1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lịch sử chỉnh nha đã có từ khoảng 1000 năm trước công nguyên. Từ đó đến nay cùng với sự phát triển của nha khoa nói chung, bộ môn chỉnh nha cũng không ngừng phát triển để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người bệnh. Điều trị chỉnh nha không chỉ mang lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, mà còn đảm bảo chức năng ăn nhai và sự ổn định lâu dài của khớp cắn, giúp người bệnh cảm thấy tự tin hơn, cuộc sống có ý nghĩa hơn. Ở Việt nam, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn rất cao. Theo nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm, tỷ lệ sai khớp cắn trong cộng đồng là 83,25% [16]. Điều tra của Hoàng Bạch Dương về lệch lạc răng hàm lứa tuổi 12 ở trường cấp II Amsterdam Hà nội cho thấy tỷ lệ lệch lạc răng rất cao 91 %, trong đó sai cắn loại I là 39%, loại II 43%, loại III 9% [1]. Theo thống kê của bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà nội năm 2009, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại II chiếm hơn 28% [2]. Trong một số nghiên cứu của nước ngoài, tỷ lệ sai khớp cắn loại II từ 6.6 đến 29%. Theo Bishara (2000), lệch lạc khớp cắn loại II có tỷ lệ trung bình là 18%. Nghiên cứu của Helm trong 1700 trẻ em từ 9 đến 18 tuổi có 24% sai khớp cắn loại II [21]. Như vậy sai cắn loại II có tỷ lệ cao trong cộng đồng. Có nhiều nguyên nhân gây ra sai khớp cắn loại II, trong đó đa số các trường hợp điều trị là do lùi hàm dưới về phía sau [12]. Sai khớp cắn loại II nói chung và sai cắn loại II do lùi XHD không những ảnh hưởng tới thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng tới khớp thái dương hàm và nha chu. Trước đây khi sự hiểu biết về khí cụ cố định còn hạn chế thì điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới chủ yếu bằng hàm chức năng, tuy nhiên hàm chức năng là lựa chọn rất sáng suốt trong giai đoạn điều trị chỉnh 2 hình can thiệp khi bệnh nhân còn ở giai đoạn phát triển, còn ở giai đoạn điều trị toàn diện khi bệnh nhân đã thay hết các răng vĩnh viễn còn là vấn đề nan giải. Năm 1900, Edward H.Angle (1855-1930) là người đầu tiên sáng chế ra khí cụ có nhiều khâu gắn cố định trên các răng mà hầu hết các hệ thống mắc cài thông dụng ngày nay là các dạng cải tiến của hệ thống mắc cài này [5] [10]. Đến thập niên 1980, Lawrence F. Andrew - người được coi là cha đẻ của hệ thống mắc cài điều chỉnh sẵn đã cho ra đời hệ khí cụ dây thẳng, đây là hệ mắc cài đầu tiên được chỉnh trước nhờ đó giảm thiểu việc bẻ dây cung trong quá trình điều trị [5]. Cùng với thời gian, chỉnh nha đã trở thành một chuyên ngành rất phát triển, rất nhiều hệ thống mắc cài đã được giới thiệu cùng với nhiều vật liệu tiên tiến. Việc đạt được một khớp cắn hoàn hảo, đảm bảo sự ổn định lâu dài của khớp cắn không còn là vấn đề trong giai đoạn điều trị toàn diện nữa. Tại Việt nam chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị chỉnh nha bằng khí cụ cố định cho bệnh nhân sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lâm sàng, X-Quang, đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới bằng khí cụ cố định” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét lâm sàng, XQ của sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới. 2. Đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới bằng khí cụ cố định. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA XƯƠNG MẶT: 1.1.1. Sự hình thành xương [14]: Xương có thể hình thành theo các cách sau : • Hình thành từ xương màng: Đây là cách phát triển phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc biệt là các xương tạo nên khung mặt. Sự phát triển xương màng diễn ra theo quá trình sau: - Hình thành màng liên kết - Hình thành các vẩy xương - Hình thành xương xốp Một khi sự vôi hoá xảy ra, mô cứng được hình thành thì sự tăng trưởng dựa vào sự gia tăng kích thước vì số tế bào bên trong mô cứng không thể nào tiếp tục tăng trưởng được nữa. Sự tăng trưởng chỉ còn xảy ra ở bề mặt nhờ hoạt động của các tế bào màng xương. Khối xương được tạo nên lan rộng và phát triển song song với bề mặt của màng nhiều hơn bè dày. Các xương được tạo theo kiểu này gọi là xương màng , không có tiền chất sụn. • Hình thành từ xương sụn: đây là cách phát triển của của phần lớn các xương dài, và một số xương nền sọ. Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn, xuất hiện ở các mẫu sụn (sau đó là diễn tiến tạo xương tương tự sự phát triển xương màng). Khối lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi. Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành xương mà sụn chết được dần dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn. 1.1.2. Sự tăng trưởng của xương: Xương đã tạo thành tăng trưởng theo ba hướng: 4 - Sự đắp thêm xương theo bề mặt. - Mô liên kết giữa các xương biến thành xương. - Sụn thành xương. 1.1.3. Sự tăng trưởng của xương mặt: Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật chung của xương và ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói, nuốt, trương lực cơ….Những hoạt động chức năng và trương lực cơ sẽ tạo nên hình thể xương mặt [8], [14], [22]. 1.1.3.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên [8], [14]: ● Xương hàm trên phát triển từ xương màng. Xương hàm trên hình thành do hai xương bên phải và bên trái, mỗi bên có: + Xương tiền hàm: hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa. + Xương hàm trên: nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa - nanh. ● Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ: + Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và nền sọ. + Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong. + Do mọc răng tạo xương ổ răng. ● Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của mặt. Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều không gian. * Chiều ngang: Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều ngang là do: - Đường khớp xương: + Đường khớp dọc giữa: . Hai mấu khẩu cái xương hàm trên. 5 . Hai mấu ngang xương khẩu cái. + Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái. + Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi. - Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ răng do răng mọc. - Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm cho xương hàm tăng kích thước mà khối lượng không quá nặng. Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất. Sau đó sự tăng trưởng theo chiều này là ít nhất và kết thúc sớm hơn chiều đứng và trước sau. * Chiều cao: Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao của mặt. - Sự phát triển của nền sọ. - Sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang xương khẩu cái. - Do một số đường khớp nối xương hàm với xương mặt: + Đường khớp hàm - trán: giữa xương trán và mấu lên của xương hàm trên. + Đường khớp hàm - má: giữa xương gò má và mấu tháp của xương hàm trên. + Đường khớp khẩu cái - chân bướm: giữa xương khẩu cái và vòm miệng cứng. + Đường khớp Zygoma - má: giữa mấu Zygoma của xương thái dương và xương má. Bốn đường khớp này song song với nhau và hơi chéo nên chúng còn góp phần vào sự phát triển ra trước của xương hàm trên. - Sự tăng trưởng của vách mũi: xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía. - Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai kết hợp mọc răng làm tăng chiều cao mặt. 6 * Chiều trước - sau: - Là một quá trình phát triển đáng chú ý vì xương hàm trên và dưới di chuyển ra trước, xuống dưới trước khi lớn về phía sau. - Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ. - Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương mặt khác. + Đường khớp xương tiền hàm và xương hàm trên. + Xương gò má. + Xương khẩu cái (mỏm ngang). + Xương trán. - Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp sọ mặt: + Đường khớp vòm miệng - châm bướm. + Đường khớp gò má - thái dương. + Đường khớp bướm - sàng. + Đường khớp giữa xương bướm. - Sự đắp xương bề mặt nhất là ở mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗ cho răng hàm vĩnh viễn mọc. Việc mọc răng bình thường ngoài việc làm tăng chiều cao mặt còn làm xương hàm trên phát triển ra trước làm tăng chiều dài cung răng. 1.1.3.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới [8],[14],[37]: Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn. Sau khi khối xương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt như lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm. Nhưng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động tới 18 đến 25 tuổi. Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng, và hình thành xương từ sụn còn tất cả các vùng khác của xương hàm dưới đều 7 được hình thành và tăng trưởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xương trực tiếp ở bề mặt. Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian và ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt. * Chiều ngang: Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều ngang chủ yếu do quá trình đắp thêm xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong. Quá trình đắp xương xảy ra ở bờ sau cành cao, tiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, ngoài ra do độ nghiêng của cành cao theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều ngang nhiều hơn là về phía sau (do đó làm tăng kích thước theo chiều sâu). Ngoài ra còn do sự hoạt động của các đường khớp như đường khớp hàm dưới, đường khớp giữa cằm nhưng không đáng kể. * Chiều cao: Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp của nhiều yếu tố làm tăng chiều dài cành lên và chiều cao thân xương hàm như: - Lồi cầu. - Quá trình mọc răng và sự tăng trưởng của xương ổ răng. - Sự đắp xương ở mặt ngoài: ở bờ dưới xương hàm dưới và bờ trên cành cao xương hàm dưới. * Chiều trước sau: Sự phát triển theo chiều trước sau là nhờ: - Sự đắp xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước của cành cao xương hàm dưới. 8 - Sự tạo xương ở đầu lồi cầu: do góc tạo bởi nhánh đứng và cành ngang xương hàm dưới đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kích thước của cành cao xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều hơn chiều cao. - Ngoài ra còn do tác động gián tiếp của hai xương khớp ở đáy sọ: + Đường khớp bướm chẩm. + Đường khớp giữa hai xương chẩm. 1.1.3. Thời gian tăng trưởng của xương hàm : Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùng khác nhau. Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra không cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trên nhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành. Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần có mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau (ví dụ hàm trên và hàm dưới). Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo ba chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước - sau và cuối cùng là chiều cao. * Chiều ngang: Sự tăng trưởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xương hàm. Chiều rộng của hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì. - Hàm trên: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai và vùng lồi củ xương hàm trên. 9 - Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên và đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng tăng trưởng theo chiều trước - sau. * Chiều trước sau: Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước chậm dần đến tuổi dậy thì ( hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé gái), sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước. * Chiều cao: Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trước - sau do chủ yếu là sự tăng trưởng muộn về chiều cao của xương hàm dưới. 1.2.NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LỆCH LẠC RĂNG HÀM [15]: 1.2.1.Những nguyên nhân đặc thù của sai khớp cắn: 1.2.1.1.Rối loạn phát triển của phôi thai: Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra những khiếm khuyết của phôi thai, từ những rối loạn về gen đến những ảnh hưởng của môi trường. Lúc có thai nhất là vào tháng thứ tư của bào thai người mẹ bị một bệnh do vi rút hoặc bệnh mãn tính, hoặc chấn thương tinh thần có thể ảnh hưởng đến bộ phận răng hàm mặt của thai nhi. 1.2.1.2.Rối loạn trong sự tăng trưởng của xương: ● Sự đè ép trong bào thai: một áp lực nào đó đè lên khuôn mặt đang phát triển của bào thai sẽ làm “méo mó” những vùng đang tăng trưởng. ● Chấn thương hàm dưới khi sinh: có thể là nguyên nhân gây kém phát triển hàm dưới. ● Gãy xương hàm dưới khi trẻ còn nhỏ: gãy cổ lồi cầu hàm dưới ở trẻ nhỏ thường gây biến chứng phát triển không cân xứng hàm dưới. 10 1.2.1.3.Loạn chức năng cơ: Hệ cơ mặt ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của xương hàm. Mất một phần cơ mặt do nguyên nhân không rõ trong bào thai hay tổn thương dây thần kinh vận động sẽ làm mặt kém phát triển. 1.2.1.4.Rối loạn sự phát triển của răng: - Thiếu răng bẩm sinh. - Răng dị dạng và răng thừa. - Răng mọc sai vị trí. - Mất răng sữa sớm. - Răng di chuyển do chấn thương. 1.2.2.Ảnh hưởng của di truyền: Nguyên nhân sai khớp có thể do những đặc tính di truyền. Thừa hưởng sự không hài hoà giữa kích thước răng và kích thước xương hàm. Thừa hưởng sự không cân xứng giữa kích thước và hình dạng xương hàm trên và xương hàm dưới. 1.2.3. Ảnh hưởng của các yếu tố chức năng lên sự phát triển của răng mặt: Các thói quen xấu như mút môi, mút tay, thói quen đẩy lưỡi, thở miệng cũng gây ra những lệch lạc răng hàm. 1.3. KHỚP CẮN VÀ PHÂN LOẠI LỆCH LẠC KHỚP CẮN: 1.3.1. Khớp cắn [3],[11]: 1.3.1.1. Khớp cắn trung tâm. Ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên và hàm dưới ở vị trí chạm núm tối đa, lồi cầu ở vị trí cao nhất, giữa nhất. Khi hai cung răng ở khớp cắn trung tâm, có những quan hệ giữa các răng theo ba chiều: [...]... sai cắn loại II xương thành sai cắn loại I xương + Giai đoạn 2: điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định khi bệnh nhân đã thay các răng vĩnh viễn 1.5.5 Các phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới: Hình 1.8: 3 Phương pháp điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới A: Tác động vào sự tăng trưởng ra phía trước của XHD B: Điều trị nguỵ trang bằng cách nhổ răng C: Điều trị phẫu... xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng Nhiều tác giả đã bổ sung cho phân loại Angle A: Khớp cắn bình thýờng B: Khớp cắn sai loại I C: Khớp cắn sai loại II D: Khớp cắn sai loại III Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle 1.4 SAI KHỚP CẮN LOẠI II: 1.4.1 .Định nghĩa và các đặc điểm của sai cắn loại II [17]: ● Định nghĩa: Sai khớp cắn loại II được phân loại bởi Angle dựa trên mối tương quan của răng hàm lớn... thường xương hàm dưới có kích thước bình thường do không bị kém phát triển Những trường hợp này cần được điều trị chỉnh hình can thiệp sớm bằng khí cụ chức năng - Do xương hàm dưới: cành ngang xương hàm dưới có kích thước ngắn hơn bình thường Góc SNB giảm do xương hàm dưới lùi về phía sau Trong những trường hợp sai lệch xương nhẹ có thể điều trị ngụy trang, còn trong những trường hợp sai lệch nặng cần kết. .. đoạn điều trị sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới: ♦ Mục tiêu điều trị [17]: • Khuôn mặt: cải thiện mặt nghiêng của bệnh nhân bằng việc kích thích sự tăng trưởng của hàm dưới và giảm độ nhô của hàm trên • Xương: điều chỉnh những bất cân xứng xương theo các chiều: trước sau, ngang, và chiều đứng dọc để thiết lập nên mối tương quan loại I xương • Răng: khớp cắn loại I, ít nhất là tương quan răng nanh loại. .. ANB tăng 1.5.3 Nguyên nhân sai cắn loại II do lùi xương hàm dưới: Có 2 nguyên nhân chính: 20 - Do chức năng: hàm dưới phải lùi về phía sau ở tư thế cắn khít trung tâm, nhưng ở tư thế nghỉ hàm dưới có vị trí bình thường ở phía trước Đường đóng mở của hàm dưới có thể bất thường hay bị bắt buộc lùi về phía sau do độ cắn phủ tăng và do các răng sau lún Góc SNB giảm ở tư thế cắn khít trung tâm nhưng có thể... viễn thứ nhất hàm trên nằm về phía gần so với răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Sai khớp cắn loại II được chia thành tiểu loại 1 và tiểu loại 2 ● Khớp cắn loại II tiểu loại 1 14 Hình 1.2: Sai khớp cắn loại II tiểu loại 1 ■ Đặc điểm khớp cắn: 1 Độ cắn chìa tăng do sự ngả trước của các răng cửa hàm trên hoặc sự ngả lưỡi của các răng cửa hàm dưới 2 Sự mọc quá mức của các răng cửa hàm dưới 3 Đường... giảm Hình 1.6: Tương quan xương loại II do XHT nhô ra trước, XHD ở vị trí bình thường ■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân hàm dưới: góc SNB giảm do hàm dưới lùi về phía sau Hình 1.7: Tương quan xương loại II do hàm dưới lùi sau còn hàm trên ở vị trí bình thường 19 ■ Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân ở cả hàm trên và hàm dưới Nhóm này là sự kết hợp của nhóm hai và nhóm... chúng sẽ kéo hàm dưới lùi sau, và do răng và xương ổ răng bị giữ chặt trong khí cụ activator, xương nền hàm dưới sẽ trượt phía dưới xương ổ răng về phía sau, như vậy cung răng- xương ổ răng hàm dưới sẽ có vị trí tương đối ở về phía trước Đây là tác động di gần của cung răng hàm dưới Ngoài ra khí cụ này còn tác động lên xương hàm trên phần nào ngăn cản sự phát triển ra trước của xương hàm trên Hình 1.9:... trường hợp điều trị cần điều trị tiếp ở giai đoạn II- giai đoạn điều trị toàn diện bằng khí cụ cố định • Hàm chức năng có cấu tạo phức tạp và phải được thiết kế rất chính xác bởi các bác sỹ chỉnh nha có kinh nghiệm • Ít hiệu quả lên kiểu tăng trưởng theo chiều đứng 25 • Ảnh hưởng đến phát âm và ăn nhai khi đeo khí cụ • Thời gian sử dụng khí cụ tháo lắp luôn kéo dài đáng kể so với khí cụ cố định • Việc... quen xấu: mút môi dưới ● Trương lực cơ môi tăng ● Khớp cắn đóng quá mức 1.4.3.Phân loại: có thể chia thành bốn nhóm [13]: ■ Sai khớp cắn loại II không do nguyên nhân của xương hàm mà do sự di chuyển của răng: ví dụ sai cắn do răng -xương ổ răng, răng số 6 bị xoay về phía gần do răng hàm sữa bị mất sớm hoặc do sâu mặt bên làm mất chỗ cho răng hàm nhỏ vĩnh viễn mọc và làm biến đổi khớp cắn Góc ANB có thể . do lùi xương hàm dưới bằng khí cụ cố định với hai mục tiêu: 1. Nhận xét lâm sàng, XQ của sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới. 2. Đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi. cố định cho bệnh nhân sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét lâm sàng, X-Quang, đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do. cắn sai loại I D: Khớp cắn sai loại III Hình 1.1: Phân loại khớp cắn theo Angle 1.4. SAI KHỚP CẮN LOẠI II: 1.4.1 .Định nghĩa và các đặc điểm của sai cắn loại II [17]: ● Định nghĩa: Sai khớp cắn