [12]. Hình 1.2: Số liệu về rau cài răng lược sớm và chửa trên sẹo mổ lấy thái dựa trên các bài báo đã được xuất bản [12] - Theo Timor-Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 – 2011 ghi nhận 751 trường hợp CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLT chưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót. Ước tính năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng 1.393.244 trường hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợp CSMLT nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 cas. Ở Trung Quốc mối năm Chửa ở sẹo mổ lấy thai Rau cài răng lược sớm 9 có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng 3130 cas CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 cas [12]. - Tuổi thai chẩn đoán được từ 5 – 12 tuần (trung bình 7,5 ± 2,5 tuần) và thời gian xuất hiện CSMLT sau mổ lấy thai từ 6 tháng đến 12 năm [4]. Theo Jukovic tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 23 tuần [2]. Theo Timor - Timor- Tritsch tuổi thai chẩn đoán được từ 6 -14 tuần [7]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5 tháng đến 8 năm [24]. Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5- 11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [25]. 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ của CSMLT: - Sẹo mổ lấy thai càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự [3] trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥2 lần. Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệ này là 72% CSMLT ở bệnh nhân mổ lấy thai ≥2 lần. Nhiều bằng chứng nhận thấy rằng có sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ lấy thai. Nghiên cứu của Rotas 2006 [4] thấy rằng 52% CSMLT xảy ra ở bệnh nhân mổ lấy thai lần đầu, 36% trên bệnh nhân mổ lần 2 và 12% ở bệnh nhân mổ >2 lần. Diêm Thị Thanh Thủy 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần [24]. - Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị bảo tồn ở lần sinh trước [3,5]. - Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [6]. - Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF. Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cũng như CSMLT [6]. - Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2]. 10 - Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào [3,8]. 1.5.3. Sinh bệnh học Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng. có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhân nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thai hay sẹo mổ ở tử cung. Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60% sẹo có các khe hở. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo với bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [26] Hình 1.3: Sẹo mổ lấy thai bị hở [13] 1.5.4. Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhân nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi thai bám vào [13]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần mổ lấy thai hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [3,15]. [...]... (35% sảy thai) Sau đó mổ lấy thai 69% Tác giả này báo cáo 1 trường hợp tái phát 3 lần [35] Bệnh nhân không được mang sau CSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng Nếu mang thai sảy ra nên được mổ lấy thai chủ động khi phổi thai nhỉ đã trưởng thành [13] 27 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội từ 01/01/2010... hỗn hợp tại vị trí sẹo mổ lấy thai + Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật : khối thai ở vị trí sẹo mổ lấy thai, dãn căng đội bàng quang lên + Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật cắt tử cung: hình ảnh gai rau xâm lấn thành bó vào cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy thai + Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật lấy khối chửa: Tổ chức gai rau thoái hóa - Tuổi thai trong quý I của thai kì tức là từ 4 – 12 tuần 28 - Các bệnh nhân... thống kê 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Phụ Sản Hà nội Đây là trường hợp bệnh mới, khi đã được chẩn đoán có hội chẩn, xử trí, làm hết khả năng có thể tùy vào từng tuổi thai, vị trí khối chửa so với đường niêm mạc tử cung, tình trạng người bệnh Giải thích cho gia đình và người nhà Có quyết định xử trí phù... trị tại khoa phụ BVPSHN, được theo dõi sau điều trị tới khi khỏi bệnh * Tiêu chuẩn loại trừ: - Các trường hợp CSMLT đã được điều trị bằng bất kỳ một phương pháp nào trước khi vào khoa - Thai ở ống CTC - Sảy thai - Thai trên 12 tuần - Các trường hợp không đủ thông tin nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Lập hồ sơ nghiên cứu cho từng bệnh nhân từ khi vào viện. .. sau: + Bệnh nhân có thai, HCG dương tính và có tiền sử mổ lấy thai trước đó + Siêu âm trước điều trị: Siêu âm đầu dò âm đạo trên máy siêu âm Volusion 730 Túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo mổ lấy thai có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung, có thể nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung Ống cổ tử cung rỗng + Không có dấu hiệu sảy thai + Siêu âm sau hút thai hoặc điều trị nội khoa... hợp: - Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết 24 - Đã đủ con - Điều trị nội khoa thất bại - Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại - Phẫu thuật nội soi thất bại - Khối thai qua lớn >11 tuần Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán phần thấp [2,4,23,24,25] I.5.10 Tiến triển và biến chứng CSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [8]: + Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ... trị thành công bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu thuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc như một phương pháp điều trị Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32 phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày [33] + Phẫu thuật mổ mở Hình 1.6: Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ Chỉ định mổ mở trong... CTC, eo tử cung, sẹo mổ cũ, buồng tử cung: + Buồng tử cung và ống cổ tử cung không có túi thai + Túi thai nằm thấp tại sẹo mổ lấy thai: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung Hoặc nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung + Có dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi trong các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang - Vị trí túi thai: + Về phía... cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm Nếu trong quá trinh theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa [2,7,12] - Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT: Bệnh nhân đã bị CSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung [26] Khi có thai lại nên mổ chủ động khi phổi thai đã trưởng thành Người đã... lệ mắc bệnh Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh theo năm Năm 2010 2011 2012 Tổng số Tỷ lệ Tổng số 29.915 37.876 45.905 113.696 100% sinh Sinh mổ 15.854 18.659 23.487 58.000 51% 14.061 19.217 22.418 55.696 49% Số nạo hút thai 17.661 20.994 20.498 59.153 Số chửa vết mổ 63 64 65 192 Số Sinh thường Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai trong 3 năm 51%; Tỷ lệ CSMLT so với số mổ lấy thai 0,33% Tỷ lệ CSMLT so với tổng số thai phụ: . điều trị hữu hiệu và có rất ít nghiên cứu về căn bệnh này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí. [1,2,3,4,5,6,7,8]. 46%, năm 2012: 48,2%[19]. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [1]. Năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%[20]. Tại Hoa kỳ: tỷ lệ mổ lấy thai năm 1970: 5,5%; năm