bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế trờng đại học y hà nội hoàng quỳnh đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu tại bệnh viện việt đức Đề cơng Luận văn thạc sỹ y học Hà nội 2012 1 bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế trờng đại học y hà nội hoàng quỳnh đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu tại bệnh viện việt đức Chuyên ngành: Ngoại khoa M số: 60.72.07ã Đề cơng Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Ts. đỗ trờng thành Ts. HOàNG LONG Hà nội - 2012 2 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính niệu đạo hoặc giảm tính giãn nở của niệu đạo [33]. Hẹp niệu đạo được ghi trong y văn từ thời hy lạp cổ đại. Hiện nay, hẹp niệu đạo là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh khoa tiết niệu, nếu không được điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân. Hẹp niệu đạo là hậu quả của các loại tổn thương niệu đạo (do chấn thương, viêm nhiễm), khi liền sẹo các tổn thương này sẽ dẫn đến xơ hóa và hẹp lòng niệu đạo. Trước kia, nguyên nhân hẹp niệu đạo chủ yếu do viêm niệu đạo. Hiện nay nguyên nhân hẹp niệu đạo chủ yếu do chấn thương và can thiệp nội soi qua đường niệu đạo. Hẹp niệu đạo sau là một di chứng của chấn thương niệu đạo do vỡ xương chậu, gặp với tỷ lệ khoảng 5-10% [29, 54, 57]. Đây là loại thương tổn nặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt những trường hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi. Đặc biệt, trong những thập kỷ gần đây có nhiều phương pháp điều trị HNĐS đã được áp dụng và đem lại kết quả tốt, nhưng vẫn tồn tại những tranh luận về: thời gian phẫu thuật sớm hay để phẫu thuật ở thì muộn, phẫu thuật mở trong niệu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình niệu đạo, phẫu thuật niệu đạo một thì hay hai thì, phẫu thuật theo đường tầng sinh môn hay theo đường qua xương mu, liệt dương là do chấn thương VXC hay liên quan đến phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Ở nước ta, vấn đề chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu đã được tập trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978 4 [15], cũng như hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương niệu đạo năm 1988 [13, 17, 23], tai biến VXC và di chứng hẹp niệu đạo sau đã được đề cập bàn luận về chẩn đoán và yêu cầu điều trị, có nhiều báo cáo về kết quả điều trị CTNĐS do vỡ xương chậu, điều trị HNĐS. Các tác giả đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả tốt trong phương pháp của mình. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhận điều trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt [3, 15, 16, 21, 22, 24]. Việc đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật HNĐS là một yêu cầu thiết thực góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu. 2- Đánh giá kết quả các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu. 5 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU NIỆU ĐẠO Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên nhánh của ống trung thận [8]. Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai phần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng ngay dưới xoang niệu sinh dục. Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến). Hình 1.1. Phân đoạn niệu đạo nam [9] 6 Hình 1.2. Niệu đạo nam [11] 1.1.1. Niệu đạo sau 1.1.1.1. Niệu đạo tuyến tiền liệt (TTL) dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu 7 dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước. Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh. Tuyến tiền liệt được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt. 1.1.1.2. Niệu đạo màng [8], [80] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12- 15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục. 1.1.1.3. Cân đáy chậu giữa: phía trước gắn với bờ sau xương mu, tức là cung trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bên như hình quạt, dây chằng toả ra phía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm [69]. Cân đáy chậu giữa có hai lá: + Lá trên chỉ là mảnh cân mỏng trùm lên các mạch máu thẹn trong. + Lá dưới có dây chằng ngang là nơi dầy nhất của mảnh treo các tạng cương - vật xốp bám giữa mảnh treo, hai vật hang bám hai bên mảnh treo và bám vào ngành ngồi mu. Giữa dây chằng ngang và cơ ngang sâu có niệu đạo đi qua. Động mạch mu dương vật chui qua khe giữa dây chằng cung và dây chằng ngang. Các mạch máu thẹn trong xuyên qua mảnh treo cấp máu cho dương vật (hình 1.3). 8 Hình 1.2. Cân đáy chậu giữa (lá trên)[ 9] Hình 1.3. Cân đáy chậu giữa (lá dưới)[ 9] Thần kinh thẹn cùng chạy qua cân đáy chậu: + Nhánh mu là nhánh vận động và cảm giác cho tạng cương. + Nhánh vận mạch là nhánh chính tạng cương. Niệu đạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cơ thắt vân niệu đạo cũng như với các thành xương chậu. Cân đáy chậu giữa bị rách niệu 9 đạo có thể di lệch đứt, cơ thắt bị dập nát và các thương tổn mạch máu thần kinh thẹn trong qua cân đáy chậu, đám rối tĩnh mạch Santorini gây chảy máu rất nặng. Hậu quả các tổn thương trên gây xơ chít niệu đạo các mô xung quanh và bất lực sinh dục. 1.1.1.4. Cấu tạo niệu đạo nam [8]. Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [8, 80], nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp, đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm có cấu tạo các lớp: * Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy, cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn (sphincter lisse). Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [76]. Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [68] thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ thắt vân được mô tả 3 loại thớ: + Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng. + Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu. + Thớ dưới tách từ cơ hành hang. 10 [...]... tăng chỉ định điều trị phẫu thuật ở 26% những bệnh nhân nghiên cứu [55, 62] (ảnh 1.5, 1.6) Ảnh 1.5 Hình ảnh niệu đạo bình thường trên phim chụp IMR [55] Ảnh 1.6 Hình ảnh hẹp niệu đạo sau trên phim chụp IMR [55] 27 1.2.4 Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu 1.2.4.1 Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo Các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo gồm ba... trong điều trị hẹp niệu đạo Kết quả điều trị hẹp niệu đạo bằng laser so với phương pháp cắt trong niệu đạo bằng dao cắt lạnh là tương đương nhau [36] Dogra và cộng sự [42] sử dụng Nd:YAG laser để điều trị hẹp niệu đạo màng sau chấn thương đạt được kết quả rất tốt Vicente và cộng sự [70] đạt được tỷ lệ thành công là 73% sau 2 năm theo dõi 35 * Urolume Wallstent trong điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo Urolume... hiện tắc nghẽn niệu đạo + Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc nghẽn niệu đạo + Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu hiện của tắc nghẽn niệu đạo 1.2 BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO SAU DO VỠ XƯƠNG CHẬU 1.2.1 Thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau 1.2.1.1 Vỡ xương chậu [34, 39, 44] Nguyên nhân tổn thương vỡ xương chậu hay gặp nhất do tai nạn giao... cơ trong khung chậu là nguyên nhân gián tiếp gây tổn thương đường tiết niệu dưới mà chủ yếu là niệu đạo màng và mạch máu, thần kinh cương dương 1.2.1.2 Đứt niệu đạo màng [ 35, 37, 38, 43, 49, 53] * Cơ chế tổn thương niệu đạo do vỡ xương chậu Niệu đạo sau gồm niệu đạo tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, niệu đạo màng đi qua cân đáy chậu giữa Nguy cơ tổn thương đường tiết niệu do vỡ xương chậu phụ thuộc... phải là nối bên - bên Do vậy, trong phẫu thuật hẹp niệu đạo phải phẫu tích giải phóng hai đầu niệu đạo hoàn toàn, để đặt hai đầu niệu đạo về vị trí giải phẫu ban đầu của nó 1.2.4.3 Tổn thương chít hẹp của cơ vòng - chủ động niệu đạo sau Tái tạo niệu đạo hành dương vật là một phẫu thuật tương đối đơn giản so với xử lý các chít hẹp ở vị trí cơ vòng - chủ động của niệu đạo sau Niệu đạo hành - dương vật... Đầu tiên stent được thả vào chỗ niệu đạo hẹp, sau đó nó tự nở ra trong lòng niệu đạo Kiểm tra lại vị trí của stent, cắt stent khỏi dụng cụ đặt, rút dụng cụ đặt ra khỏi niệu đạo. Kiểm tra lại lần cuối bằng máy soi niệu đạo Sau đặt không cần đặt ống thông niệu đạo + Kết quả Theo Keppenne [51] tổng kết kết quả điều trị ở nhiều trung tâm với 33 BN hẹp niệu đạo sau đã được điều trị bằng các phương pháp khác... điều trị phẫu thuật tạo hình niệu đạo 202 trường hợp, trong đó 82 trường hợp HNĐS [10] + Năm 1984, Nguyễn Bửu Triều, Vũ Quốc Bảo, Lê Ngọc Từ, Võ Đức Quê tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã điều trị phẫu thuật 137 HNĐS (19711980) do vỡ xương chậu và vết thương chiến tranh áp dụng các phương pháp : nối tận tận cho những trường hợp hẹp niệu đạo đơn giản và Solovov cải tiến cho những trường hợp hẹp niệu đạo. .. đầu niệu đạo Kỹ thuật: những thì chính của phẫu thuật - Bộc lộ bóc tách niệu đạo hành và vật xốp dài 3-4cm - Cắt tổ chức xơ hẹp niệu đạo sau tới tận phần niệu đạo lành gần cổ bàng quang - Đặt ống thông nòng niệu đạo - Kéo niệu đạo hành lồng vào cổ bàng quang - Giữ cố định cách lồng niệu đạo trong thời gian từ 3 tuần trở lên Kết quả: Phẫu thuật này cho tỷ lệ thành công đáng kể (75%), được đánh giá là... như: rò niệu đạo trực tràng, rò niệu đạo ra tầng sinh môn, áp xe quanh niệu đạo [62] * Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng Hẹp niệu đạo màng gây ra giãn niệu đạo ở phía trên với hình ảnh cơ thắt trơn luôn luôn mở Chụp niệu đạo xuôi dòng cho phép đánh giá hình ảnh niệu đạo một cách đầy đủ Chụp niệu đạo xuôi dòng ít chấn thương, hợp sinh lý cho phép thấy được rõ nét hình ảnh đầu gần của niệu đạo hẹp [78]... nữa Điểm yếu của niệu đạo không chỉ ở vị trí nối giữa niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến mà cả ở vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng và đây mới là vị trí niệu đạo hay bị tổn thương khi gãy xương chậu [49, 52] Điều này không được thấy rõ khi niệu đạo ở giai đoạn xơ hẹp, vì khi đó khối máu tụ và sẹo xơ lan rộng xuống cả niệu đạo hành và lan hết cả niệu đạo màng 21 Niệu đạo màng trong . điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu tại bệnh viện Việt Đức nhằm mục tiêu: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu. 2- Đánh giá kết. đạo. 1.2. BỆNH LÝ HẸP NIỆU ĐẠO SAU DO VỠ XƯƠNG CHẬU 1.2.1. Thương tổn vỡ xương chậu - đứt niệu đạo sau 1.2.1.1. Vỡ xương chậu [34, 39, 44] Nguyên nhân tổn thương vỡ xương chậu hay gặp nhất do tai. bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế trờng đại học y hà nội hoàng quỳnh đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu tại bệnh viện việt đức Đề cơng Luận văn