Bộ giáo dục đào tạo Bé y tế Trường đại học y Hà Nội cung đình hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15 tuổi Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG Mã sè: 3.01.53 luận văn thạc sĩ y học Người hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM TRẦN ANH HÀ NỘI - 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Danh từ viêm tai giữa mạn bao gồm để chỉ cả hai loại bệnh tích ở hòm tai và xương chũm. Các nhà tai học trên thế giới đều thống nhất sử dụng thuật ngữ viêm tai giữa mạn ( Chronic Otitis Media ) cho cả hai loại bệnh tích này. - Viêm tai giữa mạn là một bệnh thường gặp. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 2 – 5% dân số mắc bệnh này. ở Việt Nam theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ viêm tai giữa mạn ở các tỉnh vùng núi phía Bắc là 5%. - Viêm tai giữa mạn không những làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới khả năng lao động và học tập mà còn có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm và có thể dẫn tới tử vong. - Có nhiều cách phân loại viêm tai giữa mạn trên thế giới hiện nay. Tuy nhiên thời gian gần đây có một số tác giả chia viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ thành 2 loại là: viêm tai nguy hiểm và viêm tai không nguy hiểm. - Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau. Chúng ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi về sự nhạy cảm của chúng với thuốc kháng sinh cũng như vai trò gây bệnh. Tuy vấn đề vi khuẩn kháng thuốc đó được đề cập đến rất nhiều, song bao giờ nó cũng là vấn đề thời sự đáng chú ý trong việc điều trị các nhiễm khuẩn của tai mũi họng. - Từ những năm 60 của thế kỷ trước, ở Việt Nam đú cú những nghiên cứu về vi khuẩn tai giữa và tác dụng của kháng sinh trong điều trị của Ngô Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn. Tiếp đó là những nghiên cứu của Phạm Kim Loan và Hoàng Thu Thuỷ của Nhan Trừng Sơn và Nguyễn Hoàng Sơn, Nguyễn Hữu Khôi về tình hình vi khuẩn trong tai mũi họng những năm 80 và 90 của thế kỷ XX. 2 - Gần đây nhất có nghiên cứu lâm sàng, vi khuẩn trong viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em và vấn đề kháng sinh tại viện TMH Trung ương của Đinh Thị Thu Hương vào năm 2001. - Hiện nay trên thị trường thuốc kháng sinh có rất nhiều loại, thêm vào đó việc sử dụng thuốc kháng sinh tuỳ tiện, không đúng cách theo thói quen của nhân dân đã gây nên tình trạng kháng thuốc của nhiều loại vi khuẩn. Chính vì vậy việc tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt là việc rất quan trọng và cần thiết, nú giỳp cho chúng ta xác định được tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn từ đó giúp cho việc lựa chọn một kháng sinh đúng và phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết quả tốt nhất. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15tuổi. - Định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong VTGmt trẻ em dưới 15 tuổi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU TAI GIỮA Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm. Nó là một phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi (hình 1) Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi vì vậy bệnh lý của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau Hình 1: Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm ( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) 1.1.1.Các thành của hòm nhĩ : Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành: 1.1.1.1. Thành ngoài hay thành màng 4 Häng mòi X¬ng chòm Tai gi÷a Mòi X¬ng khÈu c¸i Vßi nhÜ - Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài. Hình 2: Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận + Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm hai phần. Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp. + Phần màng: Là màng tai, đó là một màng mỏng nhưng dai và cứng, có màu hơi xám, sáng bóng, trong; có hai dạng cơ bản là hình tròn và hình bầu dục, lõm ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng tai bắt đầu gắn vào cán xương búa. Bờ chu vi dày lên được gắn vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach. Độ dày của màng tai theo Rizer và Franklin là 131 µm, chỗ dày nhất của màng tai là dây chằng 5 nhĩ búa: 0,8mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy 0,1mm. Đây là phần rung động của màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm 2 . Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cỏn bỳa ở người Việt nam là 8,65 ± 0,85 mm, theo các tác giả khác là 8,5- 10 mm. Đường kính ngang đo qua rốn màng tai ở người Việt nam là 7,72 ± 0,52 mm, các tác giả khác là 8,5- 9 mm. Màng tai nằm nghiêng hợp với thành trờn hũm tai một góc 140 0 ở người lớn và trên 45 0 ở trẻ em. Kẻ một đường chếch xuống dưới dọc theo cán xương búa, đường thứ hai vuông góc với đường trên ở rốn nhĩ. Hai đường này chia màng tai thành bốn khu không đều nhau. Hai khu trên đặc biệt là khu sau trên liên quan đến các xương con và thừng nhĩ. Khu trước dưới có một vệt sáng hình nón, gọi là nún sỏng Politzer mà đỉnh ở rốn nhĩ, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng tai khi ta soi đèn vào. Màng tai có 2 chức năng: chức năng quan trọng nhất của màng tai là tiếp nhận rung động âm học, chuyển thành rung động cơ học và chuyển các rung động này đến cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong, tỷ lệ khuếch đại âm thanh là 17/1 lần. Nhưng nú cũn có chức năng quan trọng thứ hai là chức năng bảo vệ tai giữa, chức năng này liên quan đến vòi tai và hòm tai. Sự rung động của màng tai: Màng tai rung động như màng vi âm khi bị tác động của sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao động thay đổi theo từng vựng: Vựng biên độ lớn nhất là vùng rốn nhĩ và vùng sau rốn. Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương bỳa, vỡ cỏn bỳa dớnh trực tiếp vào màng tai. Diện tích rung động của màng tai lớn gấp 20 lần so với diện tích của mặt đế xương bàn đạp, nhờ vậy tại cửa sổ bầu dục cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống. Chức năng bảo vệ của màng tai: Màng tai có hai chức năng bảo vệ chính là về âm thanh và về môi trường bên ngoài. Một màng tai còn nguyên vẹn sẽ 6 ngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngăn chặn được ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo vệ sự lệch pha giữa hai cửa sổ. Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai giữa khỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, xương chũm không bị trào ngược các chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai. 1.1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ Thành này có liên quan đến tai trong: - ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm tai tạo nên. Trên mặt ụ nhụ cú những rãnh nhỏ gọi là rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh của đám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm. - Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson. - Sau ụ nhụ cú: + Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào. Phía trên cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt ( facial sinus). Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm. + Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là màng tai phụ. + Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ. - Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cỏi thỡa nờn gọi là mỏm thỡa, cú gõn cơ bỳa ( gõn cơ căng màng tai) chui ra. 1.1.1.3. Thành trên hay thành trần hòm tai Là 1 mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành, ở đó có một đường tiếp gọi là khớp trai đá, đại bộ phận khi sinh ra khớp này đã được liền kín. Trong một số ít trường hợp, khớp xương này bị hở và niêm mạc tai giữa quan hệ trực tiếp với màng não, đó là điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não. 7 1.1.1.4. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh - Giống như 1 cỏi rónh, sõu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng 1mm, vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ở đây. - Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong. 1.1.1.5. Thành trước hay thành động mạch cảnh trong - Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng. - Phía trên là lỗ trên của vòi tai. - ở trờn vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa. 1.1.1.6. Thành sau hay thành chũm - Ở trên có 1 ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở dưới ngách thượng nhĩ là mỏm thỏp, cú gõn cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp. - Ngay sau hòm tai, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống Fallope trong đó có dây thần kinh VII. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài. Như vậy dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, cũn hũm tai lại chếch vào trong nờn dõy mặt bắt chéo hòm tai. 1.1.2. Kích thước và các tầng của hòm nhĩ 1.1.2.1. Kích thước - Chiều trên dưới là 15 mm. - Chiều trong ngoài: rộng nhất 5- 6 mm, hẹp nhất là 1,5- 2 mm. 1.1.2.2. Các tầng của hòm tai: chia làm 3 tầng Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con. Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm tai. Trung nhĩ ở giữa tầng trên và tầng dưới. Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ- nhĩ. 1.1.2.2.1. Thượng nhĩ - Các thành của thượng nhĩ: thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với 8 + Mặt ngoài là tường thượng nhĩ, màng tai. + Mặt trong là tiền đình. + Mặt dưới thông với hạ nhĩ và bị thắt hẹp + Mặt trờn có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳ thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi đến tĩnh mạch xoang hang. + Mặt sau thông với sào đạo và sào bào. + Mặt trước là ống cơ búa. - Cấu trúc của thượng nhĩ Do sự có mặt của xương búa, xương đe và dây chằng treo xương búa ngăn thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ, liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm tai ở phía trước. Còn ngăn ngoài thỡ khụng thụng với hạ nhĩ và chia làm nhiều ngăn. Thượng nhĩ rất kém thông khí và là căn nhà nhỏ chứa xương con. - Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn trên Kretschman, ngăn dưới là Prussach. + Ngăn Kretschman . Ngoài là tường thượng nhĩ ( xương xốp) . Trong là vỏch liờn thượng nhĩ. . Dưới là dây chằng ngang cổ xương búa. . Sau là sào đạo. + Ngăn Prussach: . Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần dưới là màng Schrapnell. . Trong là dây chằng cổ xương búa. . Dưới liên quan ở trên với túi Troltsch. - Thượng nhĩ trong: có 4 thành liên quan 9 . Ngoài là vỏch liờn thượng nhĩ. . Trong là tiền đình ( ống bỏn khuyờn ngang và ống bỏn khuyờn đứng). . Dưới thông với hạ nhĩ. . Trên là trần thượng nhĩ. - Hệ thống xương con dây chằng và mạch máu Hệ thống xương con nằm trong hòm tai gồm: xương búa, xương đe, và xương bàn đạp. 1.1.3. Vòi nhĩ (Eustachian tube) Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 45 0 với mặt phẳng ngang. Ở trẻ em góc này chỉ là 10 0 . Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể liên quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em. Vòi nhĩ ở người lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ 31 - 38mm. Hình 8: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn 10 Ngêi lín TrÎ em [...]... chng: - ỏp xe nóo - Vi m mng nóo - Vi m tnh mch bờn - Lit VII ngoi biờn - Di chng : -Thng mng nh n thun - X nh - Thng mng nh v tn thng xng con Di chng nng n Trong phõn loi ny thỡ vi m tai gia mn c chia lm 4 loi : vi m tai dớnh, vi m tai tit dch, vi m tai khụng nguy him, vi m tai nguy him - Theo phõn loi ny thỡ vi m tai tit dch v vi m tai dớnh l loi vi m tai khụng thng mng nh, õy l loi vi m tai cng ch ... Management Options, WHO- 2004, pp.10 1.2.1.4 Vi m nhim lõn cn liờn quan n bnh lý vi m tai tr em Theo tỏc gi Nguyn Tn Phong Vi m mũi họng (VA) Vi m tai thanh dịch VTG cấp Vi m tai nhày Cholesteatoma VTG mạn Biu : Vi m nhim lõn cn liờn quan n bnh lý vi m tai tr em 20 1.2.2 Nguyờn nhõn VTGmt cú th do vi m tai cp hoc bỏn cp khụng c iu tr ỳng chuyn thnh Bnh cng cú th tr thnh mn tớnh ngay Mc c tớnh ca vi. .. nóo, vi m mng nóo, vi m tc hoc ỏp xe tnh mch bn), vim m nh, lit VII ngoi biờn v cú th dn ti t vong - Tuy nhiờn trong phõn loi ny tỏc gi li xp vi m tai dớnh vo loi vi m tai nguy him l khụng phự hp Vỡ vi m tai dnh khng gừy cc bin chng nguy him m ch li di chng l suy gim sc nghe nng n 16 1.2.1.1.2 Phõn loi vi m tai gia mn Read version 3.1 ca Harkness v Topham Vi m tai gia -vũi nh Vi m tai gia mn m Vi m... th phõn bit c hai loi vi m tai ny rừ rng - Nhc im : Trong phõn loi ny khụng thy cp ti bnh lý vi m tai gia mn cú Cholesteatoma i vi cc bc s a khoa v cỏc nh dch t hc khú cú th phõn bit c õu l vi m tai gia- vũi nh, õu l vi m tai gia thng nh 17 1.2.1.1.4 Phõn loi vi m tai gia mn theo tớnh cht v hng x trớ Vi m tai tit dch Vi m tai dớnh Vi m tai gia mn Vi m tai mn khụng nguy him Vi m tai gia mn nguy him... tai, khỏng sinh (phi da vo kt qu khỏng sinh ), khỏng vi m - Ngoi khoa: Phu thut chc nng (ly ht bnh tch, v nh v tỏi to chui xng con nu b tn thng) 1.3 VI KHUN 1.3.1 Lch s nghiờn cu vi khun trong VTGmt Vi khun trong vi m tai gia món ln u tiờn c nghiờn cu vo nm 1906 K t ú n nay ó cú nhiu nghiờn cu v vn ny Theo mt s tỏc gi nh Nguyn Vn Phan, Ngụ Mnh Sn, Aslan, Compos, Indudhara, Obi VK thng gp trong VTGmt l... khớ c mt s tỏc gi nhc n nhng vi t l rt cỏch bit (0,433%) Cỏc vi khun gõy bnh hay gp trong. VTGmt tr em gm cú: - Haemophillus influenzae(HI): Mt trong nhng vi khun gõy bnh ch yu ng hụ hp trờn tr em núi chung v VTGmt núi riờng T l phõn lp c ca HI theo mt s tỏc gi nh sau: Watson [40] 44,7% Parkinson [35] 21% Parkin [34] 20% Meyerhoff v Gielink [29] 15% - 20% Swartz [36] 10% -15% Kanna [27] 9% Trn Cụng... mn m Vi m tai gia mn Vi m thng nh Vi m tai gia mn khụng chy m Vi m tai gia tit dch : + Dch nhy + Thanh dch + Dch keo - Vi m tai gia mn khụng chy m khụng tit dch : + Tỳi co kộo + Xp nh + Vi m tai dớnh u im ca phõn loi ny l chia ra lm hai loi chớnh : + Vi m tai gia mn cú l thng mng nh v vi m tai gia mn khụng cú l thng mng nh + Vim tai gia -vi nh : gm c hai loi vi m tai gia mn m v vi m tai gia mn m nhy... nht v vi khun trong VTGmt tr em thỡ vai trũ gõy bnh ca cỏc vi khun ó cú nhiu thay i Nu nh trc kia Staphylococcus v Streptococus cú vai trũ quan trng thỡ ngy nay v trớ ca chỳng ó c thay bng B catarrhalis, H 23 influenzae v S pneumoniae (Avidano, Karma, Meyrhoff, Parkinson, Schwartz, Watson Nhng vi khun ny cng chớnh l tỏc nhõn gõy bnh ch yu trong nhim khun hụ hp trờn tr em m vi m tai gia mt tr em cng... nh - Tn thng xng con Vi m tai gia nguy him - Di chng nng n - Bin chng : ỏp xe nóo, vi m mng nóo, vi m tnh mch bờn, lit VII Trong phõn loi ny tỏc gi ó chia vi m tai gia mn thnh 3 loi: - Vi m tai tit dch : trong hũm tai cú dch, mng nh khụng thng - Vi m tai gia mn cú l thng mng nh c chia lm hai loi : + Vi m tai gia mn khụng nguy him : loi ny thng ch li di chng m khụng gõy bin chng + Vi m tai gia mn nguy... trờn 3 thỏng Trong VTG cp tn thng ch khu trỳ niờm mc hũm tai, cũn trong VTG mn bnh tớch khụng ch khu trỳ niờm mc hũm tai m cũn cú th lan ti t chc xng Hin nay, trong y vn th gii ngi ta ó thng nht gp vi m tai xng chm mn v VTG mn di mt tờn chung l VTG mn 15 1.2.1.1 Mt s phõn loi vi m tai gia mn tớnh hin nay: 1.2.1.1.1 Phõn loi ca Magnan Vi m tai tit dch - X nh - Thng mng nh Vi m tai gia mn Vi m tai gia . sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi m tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 1 5tuổi. - Định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong VTGmt trẻ em dưới 15 tuổi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU. đình hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong vi m tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15 tuổi Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG Mã sè: 3.01.53 luận văn. tính ở trẻ em và vấn đề kháng sinh tại vi n TMH Trung ương của Đinh Thị Thu Hương vào năm 2001. - Hiện nay trên thị trường thuốc kháng sinh có rất nhiều loại, thêm vào đó vi c sử dụng thuốc kháng