1 ĐẶt VẤN ĐỀ Vi rút viêm gan (VRVG) C được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1989 bởi Choo và cộng sự [27]. Ngày nay VRVG C được xem như một trong các nguyên nhân chính gây ra xơ gan và ung thư gan ở các nước phương Tây [54] . Theo Tổ chức Y tế Thế giới, cho đến năm 2011 trên thế giới có khoảng 170 triệu người mắc VGVR C (chiếm khoảng 3% dân số hiện nay) [44]. Tại Việt Nam hiện chưa có số liệu chính xác về số người mắc VGVR C trong cả nước. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời VRVG C có thể gây ra xơ gan và ung thư gan. Theo các khuyến cáo, chẩn đoán các giai đoạn xơ hóa và xơ gan do VRVG C là cần thiết để tiên lượng bệnh và quyết định điều trị thuốc kháng vi rút cho bệnh nhân [30], [39]. Hiện nay sinh thiết gan vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các giai đoạn xơ hoá và xơ gan. Tuy nhiên kĩ thuật này có giá thành cao, là kĩ thuật xâm lấn với nguy cơ có nhiều biến chứng (khoảng 0.3 – 0.6% các trường hợp được sinh thiết gan và tỉ lệ tử vong là 0,05%) [26]. Sau sinh thiết, bệnh nhân phải nằm viện ít nhất là 6 – 18h. Hơn nữa khi sinh thiết chỉ lấy được khoảng 1/50.000 cấu trúc của gan và nếu không lấy đúng vị trí xơ, chúng ta sẽ bỏ sót tổn thương và đánh giá sai giai đoạn xơ hóa [18], [28]. Trên thực tế các kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả đánh giá sai của sinh thiết gan là 10 – 20 % [50], [64]. Chính vì vậy, việc đưa ra những chỉ số đơn giản, chính xác, và rẻ tiền để đánh giá các giai đoạn xơ hóa và xơ gan là cần thiết. Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng các phương pháp đơn giản để chẩn đoán giai đoạn xơ hóa và xơ gan. Các phương pháp này cho kết quả với độ chính xác cao. Trong các phương pháp đó có chỉ số 2 APRI và kĩ thuật fibroscan [43] [63]. Các phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, rẻ tiền và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng . Ở Việt Nam, việc nghiên cứu và áp dụng chỉ số APRI và fibroscan để đánh giá mức độ xơ hóa của gan còn chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá một số chỉ số APRI và fibroscan ở bệnh nhân viêm gan mạn do vi rút viêm gan C” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính 2. Đánh giá giá trị của chỉ số APRI và fibroscan trong chẩn đoán các giai đoạn xơ hoá ở bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược lịch sử về bệnh viêm gan mạn và xơ gan do vi rút viêm gan C Năm 1989, nhờ phương pháp tạo dòng vô tính và phân tích trình tự của bộ gen virus Choo và Kuo đã phát hiện ra vi rút viêm gan C và công bố trên 2 bài báo của tạp chí Science [10]. Năm 1991, VRVG C được xếp vào họ Flaviviridae [59]. Nhưng đến năm 1995, VRVG C mới được quan sát dưới kính hiển vi điện tử [4]. Sau đó dựa vào những nhận xét về dịch tễ, lâm sàng, vi rút học, những viêm gan không A – không B lại được chia ra: Một loại có thể gây dịch, thời gian ủ bệnh ngắn lây qua đường nước hoặc qua đường phân miệng giống viêm gan A sau này được gọi là viêm gan vi rút E (HEV). Một loại có thể lây qua đường máu, có thời gian ủ bệnh dài, chiếm đa số là do VRVG C. Xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do R.T.Laennec, nhà lâm sàng học nổi tiếng của Pháp đã mô tả hình ảnh bệnh lí và một số đặc điểm lâm sàng của bệnh, theo ông xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa với mức độ khác nhau [1]. Cho đến nay, nhờ phát triển của khoa học kĩ thuật, người ta càng hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, bệnh căn của xơ gan. Tuy nhiên đây vẫn là bệnh cần được tiếp tục nghiên cứu. 1.2. Dịch tễ học viêm gan và xơ gan do vi rút viêm gan C 1.2.1. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C và xơ gan do vi rút viêm gan C trên thế giới Tổ chức Y Tế Thế giới ước tính có khoảng 3 – 4 triệu người mắc VGVR C một năm trên thế giới, hơn 10% số bệnh nhân tiến triển thành xơ 4 gan và ung thư gan sau một thời gian và hơn 350.000 người chết một năm do các bệnh do VRVG C gây ra. Các nước có tỉ lệ nhiễm VRVG C cao là: Hi lạp (22%), Pakistan (4.8%) và Trung Quốc (3.2%). Ở Mỹ, có khoảng 3.9 triệu người mắc VRVR C và có khoảng 12.000 người mới mắc và tử vong hàng năm [46]. Trong một nghiên cứu thực hiện tại 22 nước châu Âu thì có khoảng 7.3 – 8.8 triệu người mắc VGVR C và có khoảng 86.000 người tử vong do các bệnh do VRVG C gây ra [46]. Hình 1.1.Phân bố tỷ lệ nhiễm VRVG C trên thế giới (theo CDC năm 2010) (http://relief.unboundmedicine.com/relief/ub/view/cdc-yellow- book/204050/all/Hepatitis_C) 1.2.2. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C tại Việt Nam Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm VRVG C trên một số đối tượng. Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc năm 2001 cho thấy vi rút viêm gan C chiếm 3, 1% trong viêm gan cấp, 4,4% trong viêm gan mạn và 4,3% trong xơ gan [11]. Tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, qua 10 Phân b viêm gan virusố C 5 năm kiểm tra anti – VRVG C bằng các thế hệ KT - I và KT – II, trên 35.367 người cho máu, tỷ lệ đó là 0,262% [10]. Những công trình nghiên cứu gần đây về nhiễm VRVG C ở An Giang bằng ELISA thấy anti – VRVG C trong dân chúng khoảng 1.4%. Bằng kĩ thuật miễn dịch pha rắn ở các đơn vị quân đội thấy tỉ lệ thấp hơn 0.5%, ở tân binh càng rất thấp 0,3%, ở sĩ quan 0, 85%[10]. 1.2.3. Các con đường lây truyền của vi rút viêm gan C Hình 1.2. Phân bố tỉ lệ các con đường lây nhiễm VRVG C (số liệu CDC năm 2009) (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Hepatitis_C_infection_by_source_(CDC)_-_en.svg) Tiêm truyền: truyền máu và chế phẩm máu bị nhiễm VRVG C, qua dụng cụ và kim tiêm nhiễm VRVG C. Lây truyền trong bệnh viện bao gồm từ bệnh nhân sang bệnh nhân như bệnh nhân lọc máu nhiều lần, từ bệnh nhân sang nhân viên y tế do tai nạn nghề nghiệp như bị các vật sắc nhọn đâm vào trong quá trình khám, điều trị và chăm sóc bệnh nhân, từ nhân viên y tế sang bệnh nhân (sau phẫu thuật) . Do dùng chung các dụng cụ sắc nhọn từ các hoạt động ngoài y tế (xăm hình, cạo râu, cắt bao qui đầu, …). Một con đường lây Tiêm chích 60% Không rõ nguyên nhân 10% L Truy n máu 10%ề ng tình d cĐườ ụ 15% 6 truyền nữa của VRVG C là quan hệ tình dục không an toàn với người nhiễm VRVG C (quan hệ tình dục với nhiều người, với gái mại dâm, quan hệ tình dục đồng tính… các hoạt động tình dục gây tổn thương chảy máu). Lây truyền dọc từ mẹ sang con trong quá trình mang thai và trong khi sinh. Đường lây chính của VRVG C có sự thay đổi theo thời gian và khác nhau giữa các nước. Trước khi áp dụng các biện pháp sàng lọc máu, truyền máu là đường lây nhiễm VRVG C chủ yếu ở các nước Đông và Tây bán cầu. Nhóm bệnh nhân dùng các chế phẩm máu có tỷ lệ nhiễm VRVG C cao nhất. Ngày nay lây nhiễm VRVG C do dùng ma túy là đường lây chủ yếu. Một số bệnh nhân không xác định được đường lây truyền. VRVG C không lây qua đường hô hấp, đường ăn uống, ho, hắt hơi, ôm hôn, bắt tay, qua dụng cụ sinh hoạt, qua các sinh hoạt thông thường [36]. 1.3. Vi rút học 1.3.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan C: VRVG C thuộc họ Flaviviridae, là vi rút có hình cầu, kích thước nhỏ khoảng 50 nm, có vỏ bọc glycoprotein, chứa vật liệu di truyền là ARN sợi đơn. Hình 1.3. Sơ đồ đơn giản cấu trúc của vi rút viêm gan C (http://www.sciencephoto.com/image/249565/530wm/M0560100-Hepatitis_C_virus) ARN Glycoprot 7 1.3.2. Bộ gen của vi rút G enom của VRVG C là ARN sợi đơn, có hình thẳng, chứa khoảng 9.600 nucleotid, trọng lượng phân tử 4 x 10 6 Dalton . Bộ gen này có thể chia ra làm 3 vùng có 2 đầu 5’ và 3’ gồm: - Vùng không mã hóa (NC) là vùng ít phổ biến nhất - Vùng cấu trúc mã hóa cho những protein vỏ tham gia cấu tạo tính kháng nguyên của những bộ phận vi rút. Có 3 gen cấu trúc: C (core) nhân và E (envelope) vỏ gồm E1 và E2 mã hóa cho các protein vỏ. - Vùng không mã hóa cho những protein không cấu trúc mang tính chất men, quyết định sự nhân lên của vi rút gồm 5 gen NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. 5-1-1 và C 100 – 3 là những kháng nguyên được các gen không cấu trúc NS4, NS5 mã hóa. - Những thay đổi gen của VRVG C: VRVG C là một vi rút ARN có khả năng thay đổi gen nhanh chóng, dễ dàng, nhờ vậy nó có thể thoát khỏi vòng kiểm soát của hệ miễn dịch và giúp chúng tồn tại trong khoảng hơn 2000 năm qua. B ộ gen của VRVG C thường có những khác biệt quan trọng do những đột biến cấu trúc các nucleotid từ đó qui định các týp và subtýp và biến loài. - Các týp: Hiện nay có 6 genotýp thường gặp nhất : Týp 1 (1a, 1b), 2 (2a, 2b), 3, 4, 5 và 6.Trong đó genotýp 1a và 1b phổ biến ở Mỹ và khó khăn trong điều trị. Genotýp 2b thường gặp ở châu Âu, Thổ Nhĩ Kì, Nhật Bản và Thái Lan, genotýp 2 cũng thường gặp nhưng ít hơn genotýp 1 (10 – 40%). Genotýp 3 thường gặp ở Ấn độ, Pakistan, Úc, Scotland. Genotýp 4 thường gặp ở Trung đông và châu Phi. Genotýp 5 thường gặp ở Nam Phi. Genotýp 6 thường gặp ở 8 Hồng Kông, Ma cao, Việt Nam [38]. Các subtýp sau này lại tách biệt thành thứ loài (Quasispecy) dựa trên những khác biệt về gen. Kiểm tra týp gen có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng quan trọng. Týp 1 và 2 có liên quan đến khả năng tiến triển thành ung thư gan. Týp 1 và 4 đáp ứng kém với interferon so với các týp khác. Thời gian điều trị chuẩn interferon đối với týp 1 và 4 là 48 tuần trong khi đó với týp 2 và 3 chỉ cần 24 tuần. - Các subtýp: Hiện nay đã có trên 52 subtýp được xác định mang tên a, b,c , d, e, …Do đó người ta chia VRVG C ra thành các VRVG C 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, …Sự phân bố theo địa lý của các subtýp là tương đối thuần nhất đối với 1 týp gen. Hình 1.4. Sơ đồ bộ gen của vi rút viêm gan C (http://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C_virus) Protein v nậ Protein kháng Y u tế ố lõi Các Protein không c uấ Protein c u trúcấ Gen mã hóa protien 9600 ribonucleotid ARN c a vi rútủ 9600 ribonucleotid 9 1.3.3. Chu trình nhân lên của vi rút viêm gan C Hiện nay các nhà khoa học chưa thiết lập được hệ thống nhân đôi và nuôi cấy được VRVG C trên thực nghiệm, nên chưa hiểu rõ được cơ chế nhân đôi của HCV – RNA. Người ta cho rằng sự nhân đôi của HCV – RNA cũng tuân theo cơ chế của vi rút có cấu trúc RNA (+). Hình 1.5. Sơ đồ đơn giản hóa chu trình nhân lên của virút (http://relief.unboundmedicine.com/relief/ub/view/cdc-yellow- book/204050/all/Hepatitis_C) Sau khi xâm nhập vào trong tế bào gan nhờ cơ chế nhập bào (endocytosis) và cởi bỏ phần nucleocapsid bên ngoài, bộ gen của virus như một khuôn mẫu để sao chép ra phân tử ARN bổ xung (cRNA) sợi âm. Tiếp đó thì chuỗi ARN (-) này sẽ làm khuôn mẫu để tổng hợp bộ gen ARN (+) của vi rút mới. Cả 2 giai đoạn này được thực hiện dưới tác dụng của RNA polymerase của vi rút. Quá trình này không qua trung gian của AND nên Gi i mã, t ng h p protienả ổ ợ L p ráp virusắ Phóng thích kh i t b oỏ ế à S nhân lên c a ARNự ủ Tháo l p áoớ K t h p virus - Receptorế ợ 10 không có sự hòa nhập của bộ gen vi rút vào vật liệu di truyền của vật chủ. Quá trình nhân đôi này chịu sự kiểm soát của đầu 5’ không mã hóa vì vùng này có vị trí kết hợp của ribosome để giải mã. Đầu 3’ không mã hóa là nơi khởi đầu của quá trình tổng hợp chuỗi ARN (-) dưới tác dụng của enzym ARN Polymerase [4], [38], [58]. Do có sự tương đồng với các vi rút khác trong cùng họ Flaviridae nên người ta cho rằng việc nhân đôi và lắp ráp của VRVG C được thực hiện ở lưới nội bào tương. Chính vì vậy mà vi rút được “ bảo vệ “ và trốn tránh được đáp ứng miễn dịch của vật chủ. Mặt khác trong quá trình lắp ráp bên trong tế bào, vi rút đã kết hợp với betalipoprotein tạo nên một lớp “ ngụy trang “ bên ngoài làm cho hệ thống miễn dịch của cơ thể khó phát hiện được vi rút [4], [51]. 1.4. Đặc điểm lâm sàng, diễn biến và hậu quả của viêm gan vi rút C Bệnh cảnh lâm sàng của VGVR C rất đa dạng từ không có triệu chứng đến thể cấp tính, tối cấp và mạn tính. Bệnh có tỉ lệ chuyển sang mạn tính tương đối cao, 80 – 85% trường hợp nhiễm viêm gan vi rút C chuyển thành mạn tính, trong số đó có 10 – 25 % dẫn đến xơ gan và ung thư gan [38] [44]. Trong số bệnh nhân viêm gan mạn tính thể hoạt động có khoảng 20 – 30% tiến triển thành xơ gan và khoảng 30% bệnh nhân xơ gan do VRVG C tiến triển thành ung thư gan trong vòng 10 – 20 năm. Một số nghiên cứu khác dự đoán tỷ lệ xơ gan liên quan đến VRVG C sẽ tăng 16 – 32% vào năm 2020 nếu không được điều trị [38]. 1.4.1. Viêm gan vi rút C mạn tính có men ALT bình thường Định nghĩa: VGVR C mạn tính có men ALT bình thường là khi có sự hiện diện của anti – HCV (+), HCV – RNA (+) bằng kĩ thuật PCR, ALT bình thường kéo dài trên 6 tháng [21]. Các bệnh nhân này chỉ phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe, hiến máu, … chiếm 25% trường hợp VGVR C mạn tính (10 – 40%) [21]. Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh nhân này không khác với nhóm bệnh nhân VGVR C mạn có ALT tăng . Bệnh nhân VGVR C mạn tính [...]... (+) HBsAg (+) LOẠI HIV (-) và HBsAg (-) Xét nghiệm : PT, CTM PT > 60% và Tiểu c u > 60 G/l PT < 60% ho c Tiểu c u < 60 G/l Không đồng ý sinh thiết APRI Fibroscan Đánh giá, phân tích kết quả Sinh thiết gan 30 *Sơ đồ sàng l c bệnh nhân và qui trình lấy c c chỉ số vào nghiên c u 2.3 C c chỉ số nghiên c u 2.3.1 C c chỉ số đánh giá về đ c điểm lâm sàng c a bệnh vi m gan vi rút C mạn tính - Nhóm tuổi, giới... dịch c những kh c biệt giữa c c týp Đ c biệt ở c c KN ở vùng NS4, E1, NS5 và phần thay đổi c a C ở c c vùng này c c c epitop đ c hiệu týp C thể dùng c c epitop đ c hiệu týp gắn vào giá c ng để chẩn đoán nhờ vào sự phát hiện đ c hiệu Định genotýp vi rút giúp cho nghiên c u về vi rút, dịch tễ h c, trên lâm sàng định genotýp vi rút giúp cho dự đoán kết quả và thời gian điều trị [12] 1.5.2 Đ c điểm c n... heo nghiên c u c a Wai và c ng sự đư c th c hiện trên 270 bệnh nhân thì khi APRI đư c đánh giá như sau: APRI ≤ 0.5  không c xơ hóa, độ nhạy: 91% và độ đ c hiệu : 47% 24 APRI > 1.5  c xơ hóa (F2 – F3), độ nhạy: 88% và độ đ c hiệu: 86% APRI > 2  Xơ gan, với độ nhạy: 57%, độ đ c hiệu: 98% 1.6.Chẩn đoán vi m gan vi rút C mạn tính và xơ gan do vi rút vi m gan C 1.6.1 Chẩn đoán vi m gan vi rút C mạn. .. ngưỡng chẩn đoán xơ gan là > 18.5 và fibroscan thay đổi giữa c c m c độ mô bệnh h c theo hệ thống điểm METAVIR c nghĩa thống kê [3] Năm 2008, t c giả Nguyễn Đ c Toàn c ng làm 1 đề tài nghiên c u về chỉ số fibroscan 27 trong bệnh vi m gan mạn, theo nghiên c u này thì chỉ số fibroscan ở bệnh nhân vi m gan mạn (14.81 KPa) cao hơn ở người bình thường (4.47 KPa) và chỉ số này tăng dần theo m c độ mô h c [15]... từ lần sần đến mấp mô do u c c, bờ gan s c mỏng, mật độ tăng [1] 1.7 C c nghiên c u đã c trên thế giới và ở Vi t Nam 1.7.1 Chỉ số APRI 25 Hiện nay trên thế giới c 16 nghiên c u về chỉ số APRI Vào năm 2003, Wait và c ng sự [63] đã đề xuất vi c dùng chỉ số APRI ((AST/ULN)/Tiểu c u x 100) để đánh giá m c độ xơ hóa c a gan Theo nghiên c u này thì khi chỉ số APRI > 1.5 c giá trị chẩn đoán xơ hóa giai... 2006, Foucher và c ng sự đã làm 1 nghiên c u trên 2114 bệnh nhân đánh giá m c độ xơ hóa c a gan bằng fibroscan so với sinh thiết gan cho kết quả chẩn đoán chính x c đến 95% Năm 2007 de Ledinghen, V và c ng sự đã tiến hành nghiên c u đánh giá chỉ số APRI, fibrotest và fibroscan trong chẩn đoán xơ gan ở trẻ em Nghiên c u đư c th c hiện trên 116 trẻ, kết quả cho thấy c 3 chỉ số này đều c giá trị để chẩn... ngưỡng c a fibroscan với mỗi giai đoạn xơ hoá - Đánh giá độ nhạy và độ đ c hiệu c a fibroscan trong chẩn đoán c c giai đoạn xơ hoá c So sánh độ chính x c trong chẩn đoán giai đoạn xơ hoá c a chỉ số APRI và fibroscan 36 d X c định giá trị ngưỡng c a độ c ng c a gan và chỉ số APRI theo giai đoạn xơ hoá - Để x c định giá trị ngưỡng tốt nhất c a độ c ng c a gan và c a chỉ số APRI theo giai đoạn xơ hóa, nghiên. .. chẩn đoán xơ gan với độ nhạy tương ứng là 73%, 73% và 88% [29] Năm 2010 Bae, R C và c ng sự c ng làm 1 nghiên c u ảnh hưởng c a c c biểu hiện lâm sàng lên độ đàn hồi c a gan đo bằng fibroscan cho thấy 85% bệnh nhân c xơ gan và không c biểu hiện trên lâm sàng [22] Năm 2012, một nghiên c u đư c th c hiện trên 68 bệnh nhân vi m gan mạn tính do nhóm nghiên c u c a Alvarez và c ng sự c ng đưa ra một kết luận... tượng bệnh nhân vi m gan c HIV (+) và nghiện rượu Kết quả nghiên c u lại chỉ ra rằng chỉ số APRI không c giá trị chẩn đoán xơ gan trên đối tượng này [60] Năm 2009, c thêm 1 nghiên c u c a Borsoi Viana, M S và c ng sự tiến hành trên 200 bệnh nhân VGVR C đã cho kết quả với độ nhạy và độ đ c hiệu là 87% và 83% [24] Trong năm 2011, c 7 nghiên c u về chỉ số APRI đư c th c hiện mở rộng trên đối tượng vi m. .. tượng vi m gan mạn tính, c c kết quả nghiên c u đều kết luận rằng chỉ số APRI c ý nghĩa trong vi c thay thế sinh thiết gan để chẩn đoán xơ hoá và giai đoạn xơ gan [31], [42], [52], [65], [25], [20], [16] Tại Vi t Nam: Cho đến nay chưa c nghiên c u nào về chỉ số APRI đư c th c hiện 1.7.2 Fibroscan 26 Hiện nay trên thế giới c 102 nghiên c u về fibroscan trên c c đối tượng bệnh nhân vi m gan kh c nhau . sàng và bư c đầu đánh giá một số chỉ số APRI và fibroscan ở bệnh nhân vi m gan mạn do vi rút vi m gan C với 2 m c tiêu: 1. Nghiên c u đ c điểm lâm sàng c a bệnh nhân vi m gan vi rút C mạn tính 2 nghiên c u. 1.2. Dịch tễ h c vi m gan và xơ gan do vi rút vi m gan C 1.2.1. Tình hình nhiễm vi rút vi m gan C và xơ gan do vi rút vi m gan C trên thế giới Tổ ch c Y Tế Thế giới ư c tính c khoảng. tính 2. Đánh giá giá trị c a chỉ số APRI và fibroscan trong chẩn đoán c c giai đoạn xơ hoá ở bệnh nhân vi m gan vi rút C mạn tính. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lư c lịch sử về bệnh vi m gan mạn và