LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu trong luận văn là chính xác, trung thực và chưa từng được công bố. Tác giả luận văn NGÔ GIA KHÁNH LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các bạn đồng nghiệp và người thân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lới cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Phó giáo sư- Tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước, người thầy kính mến đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tiến sĩ Nguyễn Đức Tiến đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành được luận văn này. Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này. Các cô, các anh chị Khoa Phẫu thuật Tim Mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làmluận văn. Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi. Xin gửi lới cảm ơn tới bạn bè, các anh chị em Nội trú Ngoại đã động viên và giúp đỡ tôi trong những lúc tôi gặp khó khăn. Xin chân thành cảm ơn bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành luận văn cũng như trong cuộc sống. MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DLMP: Dẫn lưu màng phổi KLS: Khoang liên sườn KMP: Khoang màng phổi MNT: Màng ngoài tim NLBS: Ngực lõm bẩm sinh NT: Nhiễm trùng TKMP: Tràn khí màng phổi TMMP: Tràn máu màng phổi TMTKMP: Tràn máu tràn khí màng phổi VM: Vết mổ DANH MỤC BẢNG BIỂU Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới Error: Reference source not found Biểu đồ 3.2: Phân loại thể ngực lõm Error: Reference source not found Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa mức độ lõm trước mổ với tình trạng lồng ngực sau mổ Error: Reference source not found Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa các thể lõm ngực với tình trạng lồng ngực sau mổ Error: Reference source not found Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa các nhóm tuổi với tình trạng lồng ngực sau mổ Error: Reference source not found DANH MỤC HÌNH ẢNH Ảnh 1.1 Khung xương sụn lồng ngực . Mảng ức sườn và các dây chằng Error: Reference source not found Ảnh 1.2: Mặt trước và mặt bên xương ức. .Error: Reference source not found Ảnh 1.3. Các cơ thành ngực Error: Reference source not found Ảnh 1.4. Trung thất nhìn bên phải và trái . Error: Reference source not found Ảnh 1.5 Lõm xương ức đồng tâm và lệch tâmError: Reference source not found Ảnh 1.6 Chỉ số đốt sống ngực thấp.Error: Reference source not found Ảnh 1.7 Chỉ số Haller Error: Reference source not found Ảnh 1.8 Phân loại NLBS của Park. Error: Reference source not found Ảnh 1.9 Đánh giá mức độ lõm qua Chụp CT Scanner và đo độ lõm Error: Reference source not found Ảnh 1.10 Điều trị NLBS bằng dụng cụ hút áp lực âm. Error: Reference source not found Ảnh 1.11 Phẫu thuật Ravitch Error: Reference source not found Ảnh 1.12 Phẫu thuật Bruner Error: Reference source not found Ảnh1.13 Dụng cụ phẫu thuật Error: Reference source not found Ảnh 1.14 Dụng cụ tập thở sau phẫu thuật ngực lõm Error: Reference source not found Ảnh 4.1: Tư thế phẫu thuật theo Nuss Error: Reference source not found Ảnh 4.2: Tư thế phẫu thuật do José Ribas Milanez de Campos đề xuất Error: Reference source not found Ảnh 4.3 Cố định thanh nẹp vis. Cố định thanh 5 điểm của Park.Error: Reference source not found Ảnh 4.4 Có đặt DLMP 2 bên và không đặt DLMP sau mổ Error: Reference source not found Ảnh 4.5 Sẹo mổ xấu ở bệnh nhân nhiễm trùng sau mổ Error: Reference source not found Ảnh 4.6 Sẹo mổ theo phương pháp cũ và theo PP Nuss Error: Reference source not found ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ngực lõm (Pectus Excavatum), ngực hõm (Sunkel Chest) hay ngực phễu (Funnel Chest) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài xương sụn sườn hai bên xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống hoặc tạo thành hố. Đặc điểm nổi bật là sự uốn cong ra sau của thân xương ức và mũi ức với điểm sâu nhất nằm ngay phía trên mũi ức, các sụn sườn phía dưới cong vào trong tạo thành vùng lõm. Xương và sụn sườn 1, 2 cùng với cán xương ức ở hầu hết các bệnh nhân này là bình thường. Bệnh có thể liên quan đến yếu tố di truyền nhưng vẫn chưa rõ ràng, vì thấy tần suất mắc bệnh có liên quan đến tính chất gia đình. Các dị tật ngực lõm không đối xứng gặp phổ biến hơn lõm đối xứng, với chỗ lõm sâu hơn thường nằm bên ngực phải và mặt xương ức nghiêng nhẹ sang phải, có sự giảm rõ rệt khoảng cách trước sau của lồng ngực. Phần dưới của vùng sụn sườn trên thành bụng thường cong lồi ra trước tạo thành dấu hiệu “bụng phệ” (“pot-bellied”), đặc biệt rõ ở trẻ nhỏ. Bệnh ngực lõm chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) trong số các dị dạng bẩm sinh của thành ngực. Khoảng 10% còn lại gồm: ngực ức gà (Pectus Carinatum) (5-7%), hở xương ức (Cleft sternum), hội chứng Poland, tim ngoài lồng ngực, ngũ chứng Cantrell, hội chứng Marfan, hội chứng Noonan, teo hẹp lồng ngực bẩm sinh, loạn sản đốt sống ngực… Dị tật ngực lõm chiếm khoảng 1/400 đến 1/300 trẻ mới sinh và tỷ lệ nam/nữ khoảng. Bệnh biểu hiện từ khi mới sinh và có thể chẩn đoán được dựa vào khám lâm sàng, X quang ngực thẳng – nghiêng, và CT ngực. Càng lớn, bệnh biểu hiện càng rõ, và thường nặng nhất ở thời kỳ đầu của lứa tuổi thanh niên. Rất hiếm khi bệnh tự thoái triển. Vấn đề thẩm mỹ là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất tới sự phát triển tâm – sinh lý của bệnh nhân 1 Điều trị ngoại khoa dị tật ngực lõm chỉ mới được đề xuất từ đầu thế kỷ 20, khi Sauerbruch (1913) mổ cắt thành ngực trước cho một bệnh nhân, với kết quả khả quan. Đến nay đã trải qua nhiều giai đoạn, với sự thay đổi về chỉ định và phương pháp phẫu thuật khác nhau, mà gần đây nhất là phương pháp Nuss. Nhìn chung lại thì có hai nhóm phương pháp chính là phẫu thuật can thiệp lớn (như Bruner, Judet, Ravitch cải tiến …), và can thiệp tối thiểu ít xâm lấn (phương pháp Nuss). Những nghiên cứu gần đây đều cho thấy phương pháp Nuss có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phẫu thuật can thiệp lớn kinh điển trước đây. Do vậy, nó nhanh chóng được phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, với nhiều cải tiến về kỹ thuật và trang thiết bị (ví dụ như ứng dụng nội soi tạo đường hầm sau xương ức). Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, phẫu thuật điều trị dị dạng ngực lõm bẩm sinh đã được thực hiện từ lâu, song trước đây chủ yếu là can thiệp phẫu thuật lớn kinh điển với kết quả lâu dài rất hạn chế. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Trường năm 2010, kết quả xa có tới > 40% đạt loại không tốt và 81,9% bệnh nhân không hài lòng với kết quả, 50% có sẹo mổ xấu. Phương pháp Nuss đã bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm 2007, và nhanh chóng phổ biến ra nhiều trung tâm phẫu thuật trong nước, trong đó có bệnh viện Việt Đức (từ 6 /2010). Để đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh theo phương pháp Nuss, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị bệnh ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện Việt Đức”, nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả và ứng dụng phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị dị dạng ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh theo phương pháp Nuss tại bệnh viện Việt Đức. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu dị dạng ngực lõm bẩm sinh: 1.1.1. Trên thế giới: Ngực lõm bẩm sinh (NLBS) được nhận biết từ thời xa xưa, nhưng tới thế kỷ 16, Johan Schenck (1531-1590) mới ghi lại trong y văn. Vào năm 1594, Bauhinus mô tả một trường hợp lõm ngực nặng với các triệu chứng khó thở và ho nhiều do chèn ép phổi nặng. Năm 1820, yếu tố di truyền được ghi nhận, khi Coulson mô tả 3 anh em trong một gia đình cùng bị NLBS, và năm 1892 - Williams mô tả một bệnh nhân 17 tuổi có cha và anh trai cùng bị NLBS. Vào năm 1882, W.Ebstein báo cáo 5 trường hợp NLBS, và lần đầu tiên mô tả đầy đủ các triệu chứng của này. Vào thời điểm này, điều trị chủ yếu bằng tập thể dục, phẫu thuật chưa phát triển do hạn chế của ngành phẫu thuật lồng ngực. Vào năm 1911, Mayer đã thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên điều trị NLBS, với việc cắt bỏ sụn sườn 2 và 3 bên phải, nhưng kết quả không tốt. Năm 1913 Sauerbruch - người phát minh ra buồng áp lực âm dùng trong ngoại lồng ngực, đã mổ cắt thành ngực trước cho một bệnh nhân bị NLBS. Ông cắt từ sụn sườn 5 đến 9 bao gồm cả phần xương ức. Trước mổ, bệnh nhân khó thở và đánh trống ngực ngay khi nghỉ, không làm việc được. Sau mổ, tuy nhìn thấy tim đập ngay dưới khối cơ ngực, nhưng bệnh nhân không còn khó thở, làm việc bình thường, và lấy vợ sau đó 3 năm. Lịch sử điều trị ngực lõm bẩm sinh chia nhiều giai đoạn[39]: - Giai đoạn từ 1911 đến 1920: phẫu thuật cắt bỏ thành ngực trước như Sauerbrush. Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm: có thể gây hô hấp đảo ngược, tim không được bảo vệ và bất lợi về thẩm mỹ. 3 [...]... Các bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị NLBS theo phương pháp Nuss tại BV Việt Đức - Không phân biệt tuổi tác, giới tính - Hồ sơ bệnh án đảm bảo đủ các yêu cầu nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng: - Phẫu thuật NLBS kết hợp với loại phẫu thuật khác (phẫu thuật tim, thoát vị hoành) - Bệnh nhân bị NLBS, nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật hoặc không được phẫu thuật theo phương pháp Nuss. .. đỡ ngực lõm được rút ra sau 2-4 năm với gây mê toàn thân, thường ở cơ sở điều trị ngoại trú Đa số các trường hợp, bệnh nhân có thể xuất viện từ 1-2 giờ sau khi rút thanh nâng đỡ 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán NLBS và được điều trị phẫu thuật theo phương pháp Nuss tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, ... hiện phẫu thuật này - Ông thực hiện từ năm 1986 đến năm 1997 ông báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật này trên 42 bệnh nhân - Từ sau công trình này nhiều bệnh viện ở Mỹ và Châu Âu thực hiện phẫu thuật này Ban đầu phẩu thuật Nuss áp dụng cho dị tật lõm ngực đồng tâm và tuổi từ 6 đến 18 tuổi • Chỉ định: Tác giả Donald Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân 6 -18 tuổi, ông không phẫu thuật. .. lớn vào thành ngực, nhưng cũng chưa có báo cáo nào được công bố Từ tháng 9 năm 2007, sau khi 6 một phẫu thuật viên Hàn Quốc thực hiện phẫu thuật Nuss cho 3 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, kỹ thuật này nhanh chóng phổ biến ở miền Nam, và đã có 2 báo cáo (n = 83 và n = 64) tại hội nghị khoa học của Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam (2008) về: chẩn đoán, phân loại và ứng dụng kỹ thuật can thiệp... Phân loại của Nuss ít có ứng dụng trên lâm sàng vì vậy ngày nay ít dùng 1.3.2.2: Theo Hyung Joo Park: phân thành 3 thể * Thể I: lõm đồng tâm - IA: lõm ngực đồng tâm khu trú - IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng * Thể IIA: lõm lệch tâm - IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú - IIA2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng - IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài * Thể IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi và lõm Ảnh 1.8 Phân... còn bú theo kỹ thuật của Garnier - Phẫu thuật làm đầy chảo ức bằng tiêm dưới da và tạo khuôn bằng Silastic 1.4.2.2 Các phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực (tạo hình sụn - ức): Đây là các phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực trước với gây mê nội khí quản Nhìn chung có hạn chế là tạo ra sẹo mổ dài, thời gian phẫu thuật lâu, lượng máu mất trong mổ đáng kể, hậu phẫu nặng nề và phẫu thuật viên cần... vào diễn tiến tự nhiên của di tật lõm ngực bẩm sinh, và vì lí do thẩm mỹ Diễn tiến tự nhiên của lõm ngực bẩm sinh sẽ nặng dần theo tuổi và sẽ biến dạng nhanh, nặng và phức tạp khi bắt đầu tuổi dậy thì và suốt trong giai đoạn này Tác giả Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi, ông không phẫu thuật cho bệnh nhân dưới 6 tuổi vì ông cho rằng trẻ không hợp tác và rất hiếu động dễ gây di... 2.3.4.2 Kỹ thuật điều trị theo phương pháp Nuss tại Việt Đức: - Bệnh nhân nằm ngửa - Gây mê NKQ - Đo lại chiều ngang ngực lõm - Sát khuẩn rộng vùng ngực - Rạch da: + Rạch da 2 bên ngực 2-3cm đường nách giữa tương ứng với dây áo ngực ở nữ giới hoặc trên/ dưới vị trí dự kiến cố định thanh đỡ 1 -1.5cm + Uốn thanh thử theo khung lồng ngực Uốn thanh đỡ theo thanh uốn thử + Tạo khoang dưới lớp cân nông ngực, ... về: chẩn đoán, phân loại và ứng dụng kỹ thuật can thiệp tối thiểu (Nuss) trong điều trị NLBS Đến nay, đã có nhiều trung tâm y tế khác ở cả 2 miền cũng tiến hành phẫu thuật theo phương pháp Nuss (BV Nhi Trung ương, BV Việt Đức ) 1.2 Tóm lược giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong NLBS: 1.2.1 Khung xương lồng ngực và mảng sụn sườn trước: Lồng ngực là một khung xương sụn có tác dụng bảo vệ các tạng chính của... xấu cho lồng ngực, cần phẫu thuật Lõm đối xứng mà đáy lõm là một rãnh chiếm gần hết xương ức (cả 1/3 trên, giữa, dưới) gọi là thể thung lũng lớn (grand canyon) Vị trí, diện lõm và mức độ lõm chính là những yếu tố quyết định cho chỉ định mổ và cũng là yếu tố quyết định hình dáng và số lượng thanh ngực được đặt Ảnh 1.9 Đánh giá mức độ lõm qua Chụp CT Scanner và đo độ lõm[ 32] 17 1.3.3 Chỉ định điều trị: . của phẫu thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh theo phương pháp Nuss, chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị bệnh ngực lõm bẩm sinh tại bệnh. bệnh viện Việt Đức , nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả và ứng dụng phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị dị dạng ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật. thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh theo phương pháp Nuss tại bệnh viện Việt Đức. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu dị dạng ngực lõm bẩm sinh: 1.1.1. Trên thế giới: Ngực lõm bẩm sinh