1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH TUYT Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trớc sinh để phát hiện thai hội chứng Down và Edwards Chuyờn ngnh: Y sinh hc Di truyn KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA Khúa 2007 2013 Ngi hng dn: TS. Hong Th Ngc Lan H NI - 2013 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Feto Protein βhCG Beta Human Chorionic Gonadotropin uE 3 unconjugated estriol- Estriol không liên hợp PAPP-A Prenancy-asociated plasma protein A DTBSDị tật bẩm sinh. HC Hội chứng NST Nhiễm sắc thể HTM Huyết thanh mẹ SA Siêu âm KSSS Khoảng sáng sau gáy NCC Nguy cơ cao NCT Nguy cơ thấp FISH Fluorescent in situ hibridization CĐTS Chẩn đoán trước sinh BVPSHN Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Nhiều nghiên cứu thống kê đã xác định DTBS là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu tiên của cuộc sống. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) dị tật bẩm sinh chiếm khoảng 3-4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh [1]. Theo nghiên cứu Phan Thị Hoan (2001) ở nhóm dân cư thuộc 4 tỉnh đồng bằng Sông Cửu Long thấy DTBS là 1.96% dân số điều tra [2]. Dị tật bẩm sinh tùy theo mức nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng đến khả năng sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hòa nhập cồng đồng của trẻ bị dị tật. Sinh ra một đứa trẻ dị tật là gánh nặng về cả vật chất và tinh thần cho gia đình đồng thời là nỗi băn khoăn day dứt của toàn xã hội. Trong những năm gần đây với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh đã giảm dần nhưng với những gánh nặng mà nó để lại cho gia đình và xã hội đòi hỏi cần phải quan tâm và giảm thấp hơn nữa trẻ bị dị tật bẩm sinh. Như chúng ta đã biết để chẩn đoán xác định thai nhi bị dị tật bẩm sinh phải phân tích di truyền các tế bào có nguồn gốc từ thai như tế bào ối, tế bào tua rau, tế bào máu cuống rốn. Hầu hết các kỹ thuật lấy các tế bào này đều xâm phạm đến thai có thể gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ như sảy thai, thai chết lưu, rỉ ối…. Để giảm bớt những rủi ro trên trước khi thực hiện test xâm phạm chúng ta nên tiến hành sàng lọc để loại bớt những thai có nguy cơ thấp bị dị tật bẩm sinh như vậy sẽ giảm đáng kể số thai phụ phải tham gia các test xâm phạm thai. 4 Người ta đã sử dụng các yếu tố để sàng lọc như tuổi mẹ, siêu âm, kết hợp với sàng lọc huyết thanh mẹ để phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ cao. Đối với các trường hợp này sẽ được tư vấn chọc ối hoặc sinh thiết gai rau để phát hiện các bất thường về NST của thai. Các test sàng lọc dễ dàng được thực hiên bởi quy trình lấy mẫu máu đơn giản, an toàn cho thai và mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng lọc có giá trị, giá thành phù hợp được cộng đồng chấp nhận. Sàng lọc bằng tuổi mẹ, sàng lọc bằng siêu âm thai cũng như sàng lọc bằng định lượng các sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ là những pháp đơn giản, phát hiện sớm thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai hội chứng Down và Edwards” Với 2 mục tiêu : 1. Đánh giá giá trị của tuổi mẹ để phát hiện thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards. 2. Đánh giá giá trị của sàng lọc ở huyết thanh mẹ để phát hiện thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards. 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam. Trong gần hai thập niên qua sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt Nam đã đạt được nhiều bước tiến bộ quan trọng. Từ những năm 1980 các test sàng lọc trước sinh đã được thực hiện ở nhiều thai phụ tuổi trên 35. Năm 1984 Cuckle H.S., Wald N.J. và cs nghiên cứu thấy mức AFP thấp có liên quan với thai hội chứng Down[3]. Năm 1987 Bogart và cs nghiên cứu thấy ở thai hội chứng Down thì mức hCG nhìn chung cao hơn ngưỡng bình thường và uE 3 giảm [4]. Năm 1988 Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W[5] thấy rằng sàng lọc qua định lượng AFP, hCG, uE 3 đã hình thành nên test bộ ba (triple test) có kết hợp với tuổi mẹ. Từ đó sàng lọc trước sinh thai Down trở nên phổ biến. Ở Mỹ và hầu hết các nước châu Âu triple test hầu hết đã được sử dụng rộng rãi, nhưng ở Anh người ta sử dụng phổ biến nhất là test bộ hai (gồm AFP và hCG) có kết hợp tuổi mẹ. Năm 1989-1990 Szabo J và Gellen J [6].nhận thấy rằng có dấu hiệu tăng khoảng mờ da gáy 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A và βhCG tự do (Double test) liên quan với thai Down. Những test này thực hiện có hiệu quả ở tuần thai 10-13 tuần, sớm hơn 2-5 tuần so với triple test. Năm 1977 Wenstrom K.D., Owen J.,Chu D.C và Boots L[7] thấy một dấu hiệu mới ở 3 tháng giữa là Inhibin A được kết hợp với triple test làm thành test bộ bốn (quadruple test). Năm 1999 test hợp nhất ra đời, đó là sự kết hợp sàng lọc 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ. Ngày nay, ở một số nước phát triển người ta tiến hành sàng lọc cả ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ, nhằm làm tăng khả năng phát hiện thai bất thường. 6 Tại Việt Nam hiện nay một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, bệnh viện Đại học Y Hà Nội hiện đang tiến hành sàng lọc trước sinh bằng phân tích kết quả triple test và double test để tính nguy cơ sàng lọc các bệnh lý di truyền và dị tật ống thần kinh trong vài năm gần đây. Cùng với đó đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh của các tác giả Việt Nam như: Trần Thị Thanh Hương và cs (2002) : “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường”[8]; Hoàng Thị Ngọc Lan “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [9] ; Nguyễn Quỳnh Thơ “ Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner” [10] ;Trần Danh Cường “Một số nhận xét về dấu hiệu gợi ý của siêu âm ở những trường hợp thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể” [11] 1.2.Một số bất thường số lượng NST. Trong thực tế lâm sàng bất thường NST gặp ở 50% sảy thai, 10% các trường hợp đẻ non. Trong đó có các bất thường hay gặp và gây ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của trẻ đó là các hội chứng: Down, Patau, Edwards, hội chứng Turner Klinefelter, trisomy X… 1.2.1. Hội chứng Down [12]. Là một hội chứng thường gặp nhất trong số các hội chứng rối loạn NST. Tỷ lệ trung bình mắc bệnh Down trong dân cư là 1/700 lần sinh. Trong trường hợp trisomy 21 giản đơn có tới 94% các bệnh nhân có kiểu gen 47,XX,+21(ở nam) và 47,XX,+21 (ở nữ); 2.7% khảm. 80% trường hợp do không phân ly của cặp NST 21 xảy ra ở lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân, trong đó sự không phân ly của trứng chiếm 66,2%, của tinh trùng chiếm 13,8%. Còn 20% trường hợp không phân ly của các cặp NST 21 là xảy ra ở lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân trong đó xảy ra ở trứng tỷ lệ khoảng 11%, ở tinh trùng khoảng 9%. Cũng có trường hợp cặp 7 NST 21 không phân ly xảy ra ở những lần nguyên phân đầu tiên của hợp tử tạo thành thể khảm. Tiên lượng phụ thuộc vào dị dạng nội tạng. Tỷ lệ chết trong 5 năm đầu là 50%. Có 8% sống đến 40 và 2.6% sống trên 50. Sàng lọc trước sinh giúp giảm trẻ Down ra đời. 1.2.2. Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12]. Lần đầu tiên được Edward mô tả đầy đủ vào năm 1960. Tần số xuất hiện của bệnh khoảng 1/7000 lần sinh. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng này khá đa dạng, các tổn thương ở mặt và hệ thống cơ xương là hay gặp ở các trường hợp kinh điển như: sọ não có dạng kéo dài và nghiêng dần từ xương trán tới vùng thóp, hàm dưới và lỗ miệng bé các khe mắt hẹp và ngắn, vành tai bị biến dạng, tai ở vị trí thấp, sự sắp xếp lộn xộn của xương bàn chân. Các trường hợp, xẻ môi gặp ở 50%, thường xẻ môi một bên. Bất thường tim và mạch máu lớn gặp ở 90% các trường hợp, ngoài ra còn có dị tật bẩm sinh ở một loạt các cơ quan khác như: Thần kinh, tiêu hóa, hô hấp, sinh dục, bài tiết. Do nhiều dị tật ở nhiều hệ thống cơ quan nên thời gian sống của trẻ trisomy18 thường hạn chế, có tới 60% các trường hợp chết trước 3 tháng, chỉ có 10% trẻ bị bệnh là sống được trên 1 tuổi. 1.2.3. Hội chứng Patau (trisomy 13) [12]. Lần đầu tiên được Patau và cộng sự mô tả vào năm 1960. Tỷ lệ xuất hiện của bệnh vào khoảng 1/5000 lần sinh, tỷ lệ con trai và con gái bị bệnh như nhau. Trọng lượng khi sinh thường thấp và thường sinh thiếu tháng. Các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng này rất điển hình: 8 Vùng sọ mặt: chu vi hộp sọ giảm, đầu bé, trán thấp và nghiêng, khe mắt hẹp, gốc mũi rộng tai mọc thấp với vành tai biến dạng, khoảng cách giữa hai mắt giảm, trên da đầu thường có các mảng lột da đường kính đến 1cm, xẻ môi trên và vòm miệng các rãnh xẻ thường ở cả hai phía. Tật nhiều ngón tay, tổn thương hệ thống thần kinh có thể vô não các dị tật tim, dị tật hệ thống sinh dục. Trẻ với hội chứng trisomy 13 thì có đến 90% bệnh nhân chết trong vòng 1 tuổi, trong đó 40% chết chu sinh. 1.2.4. Hội chứng monosomy X (Turner) [12]. Tần số 7/10000 lần sinh con gái. 90% các thai Turner bị sảy thai sớm. Kiểu gen: 50% kiểu gen 45,X; số còn lại ở dạng thể khảm là: 45,X/46,XX hoặc 45,X/47,XXX, ngoài ra có thể gặp 45,X/46,XY. Cơ chế phát sinh: 75% 45, X là do rối loạn phân bào xảy ra trong giảm phân tạo trứng, số còn lại xảy ra do bất thường phân bào xảy ra trong quá trình tạo tinh trùng. Trẻ Turner sinh ra có thể có trọng lượng thấp, phù bạch huyết ở mu bàn tay, bàn chân, phù cứng không viêm và thường đến tuổi thứ 2 thì hết phù, tai vểnh ra phía sau. Ở trẻ em gái và thanh niên: tóc mọc thấp kín cổ, hai bên còn có nếp da thừa chạy từ phía sau tai kéo xuống đến tai gọi là nếp da hình cánh bướm. Người trưởng thành chỉ cao từ 135-138cm. Bất thường các cơ quan nội tạng khác như: dị tật tim, hẹp động mạch chủ, dị tật thận. Cơ quan sinh dục: buồng trứng không phát triển, siêu âm chỉ thấy dải xơ, tử cung có thể chẻ đôi, không có kinh nguyệt, vòi trứng tuyến vú kém phát triển, thường không có khả năng sinh con, lông mu ít, không có lông nách, âm vật có thể phì đại. Ngoài ra còn có thể biến dạng xương đầu, phần mặt và các xương chi…. Trí tuệ trung bình hoặc thấp hơn bình thường. 9 1.2.5 Hội chứng Klinefelter [12]. Là hội chứng bất thường ở NST giới tính, hay gặp nhất ở nam giới với tỷ lệ khoảng 1,5/1000 lần sinh con trai và thường được gặp trong các trường hợp mẹ lớn tuổi. Thường có kiểu gen: 47, XXY. Thời niên thiếu người với hội chứng Klinefelter chỉ nhận thấy sự giảm trí tuệ nhẹ, học đọc viết khó khăn, người yếu nhưng lại cao hơn so với tuổi do chân dài. Ở tuổi trưởng thành, ở cơ quan sinh dục mới thấy rõ sự lệch lạc của giới tính đàn ông như tinh hoàn bé, mào tinh đôi khi lớn hơn tinh hoàn, mềm bóp không đau, không có tinh trùng trong tinh dịch nên thường vô sinh. Ngoài ra còn thấy bất thường của sự phát triển các dấu hiệu sinh dục phụ như: lông thưa, tuyến vú phát triển ở 25-50% trường hợp, lớp mỡ dưới da dầy, vai hẹp, mông rộng. 1.2.6. Hội chứng trisomy X [12]. Hội chứng trisomy X được gặp trong dân cư với tần số chung là 1.4/1000 lần sinh con gái. Kiểu gen: 47,XXX hoặc dạng khảm 47,XXX/46XX, thừa ra một NST X so với người bình thường. Biểu hiện bên ngoài khó phân biệt với người bình thường do không có sự khác biệt rõ ràng về hình thái, trí tuệ và thể lực. Tuy nhiên ở những người này có thể gặp những bất thường về chức năng sinh sản như: vô kinh, rối loạn kinh nguyệt, tắt kinh sớm, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt cao. Những phụ nữ trisomy X vẫn có khả năng sinh đẻ như người bình thường, nhưng tỷ lệ bất thường các NST ở con thường cao hơn những người khác. 10 1.3. Tỷ lệ một số dị tật bẩm sinh [12]. Ngày nay tỷ lệ DTBS ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường, mất an toàn thực phẩm, di chứng chất độc hóa học Theo thống kê, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ trong hai năm 2001-2002 khoảng 3,5%. Theo nghiên cứu của Marden và cộng sự năm 1964 tỷ lệ này khoảng 2- 4%. Tỷ lệ DTBS cũng được ghi nhận khá cao, chiếm khoảng 25% tử vong chu sinh trên thế giới. Tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ năm 2002, tỷ lệ này là 27,93%. Riêng đối với trẻ đủ tháng DTBS là nguyên nhân của hơn 50% trường hợp tử vong, tại khoa sơ sinh năm 2002 tỷ lệ này là 67,16%. Tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ DTBS ngày càng cao, nhất là khi tỷ lệ sinh non tháng và trẻ suy dinh dưỡng bào thai ngày càng giảm nhờ vào việc quản lý thai nghén và các chương trình bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em ngày càng thực hiện tốt. Người ta thấy, bất thường NST gặp ở 50% các trường hợp sảy thai, 10% các trường hợp đẻ sống. Trong đó các bất thường thường gặp và ảnh hưởng nặng nề tới cuộc sống và chất lượng cuộc sống của trẻ như người mắc hội chứng Down, Patau, Edward, Klinefelter, Turner, trisomy X…. 1.4. Các phương pháp sàng lọc trước sinh. 1.4.1. Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ. Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem là phương pháp đầu tiên để phát hiện thai nhi bất thường NST. Năm 1970 trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đầu những năm 1990 tỷ lệ này là 10% và những năm gần đây là 20% [13,14] Theo Andrew M và cs (2008) [15] số trẻ bị Down do bà mẹ trên 35 tuổi [...]... đơn độc - 32/61 thai Down được phát hiện dựa vào kết quả sàng lọc HTM thuộc nhóm nguy cơ cao 27 3.4.1.2 Kết quả sàng lọc của các thai hội chứng Down 61 thai Down được phát hiện trong tổng số 3030 thai được làm tất cả các xét nghiệm sàng lọc (tuổi mẹ + huyết thanh mẹ + siêu âm thai) Bảng 3.9 Đối chiếu các kết quả sàng lọc với thai hội chứng Down Nguy cơ cao thai Down Số lượng thai Down Tuổi NCC (HTM... 85,29%, giá trị tiên đoán là 1/30 3.3.2 Giá trị của xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down Trong 3030 thai phụ tham gia chọc ối có sàng lọc huyết thanh mẹ có 61 trường hợp thai Down trong đó có 56 thai Down có sàng lọc huyết thanh NCC với hội chứng Down Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down Kết quả phân tích NST Nguy cơ Down Thai HC Down NCC Down NCC Down+ Edwards. .. sau: - Hội chứng Down theo sinh hóa ≥ 1/250 - Hội chứng Edwards và Patau ≥ 1/100 - Thai phụ có xét nghiệm sàng lọc dương tính khi có từ một nguy cơ cao trở lên - Âm tính (nguy cơ thấp): quy định kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơ dương tính 2.4.5 Tổng hợp phân tích số liệu: - Dựa vào phần mềm SPSS 20 2.4.6 Đánh giá giá trị của các test sàng lọc: Đánh giá giá trị của các test sàng lọc bằng các thông số: Độ... Thai không HC Edwards 104 (0 thai Down) 107 hiện 46.15% tính giả 6.99% Giá trị tiên đoán 1/36 (2 thai Down) 3017 53.85% 100% 1/402 Nhận xét: - Tỷ lệ phát hiện thai Edwards của sàng lọc huyết thanh mẹ: 46.15% - Giá trị tiện đoán dương tính:1/36 - Trong nhóm NCC Edwards đơn thuần chúng tôi không phát hiện được trường hợp nào thai Down 26 3.4 Giá trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc thai bất thường... 1500 thai phụ tỷ lệ này là 44,44% Chúng tôi nghiên cứu trên một cỡ mẫu lớn hơn 4300 thai phụ Như vậy theo kết quả nghiên cứu giá trị của ngưỡng tuổi mẹ ≥ 35 để phát hiện thai Edwards là rất thấp 4.3 Đánh giá giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down, Edwards 4.3.1 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm triple test Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ test. .. tế bào ối Thai không Tỷ lệ Giá trị phát hiện tiên đoán dương tính HC Down 2333 (2 thai Edward) 107 (2 thai Edwards) 529 2969 91,80% 1/44 8,20% 100% 1/107 25 Nhận xét: - Tỷ lệ phát hiện thai Down dựa sàng lọc huyết thanh mẹ là 91,80%, giá trị tiên đoán dương tính là 1/44 - Trong nhóm NCC thai Down đơn thuần chúng tôi đã phát hiện 2 trường hợp thai Edwards 3.3.3 Giá trị của xét nghiệm sàng lọc huyết... huyết thanh mẹ thuộc nhóm nguy cơ cao - 6/13 thai Edwards đều có kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ và tuổi mẹ thuộc nhóm nguy cơ thấp, các thai này được phát hiện do có siêu âm thai bất thường 29 3.4.2.2 .Giá trị của các xét nghiệm sàng lọc với thai Edwards Bảng 3.11 Đối chiếu các kết quả sàng lọc với thai hội chứng Edwards Nguy cơ cao thai Edwards Số lượng thai Edwards Tuổi NCC (HTM NCT, SA NCT) 0 HTM NCC... nghiên cứu của Alexioy là những trường hợp chọc ối vì tăng KSSG 4.2 Đánh giá giá trị của tuổi mẹ trong sàng lọc thai Down, Edwards 4.2.1 Đánh giá giá trị tuổi mẹ trong sàng lọc thai hội chứng Down Có nhiều công trình nghiên cứu đưa ra những khuyến cáo khác nhau về lựa chon ngưỡng tuổi mẹ cho sàng lọc thai Down, Edwards Ngưỡng được sử 35 dụng nhiều nhất từ những năm 1970 là 35 tuổi, cho đến nay đa số các... NST 3.4.1 Đối với thai hội chứng Down 3.4.1.1 .Giá trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc HTM cho thai Down Bảng 3.8: Kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc HTM cho thai Down KQ SL huyết thanh mẹ Số lượng thai Down Tuổi mẹ NCC + HT mẹ NCC 24 Tuổi mẹ NCT + HT mẹ NCT 5 Tuổi mẹ NCC+ HTM NCT 0 Tuổi mẹ NCT + HTM NCC 32 Tổng 61 Nhận xét: - Không phát hiện thấy thai hội chứng Down nếu chỉ dựa vào nguy cơ theo tuổi... 36-40 có nguy cơ sinh con Down gấp 4 lần so với nhóm chứng Tuổi mẹ trên 40 có nguy cơ sinh con Down tăng gấp 6 lần Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa [18] sàng lọc thai hội chứng Down và Edwards dựa vào tuổi mẹ : Bảng1.1: Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards Thai Down Tuổi mẹ Thai Edwards Tỷ lệ phát Tỷ lệ dương Tỷ lệ phát Tỷ lệ dương hiện % tính giả % hiện % tính giả % . phát hiện thai hội chứng Down và Edwards Với 2 mục tiêu : 1. Đánh giá giá trị của tuổi mẹ để phát hiện thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards. 2. Đánh giá giá trị của sàng lọc ở huyết. giản, phát hiện sớm thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện. TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH TUYT Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trớc sinh để phát hiện thai hội chứng Down và Edwards Chuyờn ngnh: Y sinh hc Di truyn KHểA LUN TT NGHIP BC S