BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚ THẮNG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT HỖ TRỢ QUÁ TRÌNH CHỈNH NHA CÁC RĂNG VĨNH VIỄN MỌC NGẦM VÙNG TRƯỚC CHUYÊN NGÀNH: PHẪU THUẬT HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.28.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2012 1 Công trình được hoàn thành tại TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Mai Đình Hưng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia 2. Thư viện Trường Đại học y Hà Nội 2 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyễn Phú Thắng (2009), “Chỉ ðịnh và kỹ thuật của phẫu thuật bộc lộ rãng vĩnh viễn ngầm vùng trýớc”, Tạp trí Thông tin y dýợc, số 12/2009, tr. 17-19. 2. Nguyễn Phú Thắng (2010), “ Nghiên cứu ðặc ðiểm hình thái lâm sàng, X quang và phẫu thuật bộc lộ rãng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trýớc”, Tạp trí Thông tin y dýợc, số 12/2010, tr. 29-32. 3. Nguyễn Phú Thắng (2011), “Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt miniscrew trong hỗ trợ chỉnh nha”, Tạp trí Thông tin y dược, số 6/2011, tr. 33-36. 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên cung hàm, các răng vùng trước ngoài chức năng cắn đứt thức ăn còn là nơi lộ nhiều nhất về thẩm mỹ trong quá trình giao tiếp. Sự có mặt đầy đủ và đúng vị trí trên cung hàm của các răng này cũng như cấu trúc mô nha chu nâng đỡ đẹp hài hòa có vai trò rất quan trọng trong vấn đề thẩm mỹ. Về quá trình sinh lý bất thường của răng vĩnh viễn mọc ngầm thì nhóm răng vùng trước (gồm 4 răng cửa và 2 răng nanh) là rất hay gặp, riêng tỷ lệ răng nanh ngầm chỉ kém răng khôn ngầm và chiếm từ 1-2,2% trong dân số. Muốn điều trị các trường hợp răng mọc ngầm với kết quả tốt cả về chức năng và thẩm mỹ, cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chỉnh nha Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến răng vĩnh viễn mọc ngầm, chủ yếu nghiên cứu về răng nanh ngầm mà chưa có sự nghiên cứu của cả nhóm răng vùng trước. Ở Việt Nam, phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha trong xử trí các răng vĩnh viễn mọc ngầm còn chưa được nghiên cứu sâu và đầy đủ. Trên bệnh nhân có răng vĩnh viễn mọc ngầm mà có chỉ định giữ lại, chúng ta mới chỉ quan tâm nhiều đến phẫu thuật hỗ trợ trước và trong khi xử trí các răng vĩnh viễn mọc ngầm bằng chỉnh nha. Trong khi, việc xử trí các răng ngầm này sau khi hoàn tất quá trình kéo nắn chỉnh nha vẫn còn chưa được chú trọng đúng mức. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài: “ Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước” với ba mục tiêu sau: 1. Nhận xét hình thái lâm sàng, X quang và nguyên nhân các răng mọc ngầm vùng trước. 2. Chọn lựa các kỹ thuật phẫu thuật bộc lộ thích hợp và theo dõi kết quả phẫu thuật bộc lộ, kết quả sau chỉnh nha các răng mọc ngầm vùng trước. 3. Đánh giá bước đầu kết quả một số phẫu thuật tạo hình nha chu sau chỉnh nha các răng mọc ngầm vùng trước. 4 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Những vấn đề mới: Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha các răng ngầm vùng trước nhằm phục hồi chức năng và thẩm mỹ tối ưu, dựa trên các hiểu biết mới về thẩm mỹ mô nha chu, sự di chuyển của răng ngầm, sự tái phát của răng ngầm sau khi đưa về cung, phương pháp kéo răng ngầm và phương pháp phẫu thuật hỗ trợ phù hợp. 2. Một số kết luận mới: Ở nam giới hay gặp răng cửa giữa hàm trên ngầm với 55,6%, nữ giới hay gặp răng nanh hàm trên ngầm với 61,2%. Các yếu tố là độ tuổi, góc của răng ngầm với đường giữa lớn hơn 45 độ, vị trí răng ngầm phía khẩu cái và chân răng ngầm dị dạng ảnh hưởng tới hướng xử trí phẫu thuật răng ngầm. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật dựa vào 4 tiêu chí gồm vị trí trong ngoài, trên dưới, trước sau của thân răng ngầm và khối lượng lợi sừng hóa trên răng ngầm. Thời điểm bộc lộ thực hiện trước chỉnh nha khi cần loại trừ nguyên nhân cản trở cơ học và khi răng nanh ngầm chưa đóng cuống ở phía khẩu cái, các trường hợp còn lại thực hiện sau khi đủ khoảng cho răng ngầm. Tỷ lệ che phủ của phương pháp vạt di chuyển sang bên thấp hơn vạt di chuyển về phía cuống nhưng việc tăng mô lợi sừng hóa lại tốt hơn. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 170 trang, trong đó: Đặt vấn đề 2 trang; Tổng quan tài liệu 37 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29 trang; Kết quả nghiên cứu 40 trang; Bàn luận 28 trang; Kết luận 3 trang; Kiến nghị 1 trang; Tài liệu tham khảo 15 trang gồm 21 tài liệu tiếng Việt và 144 tài liệu tiếng Anh, Pháp. Luận án được trình bày minh họa bằng 36 bảng, 18 biểu đồ, 85 hình ảnh và 4 phụ lục. 5 Chng 1: TNG QUAN TI LIU 1.1. Cỏc c im gii phu liờn quan n phu thut x trớ rng ngm vựng trc 1.1.1. Cu trỳc gii phu vựng quanh rng Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng của răng. Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xơng răng và XOR. 1.1.2. Các đặc điểm giải phẫu khác 1.1.2.1. Xơng hàm và các mốc thần kinh liên quan - Xơng hàm trên: thân xơng hàm trên gồm các mặt : mt mt, mt trc,mt di thỏi dng v mt mi. - Xơng hàm dới : thân xơng hàm dới có 2 mặt :mt ngoi v mt trong 1.1.2.2. Khẩu cái - Vùng khẩu cái có hai phần rõ rệt: khu cỏi cng v khu cỏi mm - Các mạch máu và dây thần kinh của vùng khẩu cái : + Động mạch khẩu cái lớn: đi qua ống khẩu cái lớn và chui ra ở lỗ khẩu cái lớn rồi đi ra phía trớc của vòm khẩu cái. + Động mạch mũi khẩu cái tách ra từ động mạch vách mũi. + Các tĩnh mạch đều đi kèm động mạch cùng tên dẫn máu đổ vào đám rối tĩnh mạch chân bớm và các tĩnh mạch của niêm mạc mũi. + Các dây thần kinh đều tách ra từ dây thần kinh hàm trên (V2) và đi cạnh động mạch nh: dây thần kinh khẩu cái lớn,dây thần kinh mũi khẩu cái. 1.2. Mt s c im sinh lý, thm m ca mụ nha chu 1.2.1. c im sinh lý ca li 1.2.1.1. Phõn loi mụ nha chu theo Maynard v Wilson: Cú 4 loi - Loi I: mo xng rng dy, mụ li dy,chiu cao li bỏm dớnh t 3- 5mm. - Loi II: mo xng rng dy, mụ li mng di 2mm,chiu cao li bỏm dớnh di 3mm. 6 - Loại III: mào xương ổ răng mỏng có cảm giác sờ thấy chân răng, mô lợi dầy,chiều cao mô lợi sừng hóa bình thường 3-5mm - Loại IV: mào xương ổ răng mỏng, mô lợi mỏng dưới 2mm, nhìn thấy được chân răng qua mô nha chu, loại này có nguy cơ tụt lợi cao. 1.2.1.2. Khoảng sinh học - Khoảng sinh học hay chiều cao sinh học được tính từ đáy túi lợi tới đỉnh của mào xương ổ răng.Chiều cao trung bình là 2mm. 1.2.2. Một số tiêu chuẩn thẩm mỹ của mô lợi 1.2.2.1. Đường nối cổ răng - Các đường nối thẩm mỹ theo Caudill và Chiche: có 4 loại: + Loại I thẩm mỹ :cổ của hai răng của bên thấp hơn đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh. + Loại II thẩm mỹ: cổ của hai răng cửa bên chạm tới đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh + Loại III thẩm mỹ: cổ của một răng cửa bên chạm tới đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh còn bên kia thì không. + Loại IV thẩm mỹ: giống dạng III nhưng đường nối một bên chéo hơn bên kia. - Các đường nối không thẩm mỹ theo Chiche và Pinault có 3 loại: + Loại I không thẩm mỹ: cổ của răng cửa bên cao hơn đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh ở một bên hoặc hai bên. + Loại II không thẩm mỹ: các răng cửa giữa trồi cao, còn cổ các răng cửa bên cao hơn đường nối giữa cổ của răng cửa giữa và răng nanh. + Loại III không thẩm mỹ: đường viền cổ lợi không cân đối giữa hai răng cửa giữa. 1.2.2.2. Đánh giá nhú lợi - Thẩm mỹ: Phải che phủ khoảng giữa các răng, cùng màu với mô lợi ở phía trên, các nhú lợi có cùng thể tích - Không thẩm mỹ: nhú lợi quá phát hoặc nhú lợi co để lộ các lỗ đen giữa các răng 7 1.2.2.3. Đường viền lợi - Thẩm mỹ: đường viền này đều liên tục, không có các khe tụt lợi - Không thẩm mỹ: đường viền lợi không đều, có các khe tụt lợi 1.2.2.4. Phân loại mức độ tụt lợi theo Miller : có 4 mức độ: - Độ I: tụt lợi chưa tới ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, nhú lợi hai bên răng tụt lợi bình thường - Độ II: tụt lợi tới hoặc quá đường ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, nhú lợi hai bên răng tụt lợi bình thường - Độ III: tụt lợi tới hoặc quá đường ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, nhú lợi hai bên răng tụt lợi cũng bị co do mất xương giữa hai răng nhưng còn cao hơn đáy tụt lợi - Độ IV: tụt lợi tới hoặc quá đường ranh giới lợi bám dính và niêm mạc miệng, tụt lợi theo toàn bộ chu vi răng hoặc không còn nhú lợi 1.3. Nguyên nhân dẫn đến răng vĩnh viễn mọc ngầm - U răng - Bệnh lý quanh thân răng: nang thân răng - Răng thừa ngầm hoặc không ngầm - Sự hình thành bất thường của chân răng - Thiếu khoảng - Sự lạc chỗ và hướng mọc bất thường của mầm răng vĩnh viễn - Răng sữa không tiêu chân răng - Một số nguyên nhân khác:lợi xơ hóa ,chấn thương … 1.4. Biến chứng của răng vĩnh viễn mọc ngầm tới hàm răng và các răng lân cận - Gây mất khoảng và bệnh lý của răng sữa - Hình thành nang thân răng - Thân răng ngầm bị tiêu - Tiêu chân răng lân cận - Gây tiêu xương ổ răng của răng lân cận - Xoay và nghiêng các răng lân cận 8 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh răng ngầm - Phim toàn cảnh : nhằm đánh giá tình trạng cuống răng đóng hay mở,xác định hướng răng mọc ngầm, vị trí trên-dưới và gần-xa và một số nguyên nhân gây ra răng mọc ngầm khi phối hợp với các phim khác. - Phim sau huyệt ổ răng: giúp xác định tốt vị trí theo chiều gần xa, không xác định chính xác vị trí theo chiều trên dưới và chiều trong ngoài. - Phim mặt nghiêng : Để chẩn đoán vị trí răng ngầm theo chiều trên dưới và trước sau. - Phim chụp cắt lớp vi tính: Phim xác định vị trí răng ngầm tốt nhất theo 3 chiều không gian và dựng được hình ảnh 3D rất tốt 1.6. Các giải pháp điều trị cho răng ngầm: Trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ đề cập tới 2 giải pháp là phẫu thuật lấy bỏ răng ngầm và phẫu thuật bộc lộ kết hợp với kéo chỉnh nha đưa răng ngầm về cung. 1.7. Một số phương pháp phẫu thuật xử trí răng mọc ngầm vùng trước 1.7.1. Phẫu thuật bộc lộ răng ngầm: có 4 phương pháp: 1.7.1.1. Phương pháp cắt lợi: cắt bỏ phần lợi che phủ trên phần răng cần bộc lộ để lại khoảng 3mm lợi sừng hóa vùng cổ răng ngầm bằng kỹ thuật cắt lợi vát trong. 1.7.1.2. Phương pháp di chuyển vạt + Vạt di chuyển về phía cuống: giống trong phẫu thuật vạt trượt về phía cuống trong kéo dài thân răng. + Vạt di chuyển về phía cuống kết hợp với sang bên: Cần có ít nhất 6mm mô lợi sừng hóa trên vùng cho mới đủ chỉ định áp dụng vạt xoay sang bên và trượt về phía cuống để tránh tụt lợi, thay đổi hình thể lợi trên vùng răng cho. 1.7.1.3. Phương pháp vạt tiền đình: tạo một vạt lợi niêm mạc toàn bộ để nhìn thấy phần răng ngầm có xương che phủ ở phía dưới. 1.7.1.4. Phương pháp vạt khẩu cái: tạo vạt bao đi trong rãnh túi lợi ở mặt trong vòm miệng trong trường hợp răng ngầm ở phía khẩu cái. 9 1.7.2. Phẫu thuật tạo hình nha chu áp dụng sau chỉnh nha - Phẫu thuật vạt di chuyển về phía thân răng đơn thuần - Phẫu thuật vạt di chuyển sang bên đơn thuần và các biến thể . - Phẫu thuật ghép tổ chức liên kết đơn thuần hoặc kết hợp với vạt di chuyển về phía thân răng hoặc sang bên. - Phẫu thuật tái tạo mô có hướng dẫn. 1.8. Các giai đoạn điều trị kéo răng ngầm bằng chỉnh nha - Giai đoạn chỉnh nha tạo khoảng trước phẫu thuật - Giai đoạn phẫu thuật bộc lộ kết hợp đặt thiết bị kết nối lên răng ngầm + Phẫu thuật bộc lộ: Khí cụ chỉnh nha thường được gắn luôn lên răng ngầm cùng với thì phẫu thuật khi lựa chọn giải pháp kéo ngầm hoặc sau phẫu thuật bộc lộ một tuần khi lựa chọn giải pháp kéo hở. Thường kết hợp phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân như răng thừa ngầm, u răng… + Các phương pháp gắn kết nối lên răng ngầm - Sử dụng dây thép quấn quanh cổ răng - Sử dụng chốt có ren - Khoan lỗ nhỏ gần rìa cắn - Sử dụng khâu chỉnh nha. - Sử dụng mắc cài chỉnh nha tiêu chuẩn - Sử dụng các thiết bị chỉnh nha chuyên dụng: button 1.8.3. Giai đoạn chỉnh nha kéo răng ngầm - Phương pháp dùng dây chỉnh nha nhỏ đàn hồi - Phương pháp 2 dây - Phương pháp kết nối với dây cung chính cứng đơn thuần - Phương pháp kết nối với dây chỉnh nha cứng bẻ phù hợp - Phương pháp dùng khâu răng hàm hoặc miniscrew - Phương pháp dùng lực hút nam châm - Phương pháp kết nối với cánh tay phụ từ cung khẩu cái 10 [...]... - Nghiên cứu khác của A Becker và cộng sự (2010) Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân có răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước có chỉ định sử dụng phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn Chọn các bệnh nhân có tất cả các tiêu chuẩn sau: 12 - Các răng ngầm đã quá tuổi mọc 24 tháng so với răng đối xứng mà không mọc được vào cung hàm hoặc các răng. .. nhân cần nắn chỉnh với 81 răng ngầm được phẫu thuật bộc lộ kéo chỉnh nha và kết quả 76 răng ngầm được đưa về cung 13 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu - Lập phiếu thu thập thông tin - Đánh giá hình thái lâm sàng, Xquang - Chẩn đoán hình ảnh - Phẫu thuật hỗ trợ và điều trị chỉnh nha trong xử trí các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước - Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bộc lộ và kết thúc chỉnh nha Bảng 2.2:... quả chỉnh nha 2.1 Hướng xử trí phẫu thuật răng ngầm - Tỷ lệ răng ngầm phẫu thuật bộc lộ và kéo chỉnh nha 76,5%, phẫu thuật lấy bỏ răng ngầm trước chỉnh nha 18,6% và lấy bỏ trong chỉnh nha 4,9% - Các yếu tố tiên lượng đúng, lập kế hoạch điều trị tốt và chụp phim CT khi nghi ngờ sẽ tránh phải lấy bỏ răng ngầm trong chỉnh nha - Một số yếu tố ảnh hưởng rõ rệt tới hướng xử trí phẫu thuật răng ngầm là độ... trong và sau quá trình chỉnh nha - Bong khí cụ chỉnh nha gắn trên răng ngầm, đứt dây kéo ngầm - Biến chứng về nha chu: như tiêu xương, tụt lợi, mất lợi bám dính - Tiêu chân răng có thể gặp trên răng ngầm và các răng lân cận 1.11 Một số nghiên cứu trước đây về răng ngầm vùng trước - Nghiên cứu của Hameedullah Jan và cộng sự (2009) - Nghiên cứu của M.H Aras và cộng sự (2006) - Nghiên cứu của A Becker... sau chỉnh nha sẽ không tốt do ảnh hưởng tới thẩm mỹ và sức khỏe nha chu trên răng ngầm 4.3 Bàn luận về phẫu thuật tạo hình nha chu sau chỉnh nha 4.3.1 Tỷ lệ răng ngầm có phẫu thuật tạo hình nha chu và nguyên nhân không phẫu thuật tạo hình nha chu Như đã phân tích ở phần biến chứng sau kết thúc chỉnh nha có tới 50,6% số răng ngầm có tụt lợi hoặc không có lợi sừng hóa, vì cả lý do phẫu thuật và chỉnh nha. .. 3.2 .Các kết quả về phẫu thuật hỗ trợ răng ngầm và sau chỉnh nha Bảng 3.10: Tỷ lệ hướng xử trí phẫu thuật răng ngầm theo vị trí Răng Trước chỉnh nha Trong chỉnh nha Bộc lộ giữ lại Tổng số Lấy bỏ Cửa giữa hàm trên Nanh hàm trên n Loại phẫu thuật Các R còn lại % n % n % n 5 11,6 12 22,6 2 33,3 19 18,6 2 4,7 3 5,7 0 0,0 5 4,9 36 43 83,7 100 38 53 71,7 100 4 6 66,7 100 78 102 Tổng số % 23,5 76,5 100 Răng. .. Chân răng dị dạng gấp góc 90 độ hay gặp ở răng cửa giữa hàm trên 1.2 Nguyên nhân răng mọc ngầm - Nguyên nhân chính thiếu chỗ, phát triển bất thường mầm răng đều chiếm 28,4%, răng thừa ngầm 11,8%, u răng 9,8% - Nguyên nhân răng thừa và u răng hay gặp ở răng cửa giữa hàm trên trong khi nguyên nhân thiếu chỗ hay gặp ở răng nanh hàm trên phía tiền đình 2 Phẫu thuật hỗ trợ răng ngầm và theo dõi kết quả chỉnh. .. và cách nhau 1,5-2mm có thể điều chỉnh 1.10 Biến chứng trong xử trí răng vĩnh viễn ngầm 1.10.1.Biến chứng do phẫu thuật - Tai biến trong phẫu thuật: chảy máu,thủng xoang hàm, nền mũi, tổn thương dây thần kinh, tổn thương răng và mô nha chu của răng lân cận - Tai biến sau phẫu thuật :nhiễm trùng ,chảy máu,tai biến cho các răng liên quan: lung lay răng, chết tủy răng 1.10.2 Biến chứng trong và sau quá. .. kết nối răng ngầm với dây cung chính cứng không bẻ dây, kết quả không tốt chiếm 62,8%, phương pháp có bẻ kết quả không tốt chỉ chiếm 8,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 . đến răng vĩnh viễn mọc ngầm, chủ yếu nghiên cứu về răng nanh ngầm mà chưa có sự nghiên cứu của cả nhóm răng vùng trước. Ở Việt Nam, phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha trong xử trí các răng vĩnh viễn. Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước với ba mục tiêu sau: 1. Nhận xét hình thái lâm sàng, X quang và nguyên nhân các răng mọc ngầm vùng trước. 2 tạo hình nha chu sau chỉnh nha các răng mọc ngầm vùng trước. 4 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Những vấn đề mới: Nghiên cứu phẫu thuật hỗ trợ chỉnh nha các răng ngầm vùng trước nhằm phục hồi