B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 10 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER LUN N TIN S Y HC H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 108 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER Chuyờn ngnh: Ni Tim mch Mó s: 62.72.20.25 LUN N TIN S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: 1. PGS.TS. Phm Nguyờn Sn 2. PGS.TS. Phm Thng H NI - 2012 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh VHL gồm nội khoa, các phương pháp can thiệp qua da và ngoại khoa. Khi VHL bị tổn thương nặng như xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van gây ảnh hưởng đến huyết động thì phẫu thuật thay van vẫn là phương pháp tối ưu nhất cho bệnh nhân. Suốt 49 năm qua, kể từ khi Starr và Edward thành công ca phẫu thuật thay van tim đầu tiên trên thế giới vào năm 1961 [74], kĩ thuật thay van tim, công nghệ chế tạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải tiến và số lượng bệnh nhân van nhân tạo ngày càng tăng. Cho đến nay, trên thế giới có khoảng 80 kiểu van tim nhân tạo khác nhau, mỗi loại van đều có ưu điểm, nhược điểm riêng nhưng chưa có loại van nhân tạo nào mang đầy đủ đặc tính của van tim tự nhiên. Hàng năm, ở Anh có hơn 6.000 và ở Mỹ có hơn 60.000 bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [50], [126]. Ở Việt Nam, phẫu thuật thay VHL được thực hiện từ năm 1971 [12], cho đến nay đã có nhiều trung tâm phẫu thuật tim với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng nhiều. Với xu hướng “quần thể” người mang van tim nhân tạo ngày càng tăng, đòi hỏi những hiểu biết đầy đủ về van nhân tạo ở nhiều khía cạnh. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả sớm ngay sau phẫu thuật thay VHL với các tiêu chí nghiên cứu chính là tỉ lệ tử vong, chảy máu, nhiễm trùng tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và huyết động ở bệnh nhân bệnh VHL sau khi được thay van trong giai đoạn trung hạn. Bệnh van hai lá (VHL) là bệnh tim thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, đặc biệt là bệnh VHL do thấp. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2004, tỉ lệ mắc bệnh thấp tim và bệnh van 3 tim do thấp trong quần thể khoảng 3-18‰ [140]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh cao trong những năm 1960 – 1970, nhưng sau đó nhờ chương trình phòng thấp cấp II quốc gia, bệnh có xu hướng giảm dần và tỉ lệ mắc bệnh hiện nay khoảng 2,3 - 3,94‰ [3], [6], [14], [15]. Trong bệnh van tim do thấp, tổn thương thường gặp nhất là VHL, chiếm tỉ lệ khoảng 87,6-100% [4], [5] và chiếm 53,7% bệnh nhân tim nằm viện [1]. Bệnh thường dẫn đến các biến chứng như suy tim ở lứa tuổi lao động, biến chứng tắc mạch như tai biến mạch não, tắc mạch ngoại vi và tổn thương các tạng như gan, thận, phổi gây gánh nặng cho gia đình và xã hội. Van tim nhân tạo cơ học 2 cánh loại Saint Jude Master (SJM) là loại van cơ học được sử dụng nhiều nhất trên thế giới [100] và khá phổ biến ở Việt Nam nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về biến đổi lâm sàng và huyết động của bệnh nhân sau khi được thay van tim bằng van SJM. Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master”, nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van hai lá được thay van cơ học loại Saint Jude Master tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E. 2. Nghiên cứu biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.1.1. Bệnh học bệnh van hai lá 1.1.1.1. Nguyên nhân và giải phẫu bệnh Bệnh lí van hai lá (VHL) được chia làm 2 thể bệnh chính là hẹp van hai lá (HHL) và hở van hai lá (HoHL) có nguyên nhân và sinh lí bệnh khác nhau. Ở các nước Châu Âu và Mỹ, bệnh lí VHL chủ yếu là HoHL với nguyên nhân chính là thoái hóa van và bệnh van tim do thiếu máu [29], [63], [143]. Ở các nước đang phát triển thì bệnh lí VHL chủ yếu là tổn thương phối hợp giữa HHL và HoHL với nguyên nhân chính là bệnh van tim do thấp. Trên thế giới, thấp tim và bệnh van tim do thấp gặp 3-18‰ trong quần thể [41], [122], [86], [88], [105], [111] với khoảng 15,6 triệu người mắc bệnh [87], [104] chiếm 12- 65% bệnh nhân tim nằm viện [140] và khoảng 233.000 người bị tử vong hàng năm [97]. Ở Việt Nam, thấp tim và bệnh van tim do thấp trong quần thể trước năm 1963 là 21‰ [1] nhưng nhờ chương trình phòng thấp cấp 2 quốc gia, bệnh có xu hướng giảm dần [11] và hiện nay là 2,3-3,94‰ [3], [6], [14], [15]. Trong bệnh van tim do thấp, tổn thương thường gặp nhất là VHL với tỉ lệ 87,6-100% và tỉ lệ cao ở nữ [3], [4], [5], [11], [14], [15], [26], [90], [101], [105], được cho là cơ chế tự miễn nhưng tại sao tổn thương do thấp hay gặp ở VHL và ở giới nữ thì người ta vẫn chưa biết [31], [89]. Bệnh bắt đầu bằng việc xuất hiện những hạt thấp từ bờ tự do của lá van, vùng 2 lá van áp vào nhau khi đóng; sau đó các lá van và tổ chức dây chằng dầy lên, dính và co rút. Sau nhiều năm tiến triển, lá van trở lên dày, xơ hóa, vôi hóa và hình ảnh đặc 5 trưng là hẹp hở VHL, lỗ van có hình bầu dục với bờ van không đều, dính mép van [44], [49]. D E Hình 1.1. Tổn thương van hai lá do thấp (trích dẫn từ 44, 49) A: Van hai lá bình thường; B-C: 2 kiểu hẹp van hai lá D: Hình ảnh đại thể tổn thương hẹp hai lá do thấp E: Hình ảnh đại thể tổn thương vôi hóa bộ máy van hai lá 6 Các nguyên nhân khác của bệnh lí VHL là [29]: - Thoái hóa: tổn thương chủ yếu là vôi hóa vòng van, gây HoHL là chủ yếu, gặp nhiều ở các nước Châu Âu và Mỹ. - Thiếu máu cơ tim, gây HoHL. - Sa VHL gây HoHL. Chẩn đoán sa VHL khi lá van sa ≥ 2 mm so với mặt phẳng vòng van khi van đóng. Với tiêu chuẩn này, tỉ lệ sa VHL khoảng 1 - 2,5% trong quần thể. Ở người lớn, tần suất sa VHL ở nữ khoảng 3 - 5%, nam giới khoảng 0,5% [29], [33], [68], [115]. Sa VHL nguyên phát có yếu tố gia đình. Tổn thương cơ bản là tăng sinh chất nhầy gây thừa mô lá van, lá van dày (≥ 5 mm), dây chằng mỏng và dài ra, có thể gây HoHL, thường kết hợp với dãn vòng VHL (đường kính vòng VHL > 35mm). - Bất thường bẩm sinh bộ máy VHL (ít gặp như hội chứng Lutembacher , VHL hình dù, bệnh cơ tim phì đại ). - Những nguyên nhân hiếm gặp: u nhầy nhĩ trái, bệnh của mô liên kết. - 15% không rõ nguyên nhân. 1.1.1.2. Sinh lí bệnh và biến đổi huyết động HHL và HoHL có sinh lí bệnh - biến đổi huyết động khác nhau, trong đó tổn thương hẹp hở VHL (HHoHL) có sinh lí bệnh là sự kết hợp của cả 2 tổn thương HHL và HoHL. Hẹp hai lá: HHL là tình trạng nghẽn dòng máu vào thất trái trong thì tâm trương do tổn thương cấu trúc bộ máy VHL. Diện tích mở lỗ VHL (MVA) bình thường khoảng 4-5 cm 2 . HHL khi MVA < 2,5cm 2 . Tăng chênh áp tâm trương là biểu hiện cơ bản của HHL gây tăng áp lực nhĩ trái, dãn nhĩ 7 trái, sau đó làm tăng tuần hoàn tĩnh mạch phổi [84], dẫn đến phù phổi khi áp lực tĩnh mạch phổi cao hơn áp lực keo huyết tương. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân HHL mãn tính có áp lực tĩnh mạch phổi rất cao cũng không bị phù phổi do những bệnh nhân này bị giảm tính thấm của mạng vi mạch phổi. Các tiểu động mạch phổi (ĐMP) co mạch phản ứng, tăng sản lớp nội mạc, phì đại lớp trung mạc dẫn đến tăng áp lực ĐMP, lâu ngày dẫn đến suy tim phải với các triệu chứng gan to, phù chân, các buồng tim phải dãn [9], [21], [24], [117], [128]. Khi MVA > 1,5cm 2 thì thường không có triệu chứng lúc nghỉ. Tuy nhiên, khi có yếu tố tạo thuận như gắng sức, stress cảm xúc, nhiễm trùng, mang thai, RN với đáp ứng tần số thất nhanh làm tăng dòng máu qua VHL hoặc giảm thời kì đổ đầy tâm trương, làm tăng áp lực nhĩ trái và có thể gây ra triệu chứng. Biểu hiện bệnh trước hết là suy tim phải nhưng lại có những cơn phù phổi cấp của suy tim trái. Thông thường thì chức năng thất trái không bị ảnh hưởng trong HHL, nhưng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái. HHL nặng có thể có hiện tượng giảm cung lượng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tưới máu, huyết áp thấp. Phần lớn bệnh nhân HHL, sau khi giải quyết HHL thì chức năng thất trái sẽ hồi phục về bình thường. Tuy nhiên một số trường hợp tồn tại sự suy giảm chức năng thất trái này kể cả sau khi đã giải quyết HHL. Do đó việc phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh nhân rất quan trọng. Khi nhĩ trái dãn to lâu ngày sẽ gây biến chứng loạn nhịp nhĩ, đặc biệt là rung nhĩ (RN) và huyết khối nhĩ trái [33], [103], [91], làm tăng nguy cơ tắc mạch, giảm khả năng gắng sức. 8 Hở hai lá: Hở van hai lá (HoHL) là hiện tượng dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu do có bất thường của bộ máy VHL. Có 2 thể bệnh là HoHL cấp và mạn tính có bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn khác nhau [7], [21], [24], [29]. HoHL cấp do đứt dây chằng, vỡ cơ nhú trong nhồi máu cơ tim hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, diễn biến thường nặng và cấp tính, gây suy tim trái cấp. HoHL mạn tính thường gặp nhất là thấp tim và sa VHL, thoái hóa VHL. HoHL mạn tính làm tăng thể tích cuối tâm trương thất trái làm thất trái dãn và phì đại, tăng co bóp bù trừ làm phân số tống máu (EF) ở ngưỡng bình thường cao trong nhiều năm, cho đến khi thất trái mất bù thì EF sẽ giảm. Dòng máu phụt ngược từ thất trái vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm nhĩ trái dãn to và giảm nguy cơ hình thành huyết khối nhĩ trái nhưng lại tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Tăng áp lực nhĩ trái lâu ngày làm tăng áp lực ĐMP, tăng gánh thất phải. Biểu hiện trước hết là suy tim trái, sau đó là suy tim toàn bộ [7], [8], [117], [128]. 1.1.1.3. Diễn biến bệnh Hẹp hai lá: Tiến triển tự nhiên của HHL không được điều trị đã được nghiên cứu từ những năm 1950 [140]. HHL là 1 bệnh có quá trình tiến triển từ từ và liên tục, mô hình thay đổi theo địa dư. Ở các nước đang phát triển, thời gian dung nạp từ khi bị thấp tim đến khi có triệu chứng khoảng 20-40 năm. Khi có triệu chứng, bệnh tiến triển nhanh hơn đến giai đoạn mất bù phải can thiệp VHL khoảng 10 năm, nhưng khi có tăng áp ĐMP thì chỉ khoảng 3 năm [8]. Mô hình này đã thay đổi ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ do tỉ lệ bệnh van tim do thấp đã giảm rất nhiều: tuổi trung bình có triệu chứng là 50-60 tuổi; 1/3 số bệnh nhân nong VHL (NVHL) > 65 tuổi. Ở những nước đang phát triển, bệnh tiến triển nhanh hơn do quá trình nhiễm liên cầu nặng và liên tục, 9 điều kiện sống kém hơn và có thể có sự khác nhau về gen, bệnh có triệu chứng nặng vào khoảng 20 tuổi và mỗi năm, MVA giảm 0,09-0,32cm 2 /năm. 30-40% bệnh nhân HHL có triệu chứng bị RN và huyết khối nhĩ trái, làm giảm khả năng gắng sức [95], tăng nguy cơ tắc mạch, tăng nguy cơ tử vong [91]. Tỉ lệ sống sau 10 năm ở bệnh nhân HHL có RN là 25% so với nhóm nhịp xoang (NX) là 46%. Tỉ lệ tắc mạch /HHL do thấp khoảng 1,5-4,7%, cao hơn nhiều nhóm HoHL và tăng lên 10-20% bệnh nhân HHL có RN. 1/3 bệnh nhân tắc mạch xảy ra trong vòng 1 tháng đầu xuất hiện RN và 2/3 còn lại xảy ra trong năm đầu. Tần suất tắc mạch có vẻ như không liên quan đến độ nặng của HHL, cung lượng tim, kích thước nhĩ trái và suy tim. Nhiều khi, tắc mạch là triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân HHL. Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân HHL không được điều trị: 60-70% phù phổi, 20-30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1-5% nhiễm trùng [93], [140]. Hở hai lá: Tiến triển của HoHL cấp do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn thương, nhiễm trùng, thiếu máu hoặc vô căn, có tỉ lệ chết 6,3% mỗi năm và có 63% tiến triển đến suy tim ứ trệ trong khoảng 10 năm. Đột tử có thể từ 3,1% đến 12,7% mỗi năm nếu phân số tống máu < 50% [29]. Nhồi máu cơ tim có HoHL tiến triển, tỉ lệ chết 29% trong 5 năm so với nhóm chứng là 12%, thường có tụt huyết áp và phù phổi. Nên sửa VHL có đặt vòng van kết hợp bắc cầu chủ vành cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có HoHL nặng bất ổn về lâm sàng dù đã điều trị nội khoa tối ưu. HoHL mạn tính do thấp ổn định hơn, triệu chứng suy tim sau khoảng 6-10 năm, khi có triệu chứng là chức năng thất trái đã mất bù. Vì vậy, bệnh nhân có triệu chứng suy tim sung huyết mặc dù có chức năng thất trái bình thường trên SÂ tim (EF > 0,6, Ds < 40 mm) vẫn cần được phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong sau khi có triệu chứng 5 năm mà không được điều trị là 22% với các biến chứng suy tim, phù phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và RN. 10 [...]... [106], [119], [121] 1.3.1.2 Các biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay van hai lá Có rất ít các nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và huyết động sau phẫu thuật thay VHL trong thời gian trung hạn và dài hạn - Năm 2009, Deepak K.T nghiên cứu tại Ấn Độ trên 60 bệnh thấy áp lực ĐMP giảm ngay trong 48 giờ sau phẫu thuật thay VHL [55] - Năm 2010, Saad Bader nghiên cứu tại Pakistan trên 120 bệnh... IIa 1 Van cơ học phù hợp cho bệnh nhân dưới 65 tuổi có thời gian bị rung nhĩ dài (Bằng chứng: C) 2 Van sinh học phù hợp cho bệnh nhân ≥ 65 tuổi (Bằng chứng: C) 3 Van sinh học phù hợp cho bệnh nhân < 65 tuổi có nhịp xoang (Bằng chứng: C) 31 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG SAU THAY VAN HAI LÁ 1.3.1 Trên thế giới 1.3.1.1 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật thay van hai lá Các biến chứng... nhân thay VHL bằng van cơ học loại Sorin Bicarbon, cho kết quả ngay sau phẫu thuật có sự cải thiện áp lực ĐMP và kích thước nhĩ trái, nhưng chưa có kết quả trung hạn [10] Tuy nhiên, những nghiên cứu cụ về biến đổi lâm sàng và huyết động của bệnh nhân sau khi được thay van, với sự đồng nhất về thời gian đánh giá sau phẫu thuật và sử dụng phép so sánh cặp khi đánh giá những biến đổi trước- sau phẫu thuật. .. mạch chủ cần phải điều trị phẫu thuật  Hẹp động mạch vành hoặc cầu cơ cần phải can thiệp  Hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van hai lá 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu: (Sơ đồ 2.1) 1 Trước phẫu thuật: Khám lâm sàng, làm điện tim, SÂ tim,... đóng và mở đều tạo thành 3 lỗ: 1 lỗ ở trung tâm và 2 lỗ ở 2 bên Có nhiều kiểu van nhưng được dùng phổ biến là van van St Jude, Sorin Bicarbon, và van ATS Van Saint- Jude: là van cơ học loại 2 cánh đầu tiên, được sản xuất năm 1977 và cho đến nay, mặc dù có nhiều loại van 2 cánh khác ra đời nhưng van St Jude vẫn là loại van nhân tạo được dùng nhiều nhất trên thế giới, đã có hơn 1.300.000 van St Jude. .. sửa van (Bằng chứng: C) 2 Phẫu thuật VHL đơn độc không chỉ định cho bệnh nhân HoHL nhẹ và vừa, không triệu chứng (Bằng chứng: C) Các biến chứng của phẫu thuật thay VHL Bao gồm các biến chứng liên quan đến phẫu thuật tim hở và liên quan đến thay VHL Kiểm soát các biến chứng này chủ yếu liên quan đến kinh nghiệm và độ khéo tay của phẫu thuật viên, sự chuyên nghiệp của các điều dưỡng chăm sóc sau phẫu thuật. .. quản Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thay van hai lá: - Vỡ thất trái là biến chứng có tỉ lệ tử vong cao Nguyên nhân do cắt/co kéo quá mạnh bộ máy dưới van, hoặc trên nền thất trái mỏng trong nhồi máu cơ tim cũ, hoặc do động tác nâng mỏm tim qua mức để đuổi hơi sau khi thay 23 van, hoặc do dùng van quá cỡ so với vòng van của bệnh nhân, hoặc do khung của van sinh học chọc vào thành sau thất trái... 1.2.3.4 Các loại van tim nhân tạo Năm 1961, loại van bi đầu tiên ra đời có tên Starr-Edwards, đánh dấu lịch sử van nhân tạo Van bi được dùng hầu hết trên thế giới trong khoảng 20 năm và ngày nay có tới hơn 80 loại van tim nhân tạo khác nhau Dựa theo nguyên liệu chế tạo van, người ta chia van nhân tạo làm 2 loại: van cơ học được làm từ hợp kim và van sinh học được làm từ mô sinh vật Van cơ học lại được... bệnh van tim do thiếu máu, trong khi ở các nước đang phát triển, phần lớn là bệnh van tim do thấp nên phẫu thuật chủ yếu là thay van [29] Tỉ lệ phẫu thuật lại sau sửa van trong điều trị HoHL khoảng 7-10% sau 10 năm: 70% là do kĩ thuật phẫu thuật lần đầu và 30% do bệnh VHL tiếp tục tiến triển Thay VHL với kĩ thuật bảo tồn bộ máy dưới van được dùng phổ biến hiện nay do ưu thế giảm tai biến vỡ thất trái và. .. tim mạch – bệnh viện E hiện nay dùng van Saint Jude Regent cho vị trí van động mạch chủ và van Saint Jude Master cho vị trí VHL [50] Hoạt động của van gồm 2 quá trình mở và đóng Góc mở trung tâm 85o, và góc đóng 30-350 tạo nên diện tích hữu dụng lớn cho mọi cỡ van, giảm đáng kể dòng xoáy và chênh áp tâm trương qua van trong bất kì cỡ van nào khi so sánh với van bi và van đĩa Khi đóng, 2 đĩa quay theo . van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master , nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van hai lá được thay van cơ học loại Saint. KHOA HC Y - DC LM SNG 108 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER Chuyờn ngnh: Ni Tim mch Mó s: 62.72.20.25 LUN. KHOA HC Y - DC LM SNG 10 NGUYN HNG HNH NGHIÊN CứU BIếN ĐổI LÂM SàNG, HUYếT ĐộNG TRƯớC Và SAU PHẫU THUậT THAY VAN HAI Lá BằNG VAN CƠ HọC LOạI SAINT JUDE MASTER LUN N TIN S Y HC H NI 2012 1 B