ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) là một trong những bệnh bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm khoảng 5-10% các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và chiếm khoảng 0,01% trong dân số[]. Trong các loại thông liên nhĩ, thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai chiếm tỷ lệ cao nhất. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường biểu hiện rất kín đáo, nhưng có thể đó cú thay đổi trờn cỏc thăm dò cận lâm sàng. Hình ảnh ĐTĐ 24h của bệnh TLN cũng mang những nét đặc trưng giống như trong thăm dò điện sinh lý. Thường gặp hình ảnh trục điện tim có xu hướng phải hoặc trục phải, khoảng PR có thể bị kéo dài ra dẫn đến block nhĩ thất cấp 1 và block nhánh phải không hoàn toàn ,tương ứng với tăng gỏnh tõm trương thất phải. Sự tắc nghẽn dẫn truyền trong thất đã được thừa nhận có liên quan đến sự tăng thể tích thất phải[], mặc dù điều này vẫn chưa được chứng minh. Biểu hiện lâm sàng của tình trạng RLNT ở bệnh nhân TLN thường ít gặp, nhưng hình ảnh bất thường trên ĐTĐ 24h và trên thăm dò điện sinh lý gặp một tỷ lệ cao, bao gồm rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn nhịp nhĩ, rối loạn thời gian dẫn truyền, block nhĩ thất. Nhiều nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở trẻ em sau khi bít TLN , tỷ lệ bị rung nhĩ và cuồng động nhĩ vẫn gặp một tỷ lệ cao[]. Sự quá tải thể tích tâm trương thất phải lâu dần sẽ dẫn đến cơ tim bị dãn ra, và dãn nhĩ phải sẽ xảy ra sớm. Điều này có thể làm cho sự phục hồi kích thước các buồng tim lâu dài hơn sau bít TLN, tạo thuận lợi cho tiến triển của các RLNT. Đóng lỗ TLN sớm khi tuổi còn nhỏ có thể ngăn ngừa được sự phát triển của tăng áp lực động mạch phổi cố định, suy tim, huyết khối tắc mạch, và các RLNT khi ở tuổi lớn hơn[]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ rối loạn chức năng nút xoang ở các mức độ gặp 40-70%,cũng như rối loạn 1 dẫn truyền nhĩ thất gặp 10-40% ở bệnh nhân TLN cả trước và sau khi đóng lỗ TLN, thậm chí cả những bệnh nhân được can thiệp đóng lỗ TLN từ nhỏ. Hiện nay, can thiệp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da do King và Mill mô tả đầu tiên năm 1976, đã tỏ ra hiệu quả hơn so với phẫu thuật đóng lỗ TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều ưu điểm hơn như: tỷ lệ bít được lỗ thông là khá cao, tỷ lệ biến chứng thấp, số ngày nằm viện ngắn, đảm bảo thẩm mỹ do không để lại sẹo mổ… Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của phương pháp can thiờp bớt lỗ thông qua da, nhưng hiệu quả ngay sau can thiệp và sau theo dõi thời gian đối với phương pháp này về nhịp và dẫn truyền vẫn chưa được đánh giá một cách hệ thống. Để chẩn đoán chính xác các rối loạn nhịp và bất thường dẫn truyền trong thất, phương pháp ghi ĐTĐ 24h tỏ ra hiệu quả nhất. Phương pháp này đã được thử nghiệm thành công đầu tiên năm 1948 bởi bác sĩ Norman J. Holter và ứng dụng vào lâm sàng từ những năm 60 để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim. Ngày nay, nhờ sự ứng dụng tin học trong xử lý dữ liệu thu được, Holter ĐTĐ 24h ngày càng được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán rối loạn nhịp tim ở nhiều quốc gia trên thế giới. Để góp phần vào việc đánh giá rối loan nhịp và các bất thường dẫn truyền trong thất sau can thiệp bít lỗ TLN bằng dụng cụ qua da. Chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu các rối loạn nhịp tim bằng Holter ĐTĐ 24h trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ RLNT xuất hiện ngay sau can thiệp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da 2 TỔNG QUAN Giải phẫu học- phân loại: Nguồn gốc phôi thai học và sự hình thành lỗ thông liên nhĩ[]: Quá trình ngăn buồng nhĩ gồm 2 giai đoạn: - Giai đoạn đầu là quá trình hình thành vỏch nguyờn phỏt phát triển từ trên xuống dưới chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và trỏi, trờn vỏch có lỗ thủng được gọi là lỗ nguyờn phỏt. Sau đó, lỗ nguyờn phỏt được bịt kín bởi vỏch nguyờn phỏt. Tuy nhiên, trước khi lỗ nguyờn phỏt bị bịt kín hoàn toàn thì phần trên của vỏch nguyờn phỏt bị thoái hóa tạo thành lỗ thứ phát. - Giai đoạn tiếp theo là sự xuất hiện của vách thứ phát cũng phát triển từ trên xuống và nằm bên phải của vỏch nguyờn phỏt. Vỏch thứ phát che dần lỗ thứ phát làm cho lỗ này trở thành 1 khe hẹp có hướng từ phải sang trái và từ dưới lên trên và được gọi là lỗ bầu dục. Trong lúc này, vỏch nguyờn phỏt tiếp tục thoái hóa phần trên cao chỉ để lại phần dưới và trở thành van lỗ bầu dục. Nếu vỏch liờn nhĩ phát triển bất thường cũng có thể gây ra 1 lỗ thông giữa hai buồng nhĩ, được gọi là tật thông liên nhĩ. Phân loại: thường gặp 4 dạng TLN: - TLN lỗ thứ hai hay TLN thứ phỏt(lỗ bầu dục) là tổn thương hay gặp nhất, chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp . Có thể gặp phối hợp với sa van hai lá, đặc biệt ở nữ(2 nữ: 1 nam). - TLN lỗ thứ nhất hay TLN tiờn phỏt chiếm 15% đến 20% các trường hợp. Loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và vỏch liờn thất, được phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là ống nhĩ thất chung. 3 - TLN thể xoang tĩnh mạch là loại TLN ít gặp khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp, hay kèm hiện tượng tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ. - TLN thể xoang vành là thể hiếm gặp nhất. Tổn thương này rất hay phối hợp với các bất thường bẩm sinh khác như ống chủ trên đổ lạc chỗ. Hình 1.2.Vị trí giải phẫu của các dạng TLN Sinh lý bệnh: Hậu quả huyết động của TLN phụ thuộc vào độ lớn và thời gian tồn tại shunt trái phải, phụ thuộc vào đáp ứng của lưới mạch phổi. Kích thước lỗ thông không có giá trị trong xác định hướng và độ lớn của shunt. Yếu tố ảnh hưởng tới shunt là sự chờnh ỏp giữa hai nhĩ. Shunt trái phải kéo theo việc tăng lưu lượng phổi có thể gấp 4-5 lần lưu lượng chủ. Sự tăng lưu lượng này thường khụng kốm tăng áp động mạch 4 phổi do sự co giãn của giường mạch phổi và do sức cản mạch phổi thấp. Sự tăng gánh thể tích của tiểu tuần hoàn kéo theo những biến đổi giải phẫu: giãn nhĩ phải, thất phải, gión thõn và cỏc nhỏnh của động mạch phổi và tĩnh mạch phổi. Những nơi ớt gión cú chờnh ỏp cơ năng: vòng van ba lá trong thỡ tõm trương và vòng van động mạch phổi trong thỡ tõm trương. Nhĩ trái và thất trỏi khụng gión do bị đè đẩy bởi các buồng tim phải. Sự thay đổi giải phẫu của hệ mạch phổi có thể quan sát thấy sau nhiều năm tăng lưu lượng tiểu tuần hoàn, có khi dẫn đến hội chứng Eisenmenger. Chẩn đoán thông liên nhĩ: Triệu chứng cơ năng: Các trường hợp TLN thường biểu hiện kín đáo, bệnh thường được phát hiện trong những hoàn cảnh sau: - Nhân một đợt khám sức khỏe toàn diện hoặc khi bệnh nhân đến khám vì một bệnh khác và phát hiện có tiếng thổi tâm thu ở tim. - Đôi khi bệnh nhân có những đợt viêm phế quản phổi tái lại nhiều lần đòi hỏi phải chụp X-quang tim phổi và hình ảnh X- quang này gợi ý một TLN. Phần lớn các trường hợp không có các dấu hiệu cơ năng , bệnh nhân có thể làm việc bình thường, thậm chí chơi những môn thể thao nặng đến một độ tuổi khá cao. Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất là nghe tim. - Trường hợp điển hình nghe thấy có tiếng thổi tâm thu nhẹ, cường độ 2/6-3/6, nghe rõ ở ổ van động mạch phổi( do hẹp van động mạch phổi cơ năng do tăng thể tích tống máu thất phải). - Tiếng tim thứ nhất(T1) bình thường, tiếng tim thứ hai(T2) mạnh hoặc tỏch đụi cố định. - Đôi khi có dấu hiệu Hartzer do thất phải giãn. 5 Triệu chứng cận lâm sàng: * X- quang: Trường hợp điển hình có hình ảnh tim to vừa phải do giãn nhĩ phải, thất phải, cung ĐMP. Hình ảnh động mạch phổi nổi rõ và hình ảnh tăng tưới máu phổi hay gặp. Hình ảnh X-quang cũng thay đổi theo những tiến triển của bệnh. Khi sức cản mạch phổi tăng, hình ảnh mờ của quỏ phỏt mạch phổi được thay thế bằng hình ảnh phổi sang do co mạch ngoại vi. Hình 1.3. X- quang của một bệnh nhân TLN kiểu lỗ thứ 2 đơn thuần. * Điện tâm đồ(ĐTĐ)[]: Trường hợp điển hình có thể thấy trục phải, dày nhẹ thất phải, nghẽn nhánh phải với dạng sóng rsR’ ở chuyển đạo V1. Có thể gặp các rối loạn nhịp tim ở những trường hợp lớn tuổi. Có thể là block nhĩ thất độ 1 hoặc block nhĩ thất hoàn toàn, các rối loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất. 6 * Siêu âm tim: - Siêu âm qua thành ngực: cho thấy vị trí, kích thước lỗ thông, luồng thông qua lỗ thông và các hình ảnh gián tiếp như giãn buồng thất phải và nhĩ phải. Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ luồng thụng trỏi phải hay kích thước lỗ TLN. Ngoài ra, còn đánh giá các gờ của lỗ thông liên nhĩ, các bất thường bẩm sinh khác phối hợp( tĩnh mạch phổi lạc chỗ, hở hai lá, hẹp hai lá, hẹp van động mạch phổi…), áp lực ĐMP(tõm thu, tâm trương và trung bình). - Siêu âm qua thực quản: nhằm xác định lại chính xác các kết quả mà siêu âm qua thành ngực đưa ra, đặc biệt cần xác định chính xác hình thái lỗ thụngliờn nhĩ cũng như các gờ của nó. Hình 1.4. Hình ảnh TLN qua siêu âm. * Thông tim chẩn đoán: Việc thông tim giúp xác định chính xác mức độ luồng thông, áp lực ĐMP, tỷ lệ lưu lượng phổi/ đại tuần hoàn và đặc biệt là sức cản phổi. Thông tim[]: * Sơ lược về lịch sử: Vào năm 1929, Werner Forssman- một phẫu thuật viên người Đức lần đầu tiên dùng ống thông Urethral tự đưa qua đường tĩnh mạch nền tay trái của mỡnh lờn nhĩ phải và đã mở đầu cho một phương pháp thăm dò mới trong tim 7 mạch là thông tim thăm dò huyết động. Đến những năm 1970 nhờ sự ra đời của ống thông cú búng ở đầu(Swan- Ganz) kỹ thuật thông tim phải càng phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay, kỹ thuật thông tim đã trở thành một thăm dò rất quan trọng và thường quy trong tim mạch. Thông tim phải: - Đưa ống thông lên tĩnh mạch chủ dưới lấy mẫu máu làm bão hòa oxy, đẩy tiếp lên tĩnh mạch chủ trên lấy mẫu máu làm bão hòa oxy, kéo về nhĩ phải lấy mẫu máu đo bão hòa oxy và đo áp lực. - Đưa ống thông từ nhĩ phải sang thất phải qua van ba lá, đo bão hòa oxy và áp lực thất phải. - Đưa ống thông lên ĐMP qua van ĐMP, đẩy tiếp nó sẽ vào hoặc ĐMP bên trái hoặc phải, đẩy tiếp đến nhánh nhỏ của ĐMP sẽ bít lại và tạo ra áp lực mao mạch phổi bớt(PCWP). Ghi lại áp lực đó. - Tiếp đú, kộo catheter lại để đo bão hòa oxy ở ĐMP và đo áp lực. 1.1.1. Thông tim trái: Đại đa số trường hợp với van động mạch phổi bình thường nờn dựng catheter Pigtail. Trước tiên, đẩy pigtail theo guide wire đến gốc ĐMC sau đó rút guide wire lại trong pigtail(10-15cm). Tiếp tục đẩy pigtail cho cuộn lại thành nửa vòng to sau đó rút lại rất từ từ và có thể quay nhẹ theo chiều kim đồng hồ đến khi đầu pớgtail rơi vào thất trỏi thỡ đẩy nhanh xuống theo trong thời kì tâm thu. Đo đồng thời áp lực trong buồng thất trái và ĐMC để tớnh chờnh ỏp qua van. Điều trị bệnh thông liên nhĩ: Các biện pháp điều trị TLN bao gồm: nội khoa, ngoại khoa, và thông tim. Trong phần này chúng tôi chủ yếu nói về điều trị ngoại khoa và thông tim. 8 Phẫu thuật vá lỗ thông: Phẫu thuật vá lỗ thông được thực hiện nhờ máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Tùy theo kích thước và vị trí lỗ thông liên nhĩ người ta có thể sử dụng một miếng Dacron hoặc Gore-Tex, miếng Patch bằng màng ngoài tim tự thân hoặc khâu lỗ thông liên nhĩ. Đường mổ là đường giữa xương ức, tuy nhiên, có thể áp dụng đường mổ ngực bên phải với tác dụng thẩm mỹ ở trẻ nữ, với điều kiện tuyến vú đã phát triển đầy đủ. Đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da: Kỹ thuật này dùng phươn g phỏp thụng tim. Có nhiều dụng cụ được nghiên cứu để đóng lỗ thông liên nhĩ như: CardioSEAL. HelexSTAR, Amplatzer… Hình 1.5. Các dụng cụ dùng để bít TLN. Nhưng dụng cụ giống hình hai cánh ô tự mở do bác sĩ Kurt Amplatz nghĩ ra và được lấy tên là Amplatzer( AGA Medical Corp.,Golden Valley, Minnesota) là một dụng cụ được đề cập đến nhiều nhất trong những năm vừa qua. Sau khi ra đời dụng cụ Amplatzer đã thu được kết quả tốt trên rất nhiều trung tâm trên thế giới với các ưu điểm dễ thực hiện,tỷ lệ thành công cao và ít tai biến. Chính vì vậy nú đó được FDA chính thức cho áp dụng trên diện rộng vào tháng 12 năm 2001. 9 Kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da[]: •Phương tiện sử dụng: Dụng cụ Amplatzer: có 2 đĩa làm bằng các sợi Nitinol( có đường kính 0.004-0.0075 inch) đan với nhau. Đĩa ở mặt nhĩ trái có đường kính lớn hơn đĩa ở mặt nhĩ phải, 2 đĩa nối với nhau ở giữa bằng một eo thắt có đường kính bằng kích cỡ mà dụng cụ được gọi tên( ví dụ dụng cụ ASO 14: đường kính eo là 14 mm). Ưu điểm duy nhất của sợi Nitinol là có khả năng “ nhớ hỡnh” và có thể thu nhỏ lại thành một ống nhỏ, do đó có khả năng luồn vào trong hệ thống ống thông. Dụng cụ được gắn với dây dẫn bằng một vít nối nhỏ ở chính giữa mặt nhĩ phải của Amplatzer. Hình 1.6. Dụng cụ Amplatzer. •Kỹ thuật thả dụng cụ Amplatzer: - Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hòa oxy. Xác định shunt và các cung lượng( cung lượng tim, cung lượng chủ, cung lượng phổi). 10 [...]... khoảng cách cần thiết từ lỗ TLN đến ĐMC( 5mm)(với p . “ Nghiên cứu các rối loạn nhịp tim bằng Holter ĐTĐ 24h trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ RLNT xuất hiện ngay sau can thiệp bít. can thiệp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da 2 TỔNG QUAN Giải phẫu. Đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da: Kỹ thuật này dùng phươn g phỏp thụng tim. Có nhiều dụng cụ được nghiên cứu để đóng lỗ thông liên nhĩ như: CardioSEAL. HelexSTAR, Amplatzer… Hình 1.5. Các dụng cụ