BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  CAO THỊ NGỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA BẰNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS TRÊN NHÓM RĂNG HÀM NHỎ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hà Nội - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  CAO THỊ NGỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA NHÓM RĂNG HÀM NHỎ BẰNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS Chuyên ngành : RĂNG HÀM MẶT Mã số: 60.72.28 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thu Hiền Hà Nội- 2012 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nội nha là một công việc quen thuộc trong thực hành nha khoa. Trong nội nha, việc sửa soạn hệ thống ống tủy là giai đoạn rất quan trọng vì giúp giảm đau và loại bỏ các chất cặn bã, vi khuẩn là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý tủy. Trong điều trị nội nha, đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian và đòi hỏi sử dụng nhiều dụng cụ nhất. Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết rõ hơn về giải phẫu học hệ thống ống tủy mà nhiều dụng cụ và vật liệu nội nha mới đã ra đời với mong muốn hạn chế tối đa những sai sót trong quá trình sửa soạn ống tủy, giúp cho quá trình làm sạch và tạo dạng hoàn thành thật tốt. Trong việc sửa soạn, ống tủy cần được làm sạch và làm rộng để thuận lợi trong quá trình bơm rửa và trám bít , tuy nhiên công việc này vẫn cần phải tôn trọng hình dạng ban đầu của ống tủy. Những ống tủy có dạng cắt ngang hình tròn thì công việc sửa soạn gặp nhiều thuận lợi, tuy nhiên những ống tủy cắt dạng oval, dạng dải, dạng chữ C, dạng giọt nước… luôn là một thách thức đối với công việc tạo hình. Nghiên cứu của Nicola M. Grande và cộng sự năm 2007 cho thầy rằng, đối với những ống tủy dạng oval, việc sửa soạn ống tủy bằng dụng cụ cầm tay hoặc bằng trâm xoay liên tục không thể tạo hình được tất cả các thành của ống tủy, ống tủy sau khi sửa soạn thường có dạng tròn. Điều đó dẫn tới hậu quả là có những phần của ống tủy không được sửa soạn (tức là mô tủy hoại tử, ngà nhiễm khuẩn không được lấy đi, trong khi đó có những phần ngà bị lấy quá mức làm yếu cấu trúc chân răng. Và trong nghiên cứu này ông đã cho thấy việc sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay với motor dao động qua lại có hiệu quả rõ rệt trong việc tao hình ống tủy dạng oval. 3 Endo Express là hệ thống sửa soạn ống tủy được phát minh những năm gần đây áp dụng những cải tiến mới về thiết kế trâm xoay và motor xoay hai chiều với biên độ 30 độ. Hệ thống này ra đời mở ra một hướng nghiên cứu mới về hiệu quả của sửa soạn ống tủy. Vì theo nghiên cứu thực nghiệm của Nicola (2007), ông cho rằng motor xoay qua lại có hiệu quả rõ rệt trong việc sửa soạn những ống tủy dạng oval so với trâm xoay liên tục. [17]. Hiện tại ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả sửa soạn của hệ thống Endo Express trên các răng nói chung cũng như trên những răng có ống tủy dạng oval, dù có một tỉ lệ khá cao ống tủy dạng oval đã được ghi nhận: 56% răng cửa hàm dưới 63% những răng hàm nhỏ có một chân có ống tủy dạng oval dẹt, theo nghiên cứu của Wu và cộng sự. [34]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha bằng hệ thống Endo Express trên nhóm răng hàm nhỏ” nhằm những mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả sửa soạn ống tủy nhóm răng hàm nhỏ bằng hệ thống Protaper và Endo Express trên thực nghiệm 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân có răng hàm nhỏ có chỉ định điều trị nội nha tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia. 3. Đánh giá kết quả điều trị trên các răng hàm nhỏ được điều trị nội nha bằng hệ thống Endo Express. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trong điều trị nội nha, một trong những giai đoạn quan trọng nhất là giai đoạn sửa soạn ống tủy. Đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian nhất và cũng là giai đoạn có nhiều dụng cụ và kĩ thuật khác nhau đã được đề xuất trong thực hành . Do đó để điều trị tủy có hiệu quả đòi hỏi người bác sĩ nội nha phải: Nắm rõ đặc điểm giải phẫu của hệ thống ống tủy răng của từng loại răng nói chung và những thay đổi có thể xảy ra của nó theo tuổi và tình trạng bệnh lý. Qua lâm sàng và x-quang xác định đúng tình trạng tổn thương của tủy, tổn thương quanh cuống để có bước tiến hành điều trị tủy thích hợp. Tuân thủ 3 nguyên tắc của Schiler trong thực hiện kỹ thuật điều trị tủy. GIẢI PHẪU HÌNH THÁI ỐNG TỦY Đặc điểm chung Tủy răng là một bộ phận phức tạp, được tạo thành bởi khối mô liên kết non giàu mạch máu, dây thần kinh và các tế bào tủy như nguyên bào tạo ngà, nguyên bào sợi, đại thực bào, tế bào trung mô,… Tủy răng nằm trong hốc tủy, hình thể của hốc tủy tương tự với hình thể ngoài của răng, gồm 2 phần: tủy thân (buồng tủy); tủy chân (ống tủy). Hình 1.1. Giải phẫu tủy răng Buồng tủy được giới hạn bởi trần tủy, sàn tủy và các thành bên. 5 Hệ thống ống tủy là phần nối buồng tủy với lỗ chóp chân răng. Người ta chia hệ thống ống tủy thành 3 phần: 1/3 cổ răng; 1/3 giữa; 1/3 chóp. Sự thắt lại ở chóp là mốc rất quan trọng trong nội nha, có thể sử dụng để quyết định chiều dài làm việc của ống tủy. Các dạng hình thái ống tủy Có nhiều hình thể ống tuỷ trên 32 răng vĩnh viễn, tuy nhiên người ta thường chia hệ thống ống tuỷ trong mỗi chân răng làm 4 dạng khác nhau [31]: - Dạng I: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ tới lỗ cuống răng. - Dạng II: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, tách ra làm hai rồi lại hoà làm một ở đoạn cuống răng. - Dạng III: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ chạy xuống dưới rồi tách thành hai nhánh riêng biệt ở đoạn cuống răng. - Dạng IV: ống tuỷ đi từ buồng tuỷ chạy xuống dưới rồi chia làm 2 nhánh riêng biệt ở vùng cuống răng. Việc chuẩn bị ống tuỷ ở dạng 2 và 3 sẽ khó khăn hơn dạng 1 và 4. Diện cắt ngang ống tuỷ rất đa dạng, được phân loại ra thành dạng hình tròn, hình oval, hình oval dẹt (long oval), dạng dẹt, hoặc dạng bất thường. [12] Hình thái ống tủy dạng không cân đối, dạng dải, hay dạng hình giọt nước thường gặp ở những chân răng mà có 2 ống tủy, những chân răng có mặt lõm ở phía ngoài, như chân gần của răng hàm lớn hàm dưới, chân gần ngoài của răng hàm lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Những ống tủy dạng oval dẹt thường gặp ở chân xa của răng hàm lớn hàm dưới, nhóm răng hàm nhỏ hàm trên và hàm dưới, nhóm răng cửa và răng nang hàm dưới. Những nghiên cứu đã thực hiện cho thấy 1 tỉ lệ khá lớn các ống tủy có dạng oval và dạng oval dẹt, ngay cả ở phần chóp chân răng [38]. Theo Wu và cộng sự, tỉ lệ dạng ống tủy hình oval dài ở 1/3 chóp lên đến 25%, ở nhóm răng cửa hàm dưới là 56% và nhóm răng hàm nhỏ có một 6 chân là 63%, và ở chân xa của nhóm răng hàm lớn hàm dưới, tỉ lệ này là từ 25-30%.[36] Hình thái giải phẫu phức tạp này có thể xem như là một thách thức lớn đối với sự kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình sửa soạn ống tủy. Giải phẫu hình thể trong nhóm răng hàm nhỏ Tỉ lệ ống tủy có dạng oval ở nhóm răng hàm nhỏ là 63%, theo nghiên cứu của Wu MK và cộng sự. Răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ 2 hàm trên Răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai hàm dưới. PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TỦY RĂNG Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh hay chỉ định điều trị. Trên thực tế, các phân loại được áp dụng nhiều nhất là phân loại của Selzer và Bender (1993) dựa theo tiến triển của bệnh: Giai đoạn viêm: Chứng đau tủy: • Tăng nhạy cảm tủy Giai đoạn thoái hóa • Thoái hóa thể teo • Calci hóa, loạn dưỡng 7 • Xung huyết tủy Viêm tủy đau • Viêm tủy cấp • Viêm tủy mạn kín Viêm tủy không đau • Viêm tủy mạn hở • Viêm tủy mạn tăng sản • Tủy hoại tử khoáng hóa. Selzer cho rằng mục đích của phân loại là chỉ định điều trị bảo tồn hay lấy tủy toàn bộ. Theo tác giả, mô tủy được điều trị bảo tồn ở thể bệnh tăng nhạy cảm và xung huyết tủy. Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộc phải lấy tủy toàn bộ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Nguyên tắc cơ bản Nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha là “tam thức nội nha” :  Vô trùng  Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy  Hàn kín ống tủy theo ba chiều không gian Vấn đề làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy  Nguyên tắc chung Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau: [25], [26]  5 nguyên tắc cơ học i. Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng. ii. Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng (đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này không áp dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng. iii. Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu. 8 iv. Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng. v. Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng  5 nguyên tắc sinh học i. Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống. ii. Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc ngà mủn ra vùng cuống răng. iii. Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái lập lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng. iv. Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị. v. Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút một phần dịch viêm từ cuống răng.  Làm sạch hệ thống ống tủy: - Làm sạch hệ thống ống tủy gồm “làm sạch cơ - sinh học” và “làm sạch cơ - hóa học”, đảm bảo loại trừ được các tác nhân gây bệnh như các mảnh hữu cơ từ mô tủy hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, mùn ngà, các bó sợi tạo keo của mô tủy, sỏi tủy, và các chất hàn cũ khỏi hệ thống ống tủy… nhằm tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhân chất hàn.  Các dung dịch bơm rửa và bôi trơn: - Hypochlorid natri (NaOCl):. Baumgartner và Mader cho rằng NaOCl 2,5% - 5,25% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ VK làm tan rã tổ chức tủy còn sót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tủy [29]. Phải phối hợp làm sạch bằng các dụng cụ hoặc siêu âm và các dung dịch bơm rửa. Thể tích nước bơm rửa tối thiểu cho mỗi lần là 2 ml. - EDTA và các chất làm trơn: Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn tắc, chủ yếu ở vùng chóp ốn tủy, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình [1,2]. Các chất làm trơn gồm RC-Prep là Glyoxitde có thành phần chủ yếu là Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tủy. Ngoài ra, RC-prep còn có tác dụng làm tiêu 9 các sợi tạo keo của mô tủy sống. Do đó rất hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl [29]. PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH HỆ THỐNG ỐNG TỦY 1.4.1. Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ cầm tay: Gồm ba phương pháp: [9]  Phương pháp bước lùi (Step back): Phương pháp ngược ống tủy từ vùng cuống tới thân răng được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm 2 pha: tạo hình đoạn cuống răng và tạo hình đoạn thân ống tủy. Bộ dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến số lớn, tạo ra một khoang tủy thuôn đều, phù hợp với kĩ thuật hàn ba chiều.  Phương pháp bước xuống (Step down) còn gọi là phương pháp từ thân răng xuống (Crown-Down): là phương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thân ống tủy trước khi tạo hình đoạn cuống răng. Hiện nay, phương pháp thường được sử dụng với hệ thống trâm máy, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay Niti.  Phương pháp lai (Hybrid Technique): Gorcing và Buchanan đã đề xuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt các dụng cụ trong từng trường hợp cụ thể. Khởi đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng của OT. Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên với những dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT. 1.4.2.Một số kỹ thuật sử dụng trong sửa soạn ống tủy bằng dụng cụ cầm tay  Kĩ thuật cân bằng lực (Balanced force technique): James B. Roane mô tả kĩ thuật cân bằng lực từ năm 1981. 10 [...]... nhau: hệ thống trâm xoay tròn (hệ thống Protaper) và hệ thống trâm xoay dao động 30 độ ( hệ thống AET) Nghiên cứu được thực hiện trên các răng hàm nhỏ hàm dưới, là những răng thường có dạng ống tủy hình oval Sau khi sửa soạn ống tủy bằng hai hệ thống này, ông tiến hành cắt ngang và nhận xét hình thể ống tủy ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 chóp Kết quả nhận thấy là việc sửa soạn ống tủy bằng hệ thống trâm... Ngoài hệ thống Protaper còn có nhiều hệ thống trâm xoay NiTi khác như Profile, Quantec, K3, RaCe… tuy nhiên chưa được ứng dụng nhiều tại Việt Nam 1.0.0.1 HỆ THỐNG ENDO EXPRESS Hệ thống Endo Express là hệ thống sửa soạn ống tủy mới, được hoàn thiện vài năm gần đây Hệ thống sửa soạn Endo Express bao gồm motor với tay khoan chuyển động qua lại, và bộ trâm Endo với nhiều kích thước và độ thuôn khác nhau... trước (a,b,c) và sau khi sửa soạn bằng hệ thống sau khi sửa soạn bằng hệ thống AET (d,e,f) Protaper (d,e,f) Peters và cộng sự (2003) đã đánh giá hiệu quả của việc làm sạch và tạo hình ống tủy trên những răng có ống tủy cong bằng phim CT, thấy rằng trâm xoay NiTi hầu như không sửa soạn được bề mặt phía trong của những ống tủy cong (ví dụ như đối với răng hàm lớn hàm trên) Nghiên cứu cho thấy là 43% ±... soạn - Cmin_pre: kích thước nhỏ nhất của ống tủy theo chiều gần xa trước khi tiến hành sửa soạn Sau đó tính tỉ lệ của Cmax_pre/Cmin_pre Nếu TN tỉ lệ này lớn hơn hoặc bằng 2 thì răng được chọn vào nghiên cứu Chọn 20 răng - Đánh số thứ tự ngẫu nhiên cho các răng - Chia ngẫu nhiên các răng thành 2 nhóm: • Nhóm can thiệp (Nhóm I): Gồm 10 răng dược tạo hình bằng hệ thống Endo Express theo các bước kỹ thuật... thương vùng cuống  Lập kế hoạch điều trị  Điều trị tủy một lần: o Chỉ định với tủy lành, viêm tủy không hồi phục việc làm sạch và tạo hình ống tủy thuận lợi o Các bước điều trị: Gây tê lấy tủy răng; Làm sạch và tạo hình ống tủy; Hàn kín hệ thống ống tủy trong một lần điều trị  Điều trị tủy nhiều lần: o Chỉ định với tủy hoại tử, viêm quanh cuống hoặc răng tủy sống nhưng hệ thống ống tủy khó làm sạch và... nhân chấp nhận điều trị tủy - Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt  Tiêu chuẩn loại trừ 25 - Bệnh nhân có các bệnh mạn tính có triệu chứng đau vùng hàm mặt: đau nửa đầu, đau thần kinh V, đau khớp thái dương hàm, viêm xoang hàm - Răng có chỉ định điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật - Răng chưa đóng cuống - Bệnh nhân không hợp tác điều trị hoặc không có khả năng theo toàn bộ quá trình điều trị 2.2.2 Nghiên... ống tủy 1 tuần: kết quả được đánh giá bằng cách khám lâm sàng sau hàn ống tủy 1 tuần ở lần hàn vĩnh viễn, đánh giá theo 3 mức độ: Bảng Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau hàn ống tủy 1 tuần [2],[3],[12] Triệu chứng Tốt Trung bình Kém Đau Không đau Đau nhẹ khi nhai Đau tự nhiên Ngách lợi Không sưng Không sưng Đỏ, nề, ấn đau Gõ răng Không đau Đau nhẹ Đau nhiều  Đánh giá kết quả sau điều trị 3-6 tháng Khám... Nam/Nữ Phỏng vấn Viêm tủy không Khám lâm hồi phục sàng Tủy hoại tử Khám sàng Viêm quanh Khám cuống cấp tính sàng Viêm quanh Khám cuống mạn tính sáng Vị trí răng Vị trí Răng hàm trên Khám Răng hàm dưới sàng Nhóm răng Răng cửa Khám Răng hàm nhỏ sàng Răng hàm lớn Tình trạng Ống tủy thông Khám ống tủy sàng Ống tủy hẹp Khám sàng Ống tủy tắc Khám sàng Hình ảnh Tổn thương Không có XQ Xquang quanh cuống Giãn dây... ứng dụng 2.3.2 Cỡ mẫu Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu sau: n = Z (21−α / 2 ) p.q d2 Trong đó: n: cỡ mẫu α: mức ý nghĩa thống kê; Z2 (1-α/2): hệ số tin cậy tương ứng với α p: tỷ lệ điều trị tủy thành công điều trị tủy lần đầu q = 1-p 26 d: độ chính xác tuyệt đối Chọn α = 0.05, d = 0.07, lấy p = 0.874 (Tỉ lệ điều trị tủy thành công của nhóm răng hàm nhỏ, theo nghiên cứu của Imura N, Pinheiro... của kỹ thuật chụp phân giác Nếu trên phim thấy file đã đi hết chiều dài làm việc (ở vị trí chóp răng hoặc cách chóp 0.5 - 1 mm) thì quá trình thông ống tủy đã hoàn tất Nếu đầu file đi quá chóp hoặc cách chóp trên 1mm thì xác định lại chiều dài làm việc và chụp phim lại  Giai đoạn 2: Làm sạch và tạo hình ống tủy bằng hệ thống Endo Express Sử dụng trâm xoay máy của hệ thống Endo Express với motor có vận . bệnh nhân có răng hàm nhỏ có chỉ định điều trị nội nha tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia. 3. Đánh giá kết quả điều trị trên các răng hàm nhỏ được điều trị nội nha bằng hệ thống Endo Express. 4 CHƯƠNG. trị nội nha bằng hệ thống Endo Express trên nhóm răng hàm nhỏ nhằm những mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả sửa soạn ống tủy nhóm răng hàm nhỏ bằng hệ thống Protaper và Endo Express trên. VIỆN Hà Nội - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  CAO THỊ NGỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA NHÓM RĂNG HÀM NHỎ BẰNG HỆ THỐNG ENDO EXPRESS Chuyên ngành : RĂNG HÀM